幻灯消化性溃疡

消 化 性 溃 疡peptic ulcer,河北省人民医院,谁是与消化性溃疡有关的诺贝尔生理或医学奖获得者？,英国 布莱克（black, J. 1926）研制出H2受体激动剂和H2受体拮抗剂西咪替丁1988年荣获诺贝尔生理学或医学奖,Anatomy of the stomach and duodenum,Anatomy of the stomach,Anatomy of the duodenum,Histology of the stomach,定 义Defination,消化性溃疡（peptic ulcer, PU）主要指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡，也可发生在食管下端、胃-空肠吻合口附近以及Meckel憩室。因溃疡的形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。,其他名称,十二指肠溃疡 Duodenal ulcer，DU 胃溃疡 Gastric ulcer，GU,胃、十二指肠溃疡,95%,Epidemiology流行病学,PU是全球性常见病约10%人口一生中患过此病据国外资料记载 19世纪本病少见，且GU多于DU 20世纪后，发病率逐步上升 50年代达高峰，主要是男性DU的增多 70年代以后，发病率有下降趋势,病因 Etiology,幽门螺杆菌感染（Helicobacter pylori，H. Pylori）非载体类抗炎药（Nonsterioldal Anti-inflammatory Drugs, NSAIDs）胃酸和胃蛋白酶其他因素 吸烟 遗传 急性应激 胃十二指肠运动异常,H. Pylori 是消化性溃疡的主要病因,消化性溃疡患者H. Pylori 感染率高，根除H. Pylori 可促进溃疡愈合、显著降低溃疡复发率常规治疗溃疡复发率为5070根除H. Pylori 治疗溃疡复发率1000 ml可引起循环障碍半小时内超过1500 ml可发生休克,hemorrhage,上消化道出血病因分析,50%,25%,10%,穿孔perforation,急性穿孔溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎慢性穿孔后壁溃疡穿孔后可与毗邻实质性器官粘连亚急性穿孔邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，引起局限性腹膜炎溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管DU可穿破入胆总管，GU则可穿入十二指肠或横结肠,Perforated peptic ulcerAir is present under the right hemidiaphragm in a patient with acute severe abdominal pain,幽门梗阻pyloric obstruction,DU、幽门管溃疡或复合溃疡引起暂时性梗阻 溃疡急性发作时因炎性水肿和幽门部痉挛而引起，随炎症好转而缓解持久性梗阻 瘢痕收缩而形成症状：胃排空延迟，上腹胀满，餐后痛，伴恶心、呕吐，呕吐后症状可缓解，呕吐物含发酵酸性宿食体征：蠕动波、振水音,癌变Canceration,来源：GU发生率：1%高危因素：长期慢性GU病史、年龄45岁以上、溃疡顽固不愈者应提高警惕早期发现：在胃镜下取多点活检做病理检查，并在积极治疗后复查胃镜，必要时定期复查,鉴别诊断Differential digonosis,功能性消化不良functional dispepsia,多见于年轻妇女有多种消化不良的症状可能有精神神经表现胃镜检查正常或慢性炎症,慢性胆囊炎和胆石症Chronic cholecystisis and cholelithiasis,疼痛发热黄疸,B型超声检查或ERCP,胃 癌carcinoma of stomach,钡餐检查：龛影位于胃腔之内，边缘不整龛影周围胃壁强直，成结节状，向溃疡聚集的皱襞有融合中断现象内镜检查：内镜下恶性溃疡大，形状 不规则；底凹凸不平，苔污秽；边缘 呈结节状隆起；周围皱襞中断；胃 壁僵硬；蠕动减弱直视下取组织作病理检查确诊,胃癌,报警症状Warning symptom,治 疗treatment,消除病因解除症状促进愈合预防复发避免并发症,目的,治疗选择,一般治疗治疗消化性溃疡的药物及应用 抑制胃酸药物 保护胃粘膜药物根除幽门螺杆菌治疗NSAIDs溃疡的治疗和预防溃疡复发的预防外科手术的指征,1,2,3,4,5,6,一般治疗General treatment,饮食定时进餐应避免粗糙、浓烈香辛和过热食物戒烟，戒酒生活规律，避免过度劳累和精神紧张避免服用NSAID,抑酸、抗酸治疗的药物,碱性抗酸药和中和抗酸药，可缓解疼痛症状，但促进溃疡愈合效果差氢氧化铝凝胶 10-20 ml 3/日氢氧化镁凝胶 10-20 ml 3/日,抑酸治疗,抗酸治疗,H2受体拮抗剂,质子泵抑制剂,各种药物抑制胃酸的机制,G,H2,M,雷尼替丁,丙谷胺,哌仑西平,胃泌素,细胞,组胺,乙酰胆碱,迷走神经兴奋,PP,K+,H+,PPI,ECL细胞,壁细胞,H2-受体拮抗剂,阻断组织胺与壁细胞膜上的H2-受体结合从而抑制壁细胞分泌胃酸 西咪替丁（甲氰咪胍） 400mg 2/日 雷尼替丁 150mg 2/日 法莫替丁 20mg 2/日 尼扎替丁 150mg 2/日副作用：皮疹、转氨酶升高、男性乳房 发育、白细胞减少、少数可见精神症状,质子泵抑制剂（PPI）,PPI作用于H+-K+-ATP酶，使其不可逆的失活，导致壁细胞内的H+不能移至胃腔中而抑制胃酸分泌。 PPI 抑制胃酸作用比H2RA更强，且作用持久 临床常用药：,奥美拉唑 20mg 1/日兰索拉唑 30mg 1/日潘托拉唑 40mg 1/日雷贝拉唑 10mg 1/日埃索美拉唑 20mg 1/日,根除H.pylori的治疗方案,奥美拉唑 20mg 2/日兰索拉唑 30mg 2/日枸橼酸铋钾 240mg 2/日 选1-2种克拉霉素 500mg 2/日阿莫西林 1.0 2/日甲硝唑 400mg 2/日 任选2种 疗程7天,根除H.pylori治疗结束后的抗溃疡治疗,继续给予该根除方案中所含抗溃疡药物常规剂量完成1个疗程DU PPI 24周 铋制剂 46周 H2RA 46周GU PPI 46周 铋制剂 68周 H2RA 68周,根除H. Pylori治疗后复查,时机：根除Hp治疗结束后4周指征：Hp(+)者、有并发症者、胃溃疡患者方法： 活检标本快速尿素酶试验 粘膜涂片染色镜检 Giemsa染色或Warthin-Starry等特殊染色 微需氧培养Hp和聚合酶链反应 13C、14C尿素呼气试验 血清学试验-血清Hp抗体测定 粪便H. Pylori抗原检测,NSAID溃疡的治疗和预防,停用或换用对粘膜损伤少的NSAID停用者予以常规剂量常规疗程H2RA或PPI不能停用者选用PPI溃疡愈合后不能停用者选用PPI或米索前列醇发生溃疡的高危患者选用PPI或米索前列醇注意检查H. Pylori,既往有溃疡病史高龄有严重伴随病同时应用抗凝药物或糖皮质激素,溃疡复发的预防,不能停用NSAID的溃疡患者Hp相关溃疡，Hp依然未被根除Hp相关溃疡