循环系统笔记—艾馨整理

心血管系统 心力衰竭心力衰竭 1 病因病因 记忆 前夫 前负荷 后夫 后负荷 不给力 心肌收缩力减弱 1 心肌收缩力减弱 最重要 见于冠心病 心梗 2 后负荷 压力负荷 增加 动脉压力增高 如高血压 体循环高血压 主动脉瓣 狭窄 左心室后负荷 肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄 右心室后负荷 记忆 后夫 后负荷 提 高血压 刀宰 狭窄 肥 肺动脉高压 羊 3 前负荷 容量负荷 增加 1 心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关 闭不全 2 左 右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损 动脉导管未闭 动静脉瘘等 3 伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如慢性贫血 甲亢等 心脏的容量 负荷也必然增加 记忆 关 关闭不全 心 先心病 前夫 前负荷 评 贫血 价 甲 亢 2 诱因诱因 感染 心律失常 房颤 3 ANP BNP 升高 其增高程度和心衰严重程度成正比 4 分类分类 1 根据心排出分 低排低排 最多见 高排高排 见于甲亢 贫血 妊娠 脚气病 动静 脉瘘 怀孕女人少动脚 2 根据心衰类型分 左心衰左心衰 a 左室 左房大 二尖瓣相对关 闭不全 心尖区出现收缩期杂音 b 咳粉红色泡沫痰 肺静脉淤血 压力升高 c 最早出现 劳力性呼吸困难 最典型表现是夜间阵发性呼吸困难 最严重表现是端坐呼吸 双肺底湿 啰音 肺静脉淤血 d 交替脉 右心衰右心衰 a 右室 右房大 三尖瓣相对性关闭不全 胸骨左缘 第 4 5 肋间出现收缩期杂音 B 颈静脉怒张 肝颈静脉回流征阳性 最特异 下肢水肿 c 奇脉 全心衰全心衰 当左心衰呼吸困难症状减轻提示出现右心衰 心功能分期心功能分期 A 期 二无 无症状无结构改变 B 期有结构改变 无症状 C 期二有 有症状有结构改变 D 期出现顽固性心衰 需特殊治疗 心功能分级心功能分级 Killip 分级 急性心梗用 分级 急性心梗用 级 无肺部啰音无心衰 级 肺部啰音 1 2 肺野 有左心衰竭 级 肺部啰音 1 2 急性肺水肿 级 心源性休克 收缩压小于 90mmHg 记忆 1 无 2 啰半 3 肿 4 休克 NYHA 分级 非急性心梗 分级 非急性心梗 级 患者有心脏病 但体力活动不受限制 级 患者有心脏病 以致体力活动轻度受限制 级 患者有心脏病 以致体力活动明显受限制 级 患者有心脏病 休息时也有心功能不全或心绞痛症状 记忆 一无二轻三明显 四级不动也困难 5 诊断诊断 金标准 UCG 超声心动图 1 心脏收缩功能用 EF 表示 正常值 50 2 心脏 舒张功能用 E A 表示 心衰时 E 峰降低 A 峰升高 E A 1 2 3 X 线 心腔扩大 肺淤 血 Kerley B 线 6 治疗治疗 1 限水 严重心衰 24h 1000 1500ml 2 抗感染 3 药物治疗 利尿剂利尿剂 首选 机制是排 Na 排水 急性心衰首选速尿 慢性 先消肿 然后以最小剂量长期维持使用 但不能单独使用 常用双氢克尿噻双氢克尿噻 螺内酯 螺内酯 休克时不能用 血管扩张剂血管扩张剂 禁忌症 二狭 主狭禁用 硝普钠硝普钠 扩张小 A 小 V 降低前后负荷 用于高血压急症 初始剂量 0 3ug kg min 最大剂量 10ug 硝酸脂类硝酸脂类 扩张 V 降低前负荷 扩张冠脉 治疗冠心病 扩 张肺动脉 治疗肺动脉高压 起始剂量 10ug min ACEI 类类 ARB 心衰最基本病理改变 心室重构 心腔扩大 心肌肥厚 ACEI 可逆转心肌肥厚 改善预后 降低死亡率 禁忌症禁忌症 血钾 5 5mmol L 血肌酐 225mmol L 双肾动脉狭窄 妊娠禁用 干咳换 ARB 2 3 周 起效 故急性心衰不用 阻滞剂 阻滞剂 比卡美 比索洛尔 卡维地落 美托洛尔只有这三 种可以治疗慢性心衰 因 2 月起效 故急性心衰不用 禁忌症禁忌症 心动过缓 哮喘 二度以 上房室传导阻滞禁用 适应症适应症 心衰伴陈旧性心梗 洋地黄洋地黄 增加心肌收缩力 减慢心率 降低心肌耗氧量 绝对适应症绝对适应症 心衰 心腔扩大 心衰 房颤 禁忌症禁忌症 急死的肥鱼价格 低 急性心梗 24h 内禁用 肥厚性梗阻性心肌病 预激综合征 低钾 洋地黄中毒洋地黄中毒 最早 表现 厌食等胃肠道症状 最常见的是心律失常 室早二联律 最具特征性表现 快速心律 失常伴房室传导阻滞 鱼钩样改变 S TT 下移呈鱼钩样 只能说明用过洋地黄 不代表 中毒 治疗治疗 立即停药 血钾低 补钾 不低给苯妥英钠 首选 或者利多卡因 严禁电复 律 导致室颤 急性左心衰急性左心衰 病因病因 广泛前壁心梗 临表 突发严重呼吸困难 端坐呼吸 咳粉红泡沫痰 两肺布满湿罗音 治疗治疗 先看血压 血压高硝普钠 血压低 首选西地兰 不高不低 90 60 呋塞米 心律失常心律失常 重点 房颤 室上速 室速 房室传导阻滞 1 心律失常总的治疗原则 没有症状不治疗 血压正常用药 血压低用电击 看到偶发必 观察 2 抗心失药物分类 1 类 阻断钠通道 1A 奎尼丁 1B 利多卡因 1C 普罗帕酮 2 类 受体阻滞剂 洛尔 3 类 阻断钾通道 胺碘酮 4 类 钙通道阻滞剂 维拉帕米 地尔硫 卓 3 诊断 ECG 窦房结频率 60 100 次 分 房室结 40 60 次 分 浦肯野 40 次以下 病窦综合征病窦综合征 心率 50 次 分 治疗 心脏起搏器 发病 1 周内用临时心脏起搏器 1 周永久心脏起搏 房早房早 P 波提前出现 治疗 受体阻滞剂 房颤房颤 1 病因 风心病二狭 2 分类 急性房颤急性房颤 24h 内 转复窦律 控制室率 阵发性房颤阵发性房颤 7 天 能自行终止 预 防发作 控制室率 持续性房颤持续性房颤 7 天 长期持续性长期持续性 1 年 有转复窦律的愿望 转复 窦律 抗凝 永久性永久性 1 年 多伴有心衰 不能自行终止 控制室率 抗凝 3 临表 心率 150 次 分 最常见的并发症 体循环栓塞 栓子来自左心房 左心耳 4 心脏听诊 心律绝对不规则 第一心音强弱不等 脉搏短绌 5 心电图 P 波消失 代之以大小不等的 f 波 频率 350 600 次 分 QRS 正常 6 治疗 急性房颤急性房颤 目标 安静时 60 80 次 分 轻微活动 100 次 分 转复窦律转复窦律 胺碘酮 首选 普罗帕酮 陈旧性心梗禁用 控制室率控制室率 1 受体阻滞剂 首选 2 钙通道阻滞剂 非二氢吡啶类 维拉帕米 地尔 硫卓 3 洋地黄 心衰 房颤首选西地兰 慢性房颤一天过 前三后四要抗凝 抗凝只用华法林 华法林 123 这样学习很简单 监 测 INR 凝血酶原国际化比值正常 1 抗凝时控制在 2 3 室上速室上速 1 病因机制 预激 折返机制 2 临表 阵发心悸阵发心悸 突发突止 听诊 第一心音强弱恒定 心室律绝对规则 3 心电图 心率 150 250 一般 180 左右 QRS 正常 逆行逆行 P 波波 由房早诱发 4 治疗 1 刺激迷走神经 按摩颈动脉窦 Valsal 动作 2 药物 首选腺苷首选腺苷 无效用维拉 帕米 地尔硫卓 心衰禁用 3 血压低用电击 有心跳 用同步 无心跳 非同步 4 预激引起的室上速 不能刺激迷走神经 首选射频消融 腺苷或二酮 室上速预防复发 最佳方法 射频消融 室性心失 首选利多卡因 无效选胺碘酮 室速室速 1 病因 冠心病 心梗 2 心电图 3 个或以上室早连续出现 QRS 宽大畸形 ST T 与 QRS 方向相反 房室分离 P 与 QRS 无固定关系 心室夺获 室性融合波心室夺获 室性融合波 3 治疗 首选利多卡因 无效胺碘酮 有血压低用电击 房室传导阻滞房室传导阻滞 一度 每个心房冲到都能传导到心室但 P R 间期 间期 0 20 秒秒 正常 0 12 0 20s 二度 I 型 文氏现象文氏现象 PR 间期进行性 逐渐 进行性 逐渐 延长 直到一个 P 波不能下传到心室 QRS 脱落 二度 II 型 PR 间期固定 突然发生突然发生 QRS 波的脱落 两个或以上 P 波后无 QRS 波 成比例下传 三度 1 完全房室传导阻滞 P 波完全不能下传 P 与 QRS 无固定关系 2 心房率 心室 率 3 大炮音大炮音 特异表现 4 治疗首选人工心脏起搏器 治疗 一度 二度 心室率在 50 次以上 无明显症状 不用治疗 心率缓慢用阿托品 用 于阻滞部位在房室结以上 异丙肾上腺素 任何部位 高钾伴酸中毒静滴碳酸氢钠 二 度 II 型和三度心率慢伴明显症状和血流动力学改变的 人工心脏起搏器 心脏骤停和心脏性猝死心脏骤停和心脏性猝死 1 心脏骤停最常见病因 快速型心失 室颤室颤 室速 2 心脏猝死 急性症状发作一小时一小时内死亡 最常见病因是冠心病冠心病 肺心病引起心脏猝死原 因 心肌缺氧 3 临表 1 前驱期 胸痛 心悸 乏力 2 终末事件期 严重胸痛 急性呼吸困难 3 心 脏骤停期 金标准 大动脉 颈动脉 股动脉 搏动消失金标准 大动脉 颈动脉 股动脉 搏动消失 银标准 心音消失 铜标准 意识突然丧失 4 生物学死亡期 心脏骤停 4 6 分分钟可发生不可逆脑死亡 10 秒钟发生 意识丧失 4 治疗 心肺复苏 1 初级复苏 CAB C 胸外心脏按压 部位 胸骨下端 两乳头之胸骨下端 两乳头之 间间 至少下压 5 厘米厘米 频率不少于 100 次次 分分 与呼吸之比为 30 2 A 开放气道 最好方式 是气管插管 B 人工呼吸 2 后期复苏 DEF D 药物 首选肾上腺素静脉注射首选肾上腺素静脉注射 1mg E 监测生命体征 F 电除颤 双向波直流电除颤 150 200 焦 单项波直流电除颤 常用 默认单项 360J3 复苏后治疗 循环功能稳定循环功能稳定是一切治疗措施奏效的先决条件 脑复苏脑复苏是心肺复苏最后是否成功的关键 心肺复苏后 病人如果出现抽搐即有脑水肿 给 与 20 甘露醇 冰帽降温 33 34 度为宜 体温正常后冰帽逐渐撤离 高血压高血压 1 正常人理想血压 120 80 mmHg 2 高血压 140 90 mmHg 3 高血压分级高血压分级 1 级 轻度 140 159 90 99 mmHg 2 级 中度 160 179 100 109 mmHg 3 级 重度 180 110 mmHg 只有收缩压增高 舒张压正常称单纯收缩期高血 压 4 临表 1 高血压危象 舒张压 130mmhg 头痛 视物模糊 肾功能损害 血压在 短期内急剧增高 急进型高血压 视网膜病变 视物模糊 三级眼底 恶性高血压 视乳 头水肿 四级眼底 2 高血压脑病 血压缓慢升高 头痛 恶心 呕吐 5 高血压危险因素 1 年龄 男 55 岁 女 65 岁 2 吸烟 3 血胆固醇 5 74 一级 亲属高血压发病年龄 50 岁 6 并发症 1 蛋白尿 30mg h 2 足背动脉搏动消失 3 血肌酐升高 男 130 女 120 7 危险分层危险分层 看到一就是低 看到二就是中 看到三就是高 三级高血压只要有危险因素 就是极高危 只要有并发症就是极高危 8 鉴别诊断 1 肾实质性高血压 先有肾病 再有高血压 2 高血压肾损害 先有高血 压 再有肾损害 3 肾血管性高血压 上腹部听到血管杂音 4 原醛 高血压 低血钾 5 嗜铬细胞瘤 阵发性高血压 6 主动脉缩窄 上下肢血压不等 7 主动脉夹层 两上肢血压 不等 9 治疗 1 改善生活行为 减少钠盐摄入 每天不超过 6 克 2 BMI 控制在 25 以下 3 药物降压 1 对象 血压 160 100mmhg2 目标 一般患者或有心衰 140 90 伴糖尿 病 肾病 130 80 老人收缩期高血压 收缩压 140 150 舒张压 90 但不低于 65 70 记忆 1415 小 90 6570 老年人 1380 糖肾病 1 利尿剂利尿剂 适应症 水肿合并高血压首选水肿合并高血压首选 老人合并高血压 副作用 噻嗪类 低钾 尿 酸升高 禁忌症 痛风 高脂血症 妊娠 2 受体阻滞剂受体阻滞剂 减慢心率 高血压合并心高血压合并心 率快 高血压伴陈旧性梗 心梗二级预防首选率快 高血压伴陈旧性梗 心梗二级预防首选 禁忌症 心动过缓 房室传导阻滞 哮喘 急性左心衰禁用 3 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 二氢吡啶类 硝苯地平 非二氢吡啶类 维拉帕米 地尔硫卓 适应症 冠心病 糖尿病 外周血管病 喝酒 老人 高血压伴心率慢 高血压伴心率慢 60 次 次 高血压合并变异心绞痛 高血压合并冠心病心绞痛首选高血压合并变异心绞痛 高血压合并冠心病心绞痛首选 禁忌症 心衰 房室传导阻滞禁 用 4 ACEI 适应症 高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病 改善胰岛抵抗 肾病肾病 减轻尿蛋白 心衰心衰 逆转心 肌肥厚 急性心梗急性心梗 逆转心肌肥厚 均为首选用药 禁忌症 肾动脉狭窄 引起入球小动脉 痉挛 肌酐 225 血钾高 妊娠 致畸禁用 顽固性高血压顽固性高血压 三种以上降压药治疗仍无效 最常见原因 胰岛素抵抗 高血压急症首选硝普钠硝普钠 冠心病冠心病 1 危险因素 肥胖 吸烟 高血压 糖尿病 高血脂高血脂 最重要 最常见 2 好发部位 左前降支 3 分类 1 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 不稳定型心绞痛 介入 非 ST 段抬高型心肌梗 介入 ST 段抬 高型心肌梗 溶栓 2 慢性冠心病慢性冠心病 稳定性心绞痛 冠脉正常心绞痛 无症状心肌缺血 缺血性心肌病 心绞痛心绞痛 1 发作性胸骨后疼痛 由心肌供血不足引起 时间一般不超过 15 分钟 2 分类 1 劳力型劳力型 初发初发 一个月内 稳定型稳定型 一个月以上 恶化型恶化型 一个月以上 发作 次数增多 病情逐渐加重 2 变异型变异型 又叫冠脉痉挛性心绞痛 ST 段暂时一过性抬高 治疗首选 CCB 绝对禁用 受体阻滞剂 3 梗死后心绞痛梗死后心绞痛 除稳定劳力型心绞痛 其他均为不稳定型心绞痛 3 临表 胸痛 位置位置 胸骨中上段后方 向左侧放射 性质性质 压榨感 紧缩感 时间时间 15 分左右 舍下含化硝酸甘油立即缓解 4 实验室 首选 ECG ST 段下移 压低 2 心电负荷试验 冠心病最常用非创伤性检查 方法 ST 段水平 下斜形下移 0 1mv 确诊心绞痛 ST 段弓背向上抬高 确诊心梗 3 夜间发作 ECG 负荷试验均无异常 选择 HT 4 诊断金标准 冠脉造影 可以了解狭 窄程度 5 判断心肌有无缺血首选放射性核素心肌显像 5 治疗 1 稳定性心绞痛 发作期 舍下含服硝酸甘油服硝酸甘油 短效 缓解期 硝酸脂类 消心 痛 受体阻滞剂 变心禁用 受体阻滞剂 变心禁用 CCB 变心最佳选择 老人用二氢吡啶 青年人用非二 氢吡啶 2 不稳定型心绞痛 硝酸甘油一般不能缓解 药物 受体阻滞剂 CCB 硝 酸脂类 除以上药物加用抗凝剂阿司匹林 肝素 氯比格雷 防止血栓形成 阻止心绞痛 向心梗发展 心梗心梗 1 病因 冠心病 粥样斑块破裂血栓形成 2 2 心肌缺血 20 30 分钟后发生心梗 3 发作时间 饱餐后 上午 6 12 点 排便时好发 4 好发部位 左前降支左前降支 5 临表 1 先兆症状 初发性 恶化性 2 疼痛 濒死感 硝酸甘油不缓解 持续数小时 3 心律失常 室早最常见 24 小时内最常见死亡原因 室颤 前壁 左冠脉 快速型 下壁 右冠脉 缓慢型 4 如发生休克 说明心梗范围 40 6 辅助检查 1 首选心电图 ST 段弓背向上抬高 病理性 Q 波 T 波倒置 有 Q 波型常 见 大块心肌梗死 累及绝大部分心室肌 无 Q 波型少见 心内膜下或冠脉闭塞不完全 ST 段下移 0 1mv T 波倒置 2 心梗定位 前间 123 局前 345 前侧 567 广前 1 5 下间 123 下侧 567 正后有 78 高侧 L 了 3 心梗确诊 金标准 心肌酶 肌钙蛋白特异 性最高 心肌酶出现时间高峰时间持续时间 肌钙蛋白 I3 4h11 24h7 10d 肌钙蛋白 T3 4h24 48h10 14d CK MB4h16 24h3 4d 肌红蛋白1 2h12h1 2d 记忆 CK MB 我和小梅约好下午 4 点见面 现在已经 16 点 24 分了还没来 我准备 3 4 天不里她 肌钙蛋白 T 他们 3 个人 1 2 天就要值班 10 天半个月不能听课 肌钙蛋白 4 个 4 肌红蛋白 3 个 12 是小红 CK MB 仅次于肌钙蛋白 它还能反应心肌梗死范围 高峰时间是判断溶栓成功与否的指标 心肌酶中持续时间最长的是 LDH 乳酸脱氢酶 7 并发症 1 乳头肌功能失调或断裂 最常见 心梗 心尖区杂音 收缩中晚期喀拉音 或吹风样杂音 杂音一过性 失调 杂音持续性 断裂 如果无提示 喀拉音 断裂 其他杂 音 失调 2 心脏破裂 好发梗死后一周内 好发部位 左室游离壁 心梗 胸骨左缘 3 4 肋间杂音 2 3 肋间杂音 左房破裂 3 栓塞 脑多见 4 室壁瘤 好发左室 心界向左扩 大 心梗 心腔扩大 5 心肌梗死后综合征 心梗 心包摩擦音 8 治疗 1 急性心梗 绝对卧床休息 12h 如无并发症 24h 鼓励患者床上活动 如果没 有低血压 第三天可以下床活动 2 解除疼痛 吗啡 5 10mg 杜冷丁 50 100mg3 最重 要治疗措施是心肌再灌注 介入 90 分钟内可以介入 心梗合并心源性休克首选主动脉内 球囊反博术 溶栓 30 分钟开始溶栓 时间窗 12 小时 最佳时间 6 小时内 适应症 ST 段抬高性心梗 起病 12h 年龄 75 岁 禁忌症 出血 主狭 高血压 大手术 药物 尿激酶 链激酶 t PA 9 溶栓成功标志 1 ST 下降 2h 50 2 无胸痛 3 再灌注心律失常 4 CK MB 峰值提 前出现 2h 降无乱前 10 非 ST 段抬高 无并发症用肝素 有并发症用介入 1 合并室早 利多卡因 2 室速药 物无效 电除颤 3 合并缓慢心失 阿托品 4 合并三度房室传导阻滞 人工心脏起搏器 5 能防止梗死范围扩大 受体阻滞剂 6 右心室梗死禁用利尿剂 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 总论 1 所有瓣膜疾病病因 1 我国 风心病 经过 2 年发展到二狭 经过 20 年 发展 到二不全 病菌为溶血链球菌 2 外国 二尖瓣瓣膜退行性变 2 所有瓣膜病诊断金标准 1 狭窄 UCG 2 关闭不全 首选多普勒 次选 UCG 3 治疗 人工瓣膜置换术 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 1 二尖瓣瓣口面积 4 6cm2 轻度狭窄 1 5cm2 中度狭窄 1 1 5cm2 重度狭窄 1cm2 2 体征 双颧发红 唇绀 3 杂音 1 心尖区舒张期隆隆样杂音 不传导 2 开瓣音 提示二尖瓣弹性良好 可以手 术 3 格斯杂音 二尖瓣狭窄导致肺动脉瓣相对关闭不全 胸骨左缘第 2 肋间出现舒张期 杂音 4 P2亢进 第一心音亢进 三尖瓣区杂音 4 心电图 双峰 P P 波消失 合并房颤 X 梨形心 双房影 5 确诊 UCG 典型城墙改变 6 并发症 最常见的是房颤 最危险的是脑栓塞 最致命的是右心衰 7 治疗 人工瓣膜置换术 有开瓣音 首选经皮球囊二尖瓣扩张术 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 1 病因 风心病 乳头肌功能不全或断裂 2 病机 先有左房大 左室大 急性正常 晚期有右室大 右房大 左心大向左下 右 心大向左跨 3 杂音 心尖部收缩期吹风样杂音 向左腋下或左肩胛下角传导 第一心音减弱 4 二尖瓣脱垂综合征 心尖部收缩中晚期喀喇音 5 确诊 多普勒 次选 UCG 6 治疗 人工瓣膜置换术 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 1 主动脉瓣瓣口面积 3 4cm2 轻度狭窄 1 5cm2 中度狭窄 1 1 5cm2 重度狭窄 1cm2 平均压力界差 中度 25 40 2 临表 呼吸困难 心绞痛 晕厥 主动脉狭窄三联征 3 杂音 胸骨左缘 3 肋间或右缘 2 肋间收缩期喷射样杂音 第四心音明显 4 确诊 UCG 5 治疗 绝对禁用血管扩张剂 直立性低血压 休克 最佳治疗方法 瓣膜置换术 适应症 1 重度狭窄 2 出现三联征中任意一个 3 与病程长短和瓣膜是否钙化无关 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 1 病因 风心病 急性 感染性心内膜炎 2 病机 左室大 左房大 冠脉供血不足 肺淤血 脉压差增大 出现周围血管征 毛细血 管搏动征 点头运动 水冲脉 股动脉枪击音 杜氏双重杂音 3 杂音 舒张期吹风样或泼水样杂音 向心尖传导 2 奥佛杂音 主动脉瓣关闭不全血液 反流 冲击二尖瓣叶 二尖瓣叶漂浮导致二尖瓣狭窄 4 确诊 多普勒 5 治疗 术前可加用 ACEI 延缓肾功能恶化 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 1 病因 急性 病程一周内 金黄色葡萄球菌感染 多见于主动脉瓣关闭不全 亚急性 病程大于一周 草绿色链球菌感染 主要是二尖瓣 主动脉瓣受累 2 临表 发热最常见 心脏杂音 周围体征 J 损害 手掌 脚掌出血斑 见于急性 Os 结节 指腹红色痛性结节 Roth 斑 视网膜圆形出血斑 裸死 死不瞑目 后二者见于 亚急性 3 并发症 1 心衰 最常见 最主要的死亡原因 2 心肌脓肿 见于主动脉瓣环处 3 动脉栓塞 常见脑 4 细菌性动脉瘤 见于近端主动脉 除细菌性动脉瘤见于亚急性外 其他均为急性并发症 4 确诊 金标准 血培养 寒战时抽血 考试选 3 银标准 UCG 首选经食管 次选经 胸 心脏杂音 发热 感染性心内膜炎 5 治疗 早期大量长疗程给药 急性 奈夫西林 亚急性 青霉素 耐药首选万古霉素 疗程 4 6 周 如果真菌感染或者内膜赘生物 10mm 必须手术 心肌病心肌病 心肌病分四类 扩张型心肌病 肥厚梗阻型心肌病 限制型心肌病 致心律失常型心肌病 扩张型心肌病扩张型心肌病 1 心腔扩大 以左室为主 2 年轻人 心衰 扩心 3 X 心影扩大 心胸比 50 4 确诊 UCG 一大二薄三弱四小 心腔扩大 室壁 室间隔变薄 室壁搏动减弱 二尖 瓣开口幅度变小 呈钻石双峰图形 5 治疗 心脏移植 用药 受体阻滞剂 延长存活时间 延缓病情 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 1 心室肌肥厚 室间隔不对称肥厚 表现主狭三联征 伴有流出道梗阻时有头晕 甚至神 志丧失 年龄 40 岁 40 主狭 2 梗阻加重 杂音增强 运动 屏气 含化硝酸甘油使左心室容量减少或增加心肌收缩力 可使杂音增强 下蹲 受体阻滞剂使心肌收缩力减弱或左心室容量增加 可使杂音减小 治疗目的就是使杂音减小 3 确诊 UCG 1 舒张期室间隔的厚度 后壁 1 3 2 二尖瓣前叶收缩期向前运动 SM 现象 3 病理性 Q 波 4 治疗 1 避免使用杂音增强的药物 洋地黄 硝酸甘油 多巴胺 2 只能用 受体阻滞 剂 钙通道阻滞剂 3 蹲位有益 心肌炎心肌炎 病因 1 感染因素感染因素 两菌 细菌 真菌 两体 螺旋体 立克次氏体 两虫 蠕虫 原虫 一病毒病毒 最重要的发病因素 2 非感染因素非感染因素 过敏 变态 药物 最容易引起心肌炎的 药物是阿霉素阿霉素 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 1 最常见病毒 柯萨奇病毒柯萨奇病毒 B 组组 科比得了心肌炎 2 临表 1 前驱症状 发病前发病前 1 3 周多有上感病史周多有上感病史 最常见心肺症状如心悸 胸痛 呼 吸困难 2 AS 综合征综合征 与发热程度不平行的心动过速 3 青少年多见 4 严重可有病 理性 Q 波 心肌酶增高 3 和心梗鉴别要点 1 有前驱感染症状 心肌酶增高 病毒性心肌炎 2 青少年 心肌酶 增高 病毒性心肌炎 4 实验室 确诊 心内膜心肌活检 5 对症治疗 心包炎心包炎 病因 我国 病毒感染病毒感染 科萨奇科萨奇 A 组组 纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎 心前区疼痛疼痛 最典型 深呼吸 变换体位加重 疼痛可以向左肩左臂放射 听诊 心包摩心包摩 擦音擦音 胸骨左缘 3 4 肋间或心尖区 抓刮样 搔抓样抓刮样 搔抓样 渗出性心包炎渗出性心包炎 1 临表 1 呼吸困难 2 心浊音界向两侧扩大心浊音界向两侧扩大 3 心包积液征 E W 征 征 心包大量积 液时 左肺受压 左肩胛骨下听到浊音 支气管呼吸音 4 奇脉奇脉 右心衰 支哮 吸气 时较呼气时血压下降 10mmhg 以上 5 心包压塞三联征 贝克三联征贝克三联征 颈静脉怒张 动脉血压下降 心音遥远 2 实验室检查 1 X 线 烧瓶心烧瓶心 靴形心 主动脉瓣关闭不全 梨形心 二尖瓣狭窄 积液 量成人 250ml 儿童 150ml 无表现 x 线阴性 2 心电图 ST 段弓背向下抬高段弓背向下抬高 凹面 向上 3 确诊 UCG 4 心包穿刺 用于判断积液性质和病原 减轻症状 穿刺排脓 但绝对不能用于证实有无积液存在绝对不能用于证实有无积液存在 主动脉夹层 凝血功能障碍禁忌穿刺 第一次抽液 200ml 缓慢放液 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 1 最常见病因 结核结核 2 心尖搏动减弱 心界缩小心界缩小 3 确诊 CMR 心脏磁共振 4 治疗 心包切除术 记忆 纤维疼 渗出窘 缩窄小纤维疼 渗出窘 缩窄小 休克休克 总论 1 有效循环血容量不足 灌注不足 有效血容量不包括肝 脾 淋巴血窦 停滞于毛 细血管的血液 2 休克的本质 细胞缺氧细胞缺氧 3 分期 1 微循环收缩期 代偿期 交感神经兴奋 儿茶酚胺增多 心率加快 血液只只 出不进出不进 2 微循环扩张期 失代偿期 体内酸性物质大量堆积 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 动静脉短 路 血液只进不出只进不出 3 微循环衰竭期 DIC 期 血液高凝血液高凝状态 4 分度 以血压为准 收缩压 以血压为准 收缩压 轻度 中度 重度 血压血压正常或稍高正常或稍高 90 70mmhg 70mmhg 脉率 100 100 200快而细弱摸不清摸不清 体温 发凉 发冷 四肢厥冷 失血量失血量 20 800ml 20 40 800 1600ml 40 1600ml 5 休克监测 一般监测一般监测 1 精神状态 2 皮肤温度 色泽 3 血压 收缩压 90 或脉压 20 提示休克 4 休克指数休克指数 脉率脉率 收缩压收缩压 0 5 左右无休克 1 1 5 有休克 2 严重 休克 5 尿量 30ml h 提示休克 休克监测中最重要最简单最可靠指标 尿量 反映肾休克监测中最重要最简单最可靠指标 尿量 反映肾 灌注 灌注 特殊监测特殊监测 1 中心静脉压 CVP 代表右房压力 最常用最常用 比收缩压更敏感 正常值 5 10cmH2O CPV 5cmH2O 血容量不足 15cmH2O 心功能不全或肺血管过度收缩 20cmH2O 充血性心衰 充血性心衰 2 肺毛细血管楔压 PCWP 左房压力 有创 正常值 6 15mmhg 1kpa 7 5mmhg 3 心脏指数 CI 单位体表面积的心排出量 正常值 2 5 3 5 最适合不同个体间比较心功能指数最适合不同个体间比较心功能指数 4 动脉血气分析 5 动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定 能够能够 放映休克预后放映休克预后 6 DIC 小板 80 血小板 80 酶原 3 凝血酶原时间 3 秒 纤维蛋白 1 5 纤维蛋白原 1 5g 三 P 试验见碎红 5 个 中符合 3 个诊断 DIC 6 治疗 1 休克体位 头 躯干抬高 20 30 度 下肢抬高 15 20 度 为了增加回心血量 2 补液 最重要 首选平衡盐溶液平衡盐溶液 3 休克病人在 血容量未补足之前禁用血管扩张血容量未补足之前禁用血管扩张 剂剂 4 休克病人需要强心药 升压药 只用多巴胺多巴胺 能够改善肾血流量 5 重度感染重度感染 性休克或特别严重休克严重休克可考虑用糖皮质激素糖皮质激素 低血容量休克低血容量休克 1 短期出血 20 2 CVP 与血压的关系 常压 CVP 高缩低就低 低压 CVP 高高衰低低 正常衰或低正常衰或低 补 液试验 见效 血容量不足 缩