心血管炎症肾脏标志物的应用及研究进展

心血管炎症肾脏标志物的应用及研究进展,CK-MB/cTnI/Myo,心肌损伤的检测步骤,CK-MB：肌酸激酶同工酶；cTnI:心肌肌钙蛋白I； Myo：肌红蛋白,心脏标志物心损三项检测,Myo: 1.早期心功能不全阴性排除；2.观察AMI早期溶栓；3.血管是否再通、再梗死。,CK-MB ： 1.心肌损伤的危险分层；2.STEMI溶栓治疗效果观测,cTnI: 1.心肌梗死的“金标准”；2.评估损伤面积；3.损伤危险分层。,1.提高诊断窗口期（Myo+;CK-MB+;cTnI-）； 2.提高检出率（三项1005）；,Circulaton报道：1005例病人，其中228人经CK-MB/cTnI/Myo联合检测，确诊为MI。如用单一指标检测，Myo单个心肌损伤指标，仅能确认111例、占49%；CK-MB为105例、占46%。,L.Kristin Newby et al. Circulation. 2001; 103:1832-1837.,15,28,28,29,20,48,60,CK-MB(+)=105,Myo(+)=111,CK-MB/cTnI/Myo(+)=228,胸痛或胸部不适的原因,1.病源：心源性？其他来源？,2.判断心肌损伤的程度？,中华医学会心脏标志物临床检测应用建议,所有疑似ACS患者都应当检测心肌坏死生化标志物。 在诊断评估可疑MI患者过程中，应结合考虑临床表现，ECG和生化标志物。检测心肌肌钙蛋白后，诊断AMI时不再应用乳酸脱氢酶，天冬氨酸转氨酶等心肌酶谱的测定。心肌肌钙蛋白是诊断MI的首选标志物。对多数疑似ACS患者，入院即刻和入院6-9小时后连续采血检测。如果前面两次的检测结果都正常，而临床上强烈怀疑心肌梗死，则在入院12-24小时再检测一次用于确诊。,入院就诊,初始评估,ECG,心脏标志物,诊断,治疗,监测,胸痛,可疑ACS（临床症状，病史和体格检查）,ST段持续抬高,ST段压低/T波倒置,正常或者未确定,肌钙蛋白测试,cTnI/CK-MB/Myo测试,cTnI(-)且胸痛6h且cTnI ,但CK-MB 或Myo ,胸痛6h且cTnI 且CK-MB 且Myo ,STEMI,NSTEMI UA,再灌注,侵入 非侵入,后续检测CK-MB/cTnI/Myo浓度变化及ECG,胸痛患者管理策略,NACB检验医学实践指南：急性冠脉综合征的临床特征和生物标志物的应用, 2009.,NT-proBNP,NT-proBNP的形成,受压、牵拉心肌缺血,WHICH ONE ？,2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南,. 推荐血浆利钠肽BNP NT-proBNP测定，可用于因呼吸闲难而疑为心衰患者的诊断和鉴别(I类，A级) ；. 利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后(I类，A级）. 证据显示利钠肽指导治疗可以降低75岁患者的病死率，降低中期(915个月)心衰住院风险，故可作为评价治疗效果的一种辅助方法(a类，B级)。,BNP、NT-proBNP用于心力衰竭患者的诊断和鉴别,Januzzi et al. Am J Cardiol 2005,NT-proBNP VS 临床判断, P =0.006联合评估 vs NT-proBNP, P =0.046联合评估 vs 临床判断, P 0.001,心功能不全的检测,数据来源：1991年著名学者Dzau和Braunwald提出心血管事件链,NT-proBNP,呼吸困难的鉴别,图 .憋气、呼吸急促可能的原因,病源：心源性？肺源性？,判断心功能不全的程度？,姚一鸣，李少洪等.急性呼吸困难患者血浆BNP水平的临床意义.内科急危重症杂志.2010.16（4）：199-202,心源性呼吸困难VS肺源性呼吸困难,心源性呼吸困难各个分层组,NT-proBNP的急性呼吸困难临床参考值,表2. NT-proBNP评价急性呼吸困难的临床参考值,病史，体格、胸片、彩超检查，NT-proBNP检测,资料来源：中国心力衰竭诊断和治疗指南2014； NT-proBNP临床应用中国专家共识，2011；,心脏病史：25%肾功能障碍：GFR60ml/min, 1200pg/ml为诊断截点。,NT-proBNP的全程检测,NT-proBNP与冠心病,NT-proBNP是稳定性和不稳定性冠心病患者重要的独立预测因子，有助于预测以后发生心力衰竭或死亡的风险：建议对ACS患者在就诊时应检测NT-proBNP，作为患者预后判断和治疗决策的依据，并建议在24-72小时后和3个月后复查NT-proBNP。ACS患者NT-proBNP2150pg/ml属高危患者；AMI病人NT-proBNP1115pg/ml预示左室功能恢复可能性大；对稳定性冠心病患者，建议隔6-8个月测定一次NT-proBNP，作为预后判断的参考。对临床考虑病情有进展时，建议复查。,NT-proBNP临床应用中国专家共识. 2011;2011年心脏病学实践；,CRP,CRP/hs-CRP/U-CRP的关系,0.5,5.0,200,单位：mgL,hs-CRP,CRP,U-CRP,CRP: C-反应蛋白hs-CRP：高敏C反应蛋白U-CRP: 超敏C反应蛋白(全量程C反应蛋白）,CRP的生物学特性,CRP的产生,CRP的动力学,CRP的水平和持续时间与感染的程度呈正相关半衰期短(19h)，3-7d可恢复正常急性炎症和组织损伤的首选指标之一,急性时相： 4-6 hrs 浓度增高,增加1倍/8h,3650 hrs 后达高峰,临,床,运,用,1.鉴别细菌或病毒感染,吸道感染的鉴别诊断,1.鉴别细菌或病毒感染,doi:10.1203/00006450-198510000-00199,CRP鉴别： 细菌病毒,1.鉴别细菌或病毒感染,CRP作为一般感染的检测指标：+ 90%,赵小鹏 等. CRP、ESR、WBC检测在小儿急性上呼吸道感染诊疗中的应用体会. 中国医疗前沿.2011.6（15）：59-60,三种急性阑尾炎：,CRP同WBC比较,单小鸥等. C反应蛋白在预测细菌感染中的作用. 中华急诊医学杂志, 2007，16(3):295298,WBC,WBC,CRP,CRP,细菌性、病毒性脑膜炎：,细菌、病毒的鉴别能力： CRPWBC,血常规+CRP 常规检测项目,3 mg/L,10 mg/L,心血管事件风险 炎症判断,CRP,2.hsCRP评价心血管事件,美国疾病控制预防中心（CDC）,美国心脏协会（AHA）,Adapted from Ridker PM. Circulation. 2003;107:363-369.,炎症、感染肝脏,粥样硬化炎症介质肝脏,hsCRP (mg/L)Risk 3 高危,Ridker PM. Circulation. 2003;107:363-369.,0,2,4,6,8,Follow-up (years),0.95,0.96,0.97,0.98,0.99,1.00,3 mg/L,Probability,hsCRP用于预测心血管事件的生存率,联合hsCRP和LDL-C预测心血管事件的生存率,Ridker PM et al. N Engl J Med 2002;347:1557-1565. Marsik C et al. Clin Chem 2008;54:343-349.,心血管事件的生存率,把hsCRP纳入常规的胆固醇筛查: 提高对心血管风险预测的水平，而不再单独依赖于LDL-C的预测 hsCRP浓度的升高，可以筛选出胆固醇水平正常但未来心血管病事件风险高的无症状者,建议检测人群,2012年中华医学会心血管病学分会心血管疾病防治指南和共识；,50岁的男性60岁的女性LDL-C130 mg /dl,未接受降脂、激素替代或免疫抑制剂治疗,糖尿病慢性肾脏病等,2.监测感染-术后,手术病人的CRP值,中、大手术患者,术前1次CRP,术后3-7天CRP1次,2.监测感染-妊娠,60mg/l,150mg/l,20mg/l,妊娠合并急性肾盂肾炎,张烈民 等. CRP检测在妊娠合并急性泌尿系统感染中的作用探讨. 中国优生与遗传杂志.2007. 15（3）：53-54,CRP与妇产科其他疾病,4. 评价抗生素的治疗效果,全身炎症反应（SIRS）,程春华 等. C反应蛋白在全身炎症反应综合症中的诊断价值. 中国现代医生.2009. 47（20）：163-4,CRP增高的病例经抗生素治疗后恢复正常，因此认为CRP检测对SIRS判断及观察抗生素治疗效果具有较高临床价值。,治疗前1次CRP 治疗后24h 1次 疗程结束前1次,PCT,PCT的生物学特性,血清降钙素(CT)的前肽物质分子量：14.5 kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性半衰期：24h,11号染色体单拷贝基因,转录,甲状腺滤泡细胞,内源多肽酶,降钙素原 PCT,分解,细胞内特殊蛋白酶,降钙素,降钙素原前体,极低,感染,上升,健康,PCT,PCT,在细菌感染/脓毒血症状态下PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统,正常情况,细菌感染及脓毒血症,在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,快速增长在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长。快速衰减 半衰期约20-24 小时 ，可以快速反映治疗效果。高特异性 灵敏性：85%，特异性：86.7%,Mller et al., CCM 2000,细菌感染的早期标志物,PCT临床参考值,10ng/ml,2014.12.26 全国主要河流黄埔江、长江入海口、珠江都检出抗生素！,AB用量： 23%； 使用天数： 2.7d,第1-28天接受抗生素治疗的患者对比,0.1-0.25ng/ml,0.25-0.5ng/ml,0.5ng/ml, 0.1ng/ml,（1） 若血样是研究初期提取的，则612h后再检测一次以进一步确诊；（2）入院前已用抗生素者，PCT 4分为高度可疑，4分为低度可疑,急性肺栓塞的诊断流程,ESC急性肺栓塞诊断治疗指南. 2008.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识. 2009.,孕妇D-二聚体正常参考值（mg/L）,VTE风险因子,强风险因子,骨折（髋部或者小腿）（50%-75%）髋关节或者膝关节置换（40%-85%）大型普通外科手术 （15%-30%）大面积创伤如脊髓损伤（50%-100%）,中等风险因子,导管插入术化疗心肌梗死（5%-35%）心力衰竭（ 12%）激素替代治疗肿瘤（10%-30%）口服避孕药卒中（2%）妊娠/产后（66%PE）以前有VTE具有血栓形成倾向COPD,中国急性缺血性脑卒中诊治指南. 2010.中国骨科大手术静脉血栓预防指南. 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识. 2009.慢性阻塞性肺病全球倡议. 2010.,D-二聚体检测的临床应用,深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断） DIC的早期诊断和动态监测外科手术后的血栓监测妊高症、先兆子痫的监测恶性肿瘤、白血病 早期识别、血栓监测肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后）溶栓治疗评估及血栓复发的监测心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）脑梗死鉴别和治疗监测,mAlb,微量白蛋白尿（MAU）的定义,MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平 K/DOQI，2002,蛋白尿检测的临床意义,MAU 阴性,高血压和(或)糖尿病患者mAlb筛查与治疗流程图,检验尿微量白蛋白及尿常规,mAlb阳性,6-12个月复查,高于目标血压20/10mmHg起始应用ARB或ACEI3-4周加至足量,高于目标血压20/10mmHg起始应用ARB或ACEI + 噻嗪类利尿剂或CCB或3-4周增加ARB或ACEI剂量,高血压伴糖尿病患者伴mAlb