合理用药分析崔建勋

处方（医嘱）点评小结药械科 崔建勋,督导检查中存在的问题,一、药品方面1.抢救车：应严格按照“五定”管理；可根据各科室特点增加药物品种，并在抢救车药品目录上注明；熟悉抢救药品的名称（包括习惯用名，比如速尿、安定、阿拉明、可拉明等，并能一一对应）熟悉基本抢救药品的功效、规格、不良反应；抢救车上的高危药品、精神药品要有标识。,督导检查中存在的问题,2.冰箱管理：要有温度日测表；要有冰箱故障、停电的应急预案。摆放要分类，内服外用注射剂分开摆放。药品不要贴近冰箱内壁。注意检查效期。3.药品柜：要分类摆放，高危药品要有标识（特别是A级高危）；要有措施保证“先进先用”；要有批号的意识，特别是抗菌药物，不同批号的同种药品，一定有标志，能区分开。还有口服药的摆药问题，如何保证在效期内。建议：每个病区有一个药品质管员，负责药品的质量，有登记，有检查（注意药品有无过期，有无变质，外包装、标签是否完整；药品存放是否符合温度、避光条件；是否分类摆放等）,督导检查中存在的问题,二.处方、医嘱方面1.医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。 处方管理办法第6款第三条：处方（医嘱）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。,督导检查中存在的问题,2.超说明书用药问题3.患者自备药问题4.处方（医嘱）规范的问题5.合理用药问题,处方（医嘱）规范的问题,医院处方点评管理规范（试行）卫医管发201028号不合理处方包括： 不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。,不规范处方,（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；,不规范处方,（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；,不规范处方,（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；,不规范处方,（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,用药不适宜处方,（一）适应证不适宜的；（二）遴选的药品不适宜的；（三）药品剂型或给药途径不适宜的；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的；,用药不适宜处方,（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用药不适宜情况的。,超常处方,1.无适应证用药；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。,处方（医嘱）点评,点评工作组随机抽查每月门诊抗菌药物处方和住院医嘱共100例，对其进行认真点评结果如下：平均每张处方用抗菌药物品种数为1.17种，注射剂使用百分率56%，静脉输液使用百分率51%，基本药物占处方用药的百分率75.7%，处方药品通用名占处方用药的百分率100%，平均每张处方药费为95.61元，合理处方百分率88%。,抗菌药物专项点评,不合理处方存在的问题主要表现如下：1.无适应症用药2.超说明书用药 3.诊断不准确4.无理由超天数处方5.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;6.有配伍禁忌或者不良相互作用的,合理用药,合理用药的基本原则概括的讲就是安全有效经济适当的使用药物，在安全的前提下确保用药有效，具体包括以下7条：1正确的诊断2.注意病史和用药史3注意个体化用药4严格掌握适应症5.注意药物相互作用6注意不良反应7全面深入地了解药物的药动学和药效学特点，注意药物的选择（疗效高、毒性低）和用法（合理的疗程和合理的停药）。,处方（医嘱）点评,某男，38岁 双侧股骨头坏死 医师：* 0.9%氯化钠250ml 头孢呋辛 1.5g 术前半小时静点分析：1.一般骨科手术首选一代 2.溶媒量过多，建议100ml。有利于手术前半小时内快速静脉滴入，使手术切口划开皮肤瞬间保证药物已在血液中达到足以杀灭致病菌的有效血药浓度。,常见手术预防用抗菌药物表,常见手术预防用抗菌药物表,常见手术预防用抗菌药物表,围手术期预防感染,某科室使用阿奇霉素注射液或左氧氟沙星作为围手术期预防感染用药。分析：1.阿奇霉素属于大环内酯类抗生素，系抑菌剂，不宜作为预防术后感染用药，宜选择杀菌剂。2卫生部明确规定，氟喹诺酮类药物严禁作为围手术期预防用药,溶媒问题,1、0.9% 氯化钠注射液250ml+注射用奥美拉唑钠40mg。不合理用药处方点评：药品说明书要求溶媒应为100ml5%GS或100ml0.9NS%。奥美拉唑钠的重组溶液的PH值必须在8.89.2时最稳定，5%GS的PH为3.2-5.5,一般控制在4，0.9NS%PH 在4.57.0,一般在6，溶媒量过高，重组溶液的PH更低。就易引起降解、失效、变色。,溶媒问题,我院现有药品中不宜于葡萄糖注射液配伍的药物有：头孢唑啉、青霉素、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、肝素钠、呋塞米、泮托拉唑、碘解磷定等不宜于0.9%氯化钠注射液配伍的药物有：胺碘酮、甘露醇、三磷酸腺苷、维生素C、地塞米松等,处方（医嘱）点评,某男 72岁 支气管炎 处方日期：2013.1.13 处方医师：张* 0.9%氯化钠注射液 100ml*6头孢哌酮舒巴坦 1g*12 皮试阴性后 一并分6次 静点 1/日分析： 头胞哌酮舒巴坦 是抗菌药物限制级，医生张*是初级职称，属超级别使用。 头胞哌酮舒巴坦为-内酰胺类抗生素，半衰期短，属时间依赖性抗生素，应至少日2次给药,超级别使用抗菌药物,医师在临床使用抗菌药物时要严格掌握适应证。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。,处方（医嘱）点评,某女 80岁 支气管炎 处方日期：2013.1.12 处方医师：边* 0.9%氯化钠注射液 250ml*2 庆大霉素注射液 8万单位*10支 注射用糜蛋白酶 4000单位*10瓶 一并分10次 雾化吸入2/日分析：糜蛋白酶、庆大霉素注射液，雾化吸入属改变用药途径，超说明书用药。,超说明书用药,超说明书用药，须有相关的循证医学依据，然后经医务科、药学部门批准备案后，才可使用。使用前要和患者或者家属签知情同意书。,处方（医嘱)点评,某男 45岁 功能性消化不良 医师：周* 多潘立酮 10mg 3/日 口服 雷尼替丁片 150mg 2/日 口服分析：,多潘立酮配伍应用六不宜,1.不宜与抗酸剂同用。如碳酸氢钠，氢氧化铝等2.不宜与H2-受体阻滞剂同用，如雷尼替丁，西咪替丁等3不宜与硫糖铝同用4不宜与胃蛋白酶同用5不宜与抗胆碱药同用。如阿托品，654-2等6不宜与甲氧氯普胺同用,处方（医嘱）点评,.某男 51岁 发热待查，流行性感冒？ 医师：赵 0.9%氯化钠注射液 250ml*2 阿奇霉素 0.25g*4 分2天静点1/日 0.9%氯化钠注射液 250ml*2 痰热清注射液10ml*4 分2天静点1/日,处方（医嘱）点评,赖氨匹林 0.9g*1 0.9g入壶 维生素B6 100mg 入壶分析：1.诊断不明确，应临时性用药 ，待确诊。不能直接开具2天的处方。 2.流行性感冒，一般为病毒感染，无指征使用抗菌药物阿奇霉素3. 阿奇霉素、痰热清不是国家基药，无正当理由不首选国家基本药物。4.维生素B6缓解阿奇霉素胃肠道反应，值得商榷。,维生素B6缓解阿奇霉素胃肠道反应,阿奇霉素和维生素B6的配伍使用，临床上很多时候二者配伍使用，目的减轻阿奇霉素的胃肠道反应，实验证明二者配伍稳定。但从药理学角度来看，二者配伍没有太大实际意义。大环内酯引起胃肠道反应机制在于其内酯环C3和C5位上的甲基结构能诱发胃肠蠕动素释放，刺激胃肠蠕动。而VB6只能合成递质后改善神经功能，有止吐作用。所以有专家建议使用654-2，用抗胆碱药抑制胃肠蠕动。,处方（医嘱）点评,硝酸甘油片：口服。点评：硝酸甘油片舌下给药吸收迅速完全，生物利用度为80%，而口服因肝脏首过效应，在肝内被有机硝酸酯还原酶降解，生物利用度仅为8%。血浆蛋白结合率为60%。舌下给药2-3分钟起效，5分钟达最大效应。,处方（医嘱）点评,患儿肌肉注射地西泮注射液：某3岁腭裂患者，医师医嘱为：安定注射液，肌肉注射。点评：1.药品名称要规范。安定通用名 地西泮。 2.地西泮含有苯甲醇，可引起臀肌挛缩症。出生30天5岁，静注为宜。禁止用于儿童肌肉注射,处方（医嘱）点评,甲钴胺注射液（弥可保）静滴：点评：甲钴胺注射液性质不稳定，见光易分解，要求现取现用，且使用过程中避光，不能采用静脉滴注的给药方法，只能肌肉注射或者静脉注射。临床曾有将其溶于250ml生理盐水中，静脉滴注。将导致药物在输液过程中大量分解，起不到治疗作用。,处方（医嘱）点评,某女 18岁 发热待查 医师：赵* 布洛芬混悬液 1.2g：60ml*1瓶 10ml 口服 3/日 阿奇霉素 0.25g*6片 0.25g 2/日 口服分析：诊断不明确，无指征使用抗菌药物。 布洛芬尽量不要和抗菌药物同服，会加重胃肠道不良反应。建议错时服用。 注： 布洛芬混悬液一般用于12岁以下儿童，布洛芬的缓释制剂（如芬必得）不得用于儿童。,处方（医嘱）点评,某男 82岁 血尿待查 医师： 左氧氟沙星片 0.2g 3/日分析：诊断不明确， 无指征使用抗菌药物左氧氟沙星。药典规定：高龄老人使用左氧氟沙星宜减量为100mg，每12小时一次。,处方（医嘱）点评,某女 31岁 感冒 医师：董* 头孢呋辛片 0.5g 3/日 口服 藿香正气水 20ml 3/日 口服分析： 1.“感冒”不是临床诊断，应为“上呼吸道感染”。或“胃肠型感冒”？ 2. 无指征使用抗菌药物头孢呋辛。 3.头孢呋辛片，推荐使用量0.25g 2/日 4.藿香正气水辅料为乙醇，和头孢呋辛合用，有配伍禁忌或者不良相互作用,忌酒药品,1抗生素类药物，如头孢菌素类药物以及呋喃类与硝基咪唑类 “双硫仑样反应”2.镇静药物，如苯巴比妥，地西泮等3.降糖类药物，胰岛素、磺酰脲类4.抗癫痫类药物，如苯妥英钠5.扩张血管类药，降压药6.抗过敏药 氯雷他定等7.解热镇痛药 阿司匹林 对乙酰氨基酚,处方（医嘱）点评,某男 28岁 胃肠炎 医师：李* 蒙脱石6g 3/日口服；左氧氟沙星 0.2g 2/日口服；对乙酰氨基酚0.5g 1/日口服；山莨菪碱10mg 3/日口服分析：蒙脱石和左氧氟沙星不能同服，蒙脱石对左氧氟沙星有强烈的吸附作用。建议错时服用 不推荐对乙酰氨基酚和抗菌药物同服，加重胃肠道反应。,处方（医嘱）点评,某男 62 岁 肺部感染 医师： 阿奇霉素 0.25g*18片 0.25g 2/日 口服 清开灵胶囊软胶囊 0.4g*36 0.8g 3/日 口服 清火胶囊 0.45g*72 1.8g 3/日 口服 加替沙星 0.2g*36 1g 3/日 口服 伊曲康唑 0.1*70 0.2g 3/日 口服,处方（医嘱）点评,分析: 阿奇霉素用法有误，一般首次加倍、顿服清开灵软胶囊主要作用于上呼吸道，清热解毒，镇静安神清火胶囊用于泻火通便伊曲康唑不用于肺部感染无指征抗菌药物联用，而且三药联用无特殊原因超七日用量,抗菌药物联合应用,抗菌药物的联合应用指征。单一药物治疗有效的感染，不需联合用药，仅在下列情况时可以联合用药：（1）病原菌尚未明确的严重感染，特别是免疫功能低下或免疫缺陷疾病的严重感染。（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，二种或二种以上病原菌感染。（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症及重症感染。,抗菌药物联合应用,（4）需长疗程治疗，并且病原菌易对某些抗菌药物易产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌感染等。（5）由于药物的协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类及其他内酰胺类与氨基糖苷类联合；两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将会增多。,处方规范,无特殊情况下，门诊处方不超过7日用量，急诊处方不超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；,处方（医嘱）点评,某女 63岁 诊断1.高血压3级 高血压脑病 心律失常 2.冠心病心绞痛型 甘露醇125ml快速静点 脑安片 2片 日三次口服 硝苯地平缓释片 20mg 日三次 口服 美托洛尔 25mg 日三次 口服,处方（医嘱）点评,分析：1.高血压脑病，甘露醇快速静点纠正脑水肿、降颅压，而脑安片的功用是增加脑血流量。二药联用，作用相悖。2.患者冠心病，既往有心衰史，不建议美托洛尔和硝苯地平合用，可导致心衰。（说明书上明确说明）？,药品说明书,新编药物学16版河北省优抚医院处方集单从医师角度来讲，规避用药风险首要是克服习惯性用药的思维方式，时刻提醒自己遵从规范。按照国际惯例，药品说明书是所有国家医师、患者使用药品唯一具有法律依据的临床用药资料。,高血压用药,来源；医师报2013-11-2911月15日，美国心脏学会，美国心脏病学院基金会携手美国疾病预防控制中心，发布了成年人高血压治疗科学建议，推出了基于循证证据的高血压治疗新流程，仍将噻嗪类利尿剂作为降压治疗基石，而受体阻滞剂不再作为一线用药。,高血压用药,对于收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg的患者，在生活方式干预的同时，建议噻嗪类利尿剂。对于收缩压160mmHg或舒张压100mmHg的患者，在生活方式干预的同时，建议噻嗪类利尿剂与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂（ARB)或钙拮抗剂（CCB)联合治疗，也可考虑联用ACEI和CCB.,特殊人群禁用,1、未成年人使用喹诺酮类药物如氟哌酸胶囊： 点评：本品在婴幼儿及18岁以下青少年的安全性尚未确立，但本品用于数种幼龄动物时，可致关节病变，本品不宜用于18岁以下的小儿及青少年。,特殊人群禁用,2、妊娠13周高血压患者使用硝苯地平控释片：点评：该药怀孕20周以内的孕妇禁用。因为该药对于孕妇尚无足够的研究。动物试验显示有胚胎毒性，胎仔毒性及致畸性。,特殊人群禁用,3、某妊娠妇女，子宫附件炎，医师用药，左氧氟沙星注射液。点评：该药妊娠及哺乳期妇女、18岁以下患者禁用。,药物过敏史,某患者有磺胺类药物过敏史，医师给予吲达帕胺。点评：对磺胺类药物过敏者，不能