病例讨论原发性腹膜后肿瘤的诊治

,【病例讨论】原发性腹膜后肿瘤的诊治作者: 李 南医院: 福建医科大学附属协和医院科室: 普通外科时间: 2010.03,1,【一般资料】： 性别 男性 年龄 59 岁 体重 68 kg 身高 169 cm,【主诉】： 体检发现“腹腔占位”9天。,【病史】： 缘于入院9天前在外院体检时，腹部彩超检查提示：”腹腔至盆腔巨大低至高回声肿块，考虑实性占位“，进一步行CT检查，提示”（病变）富含脂肪，考虑为间质来源性肿瘤“。为进一步诊治，转入我院。患者无腹痛、腹胀，无呕吐、纳差、消瘦，无大便习性改变，无小便异常。 9年前诊断”高血压病“；15年前因”十二指肠球部溃疡并出血“行”胃大部切除术“；5月前因”右侧腹股沟斜疝“行”无张力疝修补术“，术后病理示：（内环口膨出物）脂肪组织，间质充血。,【体检】： T:36.5 ， P: 76 次/分 ， R: 18 次/分 ，BP : 145/94 mmHg 神清，无消瘦、贫血外观，浅表淋巴结无肿大，双下肢无浮肿。腹稍膨，上腹正中可见纵形手术疤痕，长约10 cm，右腹股沟上方另可见一斜形手术 疤痕，长约6 cm。腹软，右腹及中腹部可扪及一囊实性肿物，无压痛，表面光滑，边界不清，无搏动。肝脾未及，肾区无叩痛。肛门指诊：未及肿块，指套退出无血迹。,【辅助检查】：腹部CT（平扫加增强）：腹部巨大占位，考虑恶性肿瘤？（脂肪肉瘤？恶性畸胎瘤？） 胸片正常 血常规、尿常规、粪常规及隐血均正常 生化全套（包括肝肾功能）正常 肿瘤标志物AFP、CEA、CA199均正常,【诊断】： 1. 原发性腹膜后肿瘤 2. 右腹股沟斜疝无张力修补术后 3. 胃大部切除术后 4. 高血压病,完善术前检查及准备后，行”腹膜后巨大脂肪肉瘤根治性切除术“，手术历时5 小时，术中失血200ml。 术后第2天，患者肛门恢复排气，开始进食流质饮食。 术后第3天，患者出现腹痛、腹胀、恶心，并呕吐胆汁样液，给予禁食、胃肠减压，肠外营养支持等处理，症状好转并消失。 术后第8天，伤口拆线，甲级愈合。 术后第10天，患者出院，出院时无发热、腹痛，进食半流质饮食正常，大小便正常。,【治疗经过】：,【病理】：,（腹膜后）脂肪肉瘤,312612cm,【讨论】,原发性腹膜后肿瘤的诊治流程 术前评估 术中对策 对该患者具体诊治过程的一些反思,原发性腹膜后肿瘤的诊治流程,原发性腹膜后肿瘤的诊治流程,术前评估,MDT (multidisciplinary team) 参与！ 肿瘤定性！有意义，但难以完成，不一定必须！ 活检有争议！ 判断肿瘤与周围重要血管、脏器的关系！ 首选增强CT!其他如B超、X线、MRI、DSA、消化道造影、静脉肾盂造影等均有各自特殊价值。,术中对策,争取根治性整体全切！ 减少术中播散、种植及术后复发。 肿瘤累及重要血管髂血管、腹主动脉、下腔静脉、结肠中动脉等 非手术禁忌！与肿瘤一并切除，并一期血管重建！ 肿瘤累及重要脏器肾脏、输尿管、肠管等 受累脏器联合切除！ 术中大出血,充分的准备：术前明确受累血管、脏器病变部位及代偿情况！考虑各种可能！如肠切除/血管切除/肾切除、输尿管切除等。足量备血！切口及入路选择以充分暴露等！,对该患者具体诊治过程的一些反思,右侧腹股沟斜疝病理：脂肪组织腹膜后脂肪肉瘤？ 这三者间是否存在联系？后者在前次斜疝住院期间是否就可被发现？ 术前评估：静脉肾盂造影？肾功能的判断及术中输尿管定位 由于肿块巨大，右侧输尿管被推向对侧，术中其定位、游离颇费周折。一旦发生可能切除该侧输尿管或肾脏的情况，势必涉及对侧肾