血液贫血的知识

贫血总论(Anemia),大连医科大学附属第一医院 血液科,全身循环血中单位容积内血红蛋白（Hb）的浓度、红细胞计数（RBC）或红细胞比容（HCT）低于相同年龄、性别和地区的正常标准。在我国海平面地区判断贫血的标准是： 成年男性Hb120g/L，RBC4.01012/L或HCT40% 成年女性(非妊娠）Hb110g/L RBC3.51012/L或HCT40% 孕妇HB100g/L,概念,贫血分度（严重程度）,分类（ Classification ）,按外周血成熟红细胞形态分类2. 按产生贫血的病因和发病机制分类,按外周血成熟红细胞形态分类,以红细胞数、Hb量和HCT值计算MCV每升血红细胞比容/红细胞数，正常值8094fl MCH每升血血红蛋白数/红细胞数，正常值2632pg MCHC每升血血红蛋白数/红细胞比容，正常值0.310.35g/L 平均红细胞体积（mean corpuscular volume MCV）平均红细胞血红蛋白含量（ mean corpuscular hemoglobin MCH）平均红细胞血红蛋白浓度（ mean corpuscular hemoglobin concentration MCHC）,图1,图2,图3,图1 正细胞性贫血图2 大细胞性贫血图3 小细胞低色素性贫血,按红细胞形态分类,失血性贫血,肝病、肾病、肿瘤、慢性感染性疾病,再生障碍性贫血,缺铁性贫血巨幼细胞贫血铁粒幼细胞性贫血,按病因和发病机制分类,血细胞的生成,贫血分类方法的比较,临床表现（Clinical manifestation）,1.疲乏无力2.头晕、头痛3.活动后心悸、气短4.面色苍白,脑组织缺氧头晕、头疼、记忆力减退,活动后心悸、气促,贫血性心脏病,消化功能减低，舌炎舌萎缩,镜面舌,急性失血性贫血导致的肾功能不全,环磷酰胺导致的出血性膀胱炎,男性特征减弱,女性月经过多,药物引起的性特征的改变,贫血药物引起的免疫系统的改变,面色苍白，疲乏无力,1.病史： 现病史、既往史、家族史、营养史、月经生育史、职业等。 2.体格检查： 发热，皮肤、粘膜，浅表淋巴结、胸骨压痛、肝脾触诊等。,诊断 (Diagnosis),3.实验室检查:血常规 （1）红细胞形态（MCV,MCH） （2）血涂片 （3）网质红细胞,诊断 (Diagnosis),诊断 (Diagnosis),3.实验室检查:骨髓涂片+活检 （1）确定诊断 （2）支持诊断 （3）提示诊断 （4）髓外疾病的诊断,3.实验室：贫血的发病机制检查 （1）缺铁性贫血和巨幼细胞性贫血时铁、叶酸和 VitB12检测和原发病的检查。 （2）失血性贫血的原发病检查 （3）溶血性贫血的检查 （4）骨髓造血细胞的染色体、基因及抗原的检查,诊断 (Diagnosis),贫血的诊断思路,缺铁性贫血（Iron deficiency anemia，IDA),巨幼细胞贫血(Megaloblastic anemia),再生障碍性贫血（Aplastic anemia，AA),再生障碍性贫血,溶血性贫血（Hemolytic anemia),骨髓转移癌,补充造血原料,治疗 (Therapy),缺铁性贫血(IDA),大连医科大学附属第一医院 血液科,由于体内铁的不足（贮存铁缺乏），血红蛋白合成减少而形成的小细胞低色素性贫血，是临床最常见的一种贫血。,概念,流行病学,常见病因,1. 铁摄入不足而需要量增加 儿童、妊娠、哺乳2. 铁吸收障碍 胃切除术后、慢性肠炎3. 铁丢失过多 胃肠道失血、月经过多,临床表现,头晕、头痛、活动后心悸气短、 记忆力减退；皮肤、粘膜苍白,贫血表现,小儿发育迟缓如低体重、体力下降、智力低下、易激惹、消化及免疫功能低,组织缺铁表现,原发病表现,实验室检查,血象呈小细胞低色素性贫血,铁代谢血清铁64.4mol/L转铁蛋白饱和度15%血清铁蛋白12g/L,诊断,体内贮存铁耗尽 iron depletion， ID,缺铁性红细胞生成iron deficient erythropoiesis，IDE,缺铁性贫血iron deficient anemia，IDA,诊断标准,1.小细胞低色素性贫血； 2.有明确的缺铁病因和临床表现； 3.血清铁64.44umol/L； 4.骨髓铁染色外铁消失，内铁减少； 5.血清铁蛋白100fl，白细胞和血小板亦常减少。中性粒细胞核分叶过多(5叶者5或6叶者1)。2.骨髓象：呈典型的巨幼红细胞生成，巨幼红细胞10。粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨型变，特别是晚幼粒细胞改变明显，核质疏松，肿胀，巨核细胞有核分叶过多、血小板生成障碍。3.特殊检查（1）血清叶酸测定（放射免疫法）6.81nmol/L（2）红细胞叶酸测定（放射免疫法）227nmol/L,实验室检查,诊断,依据病史、临床表现、血象和骨髓象检查，诊断巨幼细胞贫血不难，再结合叶酸、维生素B12检测，进一步明确病因。,治疗,1.病因治疗。如因不良饮食习惯造成，需纠正。 如因胃肠道疾病所致要治疗原发病。2.补充叶酸，VitB12。 剂量：叶酸5-10mg tid po， VitB12 100微克qd im 或500微克 每周2次 im3.对症支持治疗，贫血重者予输血，神经症状重者予神经营养。,溶血性贫血(HA),大连医科大学附属第一医院 血液科,定义,红细胞破坏加速，超过骨髓造血代偿能力时发生的一种贫血，称为溶血性贫血。骨髓正常造血代偿能力可达68倍。,(一) 按溶血发生场所分 1. 血管内溶血 红细胞直接在血液循环中破坏,Hb直接释放到血浆中。 2. 血管外溶血 红细胞在肝脾中单核-吞噬细胞中破坏。无效性红细胞生成（又称原位溶血）,分类,(二) 按发病机制分类 1. 红细胞内在缺陷,红细胞膜缺陷,遗传性球型细胞增多症 遗传性椭圆型细胞增多症阵发性睡眠性血红蛋白尿,红细胞酶陷,葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏酮酸激酶缺乏,珠蛋白异常,海洋性贫血不稳定血红蛋白病血红蛋白病S、C、D、E等,分类,(二) 按发病机制分类 2.红细胞外在因素,分类,临床表现与缓急，程度和场所有关,(一) 肯定溶血证据 1. RBC破坏增加的证据 (1)血浆游离血红蛋白增高 (2)血清结合珠蛋白降低 (3)血红蛋白尿阳性 (4)含铁血黄素尿阳性 (5)血清游离胆红素增高为主 (6)尿胆原、粪胆原增高 (7)畸形红细胞 (8)红细胞吞噬现象及自身凝集反应 (9)红细胞寿命缩短,诊断,2. RBC代偿性增生证据,(1)网质红细胞增高(2)外周血中出现幼稚红细胞；(3)骨髓幼红细胞增生，以中晚幼红细胞为主。(4)红细胞形态异常：多染性、Howell- Jolly小体、cabot环、红细胞碎片,诊断,网质红细胞增高,Howell-Jolly小体,cabot环,红细胞碎片,(二) 寻找溶血的原因 1. 血片 红细胞形态 2. 膜异常 脆性实验、Ham试验 3. 酶异常 G-6PD缺乏症 4. 血红蛋白异常 海洋性贫血 5. 免疫 抗人球蛋白试验 （Coombs试验）,诊断,镰状红细胞,球形红细胞,脾脏，窦状隙被球形红细胞塞满了,RBC 破坏,血管外溶血,血管内溶血,间接胆红素尿胆原粪胆原Coomb实验（+）,游离Hb结合珠蛋白血红蛋白尿含铁血黄素（+）与尿Rous （+）,黄疸、脾大、贫血,除黄疸、脾大、贫血外，严重的发热、寒战、腰背痛、肾功衰,诊断要点,(一) 去除病因(二) 药物治疗 糖皮质激素：自身免疫性溶血性贫血，PNH 免疫抑制剂：自身免疫性溶血性贫血，(三) 输血 严格掌握输血的适应症(四) 肝切除 遗传性球细胞增多症 自身免疫性溶血性贫血,治疗,自身免疫性溶血性贫血 (AIHA),因某种原因产生红细胞自身抗体使红细胞破坏加速所引起的溶血性贫血。,温抗体型AIHA,冷抗体型AIHA,临床分型,概念,分型(Clinical type),（一）去除病因、治疗原发病 应积极控制感染，立即停用可能相关的药物。继发于某些肿瘤（如卵巢肿瘤等），可行手术切除（二）糖皮质激素 温抗体型AIHA的首选药物治疗。对激素疗效最好的是原发性自身免疫性溶血性贫血或SLE病人,治疗,（三）免疫抑制剂 用于对糖皮质激素治疗无效或必须依赖大剂量泼尼松维持者，或切脾后无效或复发的患者（四）脾切除 糖皮质激素治疗无效，或需要15mg天泼尼松长期维持血红蛋白一定水平者，或不能耐受激素副作用者，可考虑脾切除（五）其它治疗（六）支持治疗,治疗,再生障碍性贫血(AA),大连医科大学附属第一医院 血液科,由于化学，物理，生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能的衰竭，导致外周血全血细胞减少为特征的疾病。,概念,肝炎病毒、微小病毒B19等,氯霉素、磺胺类、抗肿瘤药物等,X射线、镭等放射性核素,病毒感染,化学因素,物理因素,病因,(一) 造血干祖细胞缺陷 (种子学说) CD34细胞 CFUS，CFUGM集落形成能力 (二) 造血微环境缺陷 (土壤学说) 骨髓基质细胞培养生长差 血窦破坏 (三) 免疫功能紊乱(虫子学说) Th1细胞、CD8T抑制细胞 CD25T细胞、TCRT细胞 IL2、IFN 、TNF,发病机制,皮肤粘膜出血脏器出血,全血细胞减少（Pancytopenia),贫血,细菌感染,粒细胞减少,血小板减少,头晕、乏力、活动后心悸、气短,临床表现,血常规 全血细胞减少，淋巴细胞比例相对升高，网织红细胞比例和/或绝对值下降。骨髓象 增生明显减低。造血有核细胞均减少，非造血细胞比例升高。骨髓活检显示造血组织均匀减少，脂肪组织增加。其他 CD4/CD8 、 IL2 、IFN、TNF ，骨髓染色体核型正常。 中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分明显增高，溶血检查均阴性。,实验室检查,重型再障血象（SAA)：红细胞形态大致正常，白细胞仅见1个淋巴细胞。血小板极少,非重型再障血象（NSAA)：红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板,正常骨髓组织,再障骨髓组织（脂肪组织填充）,骨髓活检,1.全血细胞减少，网织红细胞1%,绝对值1年 其他：激素、CTX、CD3单克隆抗体等,治疗：重型AA的治疗,3. 雄激素4. 造血生长因子 第31天用 G-CSF、GM-CSF 5ug/（kg.d) EPO 50-100U/(kg.d),治疗：重型AA的治疗,5.支持治疗（Supportive care ） 祛除病因 纠正贫血：输血 控制止血 预