2013慢性肾衰

慢性肾功能衰竭,李秋月2013年9月9日,慢性肾脏病,定义：各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍超过3个月，称为慢性肾脏病（CKD）。包括： GFR正常和不正常的病理损伤 血液或尿液成分异常 影像学检查异常 不明原因的GFR下降60ml/min,慢性肾衰竭(CRF),我国1992年CRF的分期方法,美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对CKD分期的建议,慢性肾衰竭(CRF)病因,1.原发性与继发性肾炎：狼疮、紫癜、乙肝等2.肾小管间质病变：慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、慢性尿酸性肾病、药物性肾病等3.糖尿病肾病4.高血压肾小动脉硬化5.遗传性肾病：遗传性肾炎、多囊肾等。6.肾血管病变：肾动脉狭窄或闭塞,CRF渐进性发展的危险因素,高血糖高血压蛋白尿低蛋白血症吸烟贫血高脂血症高同型半胱氨酸血症营养不良老年毒素蓄积,CRF急性加重的危险因素,1.肾脏疾病的复发或加重2.血容量不足3.肾脏局部血供急剧减少4.严重高血压未控制5.肾毒性药物6.泌尿道梗阻7.严重的感染8.高钙、严重肝功能不全等,CRF的发病机制,肾小球高滤过肾小管高代谢肾组织上皮细胞表型转化的作用某些细胞因子-生长因子的作用肾脏固有细胞凋亡醛固酮过多,尿毒症症状的发病机制,尿毒症毒素体液因子的缺乏营养素的缺乏,1,25(OH)2D3,1,25(OH)2D3（罗盖全）,1,25(OH)2D3,1,25(OH)2D3,25羟化酶,1羟化酶,1 ,(OH) D3,普通VitD3,25-(OH)D3,CRF临床表现,水、电解质、酸碱平衡紊乱蛋白质、糖类、脂肪、维生素的代谢紊乱各器官脏器损害,CRF临床表现,水、电解质、酸碱平衡紊乱 * 代谢性酸中毒 * 水钠代谢紊乱 * 钾代谢紊乱 * 钙磷代谢紊乱 * 镁代谢紊乱,磷潴留引起继发性甲状旁腺功能亢进机制,高磷血症,高磷血症,骨骼对PTH抵抗,1,25(OH)2D3,肠钙吸收,低钙血症,甲状旁腺素分泌,甲旁腺对VD3抵抗,甲旁腺细胞生长,蛋白质、糖类、脂肪、维生素的代谢紊乱,氮质血症糖耐量下降和低血糖高脂血症维生素A，B6及叶酸,CRF临床表现,心血管系统表现：高血压和左心室肥厚心衰尿毒症性心肌病心包炎血管钙化和动脉粥样硬化,血管钙化的机制,血管钙化的机制,高磷血症,诱导血管壁细胞向成骨细胞转化,继发性甲旁亢,成纤维细胞生长因子23（FGF23）,抑制1-羟化酶,1，25（OH）2D3,血管钙化,血管钙化的机制,血管钙化,CKD患者由于高磷血症、钙分布异常和“血管保护性蛋白”缺乏而引起的血管钙化，在其心血管病变中亦起着重要作用。CKD约54%-100%（平均83%）的患者有不同程度的冠状动脉钙化，患病率明显高于同年龄普通人群甚至临床怀疑心绞痛的患者。,血管钙化的主要形式,CRF临床表现,呼吸系统：代谢性酸中毒肺水肿胸腔积液,CRF临床表现,胃肠道：食欲不振、恶心、呕吐消化道出血,CRF临床表现,血液系统：贫血出血倾向,CRF临床表现,神经肌肉系统：中枢神经周围神经失衡综合征透析性痴呆,CRF临床表现,内分泌：肾脏自身中枢外周的,CRF临床表现,骨骼：肾性骨营养不良纤维囊性骨炎骨生成不良骨软化症骨质疏松透析相关性淀粉样变骨病。,高转化性骨病,破骨细胞活跃，骨吸收增加，形成大量囊腔,低转化性骨病,特点是骨转运和重塑降低伴随破骨细胞和成骨细胞数目减少及活性减低组织形态学有两种表现：骨软化和骨再生不良（非动力性骨病）,骨软化的发病机制,骨软化：新形成类骨质矿化缺陷1,25(OH)2D3缺乏铝过量磷不足,骨质=有机质（类骨质）+无机质（矿物质）骨软化 矿物质有机质骨硬化 矿物质有机质,骨再生不良的发病机制,骨再生不良：骨形成减少的同时伴有相应的骨矿化减少易患因素有老年、CAPD、糖尿病、甲状旁腺切除铝过量骨化三醇过度抑制PTH分泌等有关,CRF诊断CRF鉴别诊断,预防与治疗,（一）早中期CRF的防治对策与措施1.坚持病因治疗2.避免或消除CRF急剧恶化的危险因素3.阻断或抑制肾单位渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位,预防和治疗,1.及时有效地控制高血压2.ACEI、ARB3.严格控制血糖：空腹5.07.2mmol/L4.控制蛋白尿： 0.5g/24h5.控制饮食：0.6g/Kg/d 其中60%是植物蛋白，有条件的患者可同时补充必须氨基酸和/或-酮酸。,CRF患者的治疗目标,（二）CRF的营养治疗,优质低蛋白低磷必须氨基酸和/或-酮酸足够热量,（三）CRF的药物治疗,1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱：代谢性酸中毒：1.36%的碳酸氢钠为等渗的，5%为高渗的水钠调节：限制入量 ，一般68g/d，有明显水肿、高血压、心衰、尿少者23g/d。利用袢利尿剂排水排钠。高钾血症：补碱利尿葡萄糖+胰岛素口服降钾树脂血液透析,（三）CRF的药物治疗,2.高血压的治疗ACEIARBCCB阻滞剂阻滞剂利尿剂,（三）CRF的药物治疗,3.贫血： EPO的使用，当Hb 1011g/dl， Hct 30%33%开始使用。80120U/Kg/w，分23次注射，以皮下注射最为理想。 Hb1213g/dl，Hct 33%36%达标 注意补充造血原料：铁剂、叶酸。,（三）CRF的药物治疗,4.低钙、高磷、肾性骨病：低钙：首选碳酸钙， *钙磷乘积55mg/dl，应暂停钙剂，防止转移性钙化。 *矫正钙=血清总钙+0.8（4血清白蛋白浓度g/dl）高磷：限制磷的摄入：每1g蛋白质有15mg磷，总量600800mg/d磷结合剂：铝制剂、钙制剂、镧制剂、司维拉姆,（三）CRF的药物治疗,碳酸镧：非钙非铝的磷结合剂，在酸性环境中与食物中的磷酸盐结合形成不溶性磷酸镧，以抑制磷酸盐的吸收，降低血磷，宜随餐或餐后立即口服司维拉姆：也是非钙非铝的磷结合剂，不经肠道吸收，通过离子交换和氢化作用结合肠道中的磷，还可降血脂，抑制血管钙化,（三）CRF的药物治疗,高PTH血症骨化三醇冲击治疗手术切除甲状旁腺,活性维生素D的合理应用,活性维生素D的合理应用,钙敏感受体激动剂calcimimetics,钙敏感受体可以有效调节PTH的分泌,通过对其激动剂的研究发现,型钙敏感受体激动剂可抑制PTH分泌,有效治疗甲旁亢,其无升高血钙的作用，可与维生素D制剂合用。 盐酸西那卡塞（cinacalcet，商品名Sensipar ）是唯一一种美国食品与药品管理局批准上市的型钙敏感受体激动剂,不仅可以降低循环中的iPTH水平，还降低钙磷乘积水平。,甲状旁腺酒精注射术,治疗指征：血清iPTH500pg/ml对活性VitD3冲击治疗抵抗超声和/或CT证实甲状旁腺增大，单个或多发，至少有一个腺体体积0.5cm3，并且彩色多普勒示血流丰富,甲状旁腺酒精注射术,优点 操作较简便；能一定程度降低iPTH水平；治疗后可能提高活性维生素D疗效缺点 有一定副作用（局部出血，喉返神经损伤） 有一定复发率与周围组织形成粘连，将来手术切除困难,甲状旁腺切除术,手术指征：iPTH800pg/ml，顽固高钙或/和高磷血症，活性VitD治疗无效；甲状旁腺体积0.5cm3，存在腺瘤或结节手术方式：甲状旁腺次全切除术；甲状旁腺全切除术+前臂自体移植术术后处理：充足补钙，防止“骨饥饿”,（三）CRF的药物治疗,5.防治感染6.高脂血症7.口服吸附和导泻：包醛氧淀粉、活性炭、大黄、甘露醇、中药等。8.糖尿病肾衰竭调整胰岛素的用量9.高尿酸血症：无症状不需治疗，有痛风，口服别嘌醇片和碳酸氢钠。10.皮肤瘙痒：口服抗组胺药，控制高磷，强化透析,（三）CRF的替代治疗,血液透析腹膜透析肾移植,、肾移植,CRF透析指征,关于CRF血透指征尚无统一标准，依照我国经济条件，目前多主张肌酐清除率为10ml/min左右时开始维持性血透。其它参考指标有：尿钠707.2mol/L；尿量 1500毫升；有中枢神经系统症状；严重的胃肠道症状；有水钠潴留（水肿、高血压、心功能不全）；难以纠正的贫血；日常生活不能自理。,血液透析,血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥散清除毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水份，并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。,血液透析的原理,弥散：溶质依靠浓度梯度差进行的转运称为弥散。 弥散是清除小分子毒素的主要机制。血透中影响弥散转运的主要因素有： *溶质的分子量。 *溶质浓度梯度 。 *溶质蛋白结合率 。 *膜两侧及附着层的阻抗 。 *血液与透析液流速 。 *温度。 *透析膜的面积。,血液透析的装置,透析液 透析液是血液透析的关键部分之一，负责清除血中毒素，并纠正水、电解质、酸碱失衡。透析液基本成分与人体内间液相似，主要含钠、钾、钙、镁四种阳离子，氯和碱基两种阴离子，可含或不含葡萄糖。 目前广泛使用的为碳酸氢盐透析液，其配制与使用较为复杂。为避免钙镁离子与碳酸氢根结合沉淀，其浓缩液必须分开配制。A液含Na+、K+、Ca2+、Mg2+、CL，含或不含葡萄糖。B液为碳酸氢钠溶液。使用时透析机按先A液后B液的顺序将两种浓缩液与反渗水混合稀释而成为可使用的透析液。其中B液须使用前临时配制，以防碳酸氢盐释放CO2气体造成浓度下降。,血液透析的装置,透析器 透析器按膜材料分为两大类：纤维素膜及合成膜透析器。纤维素膜的基础是纤维二碳糖，其结构表面存在羟基，可激活血中补体系统，生物相容性差。以不同基团取代羟基以改善生物相容性，便形成了不同的替代纤维膜，如血仿膜、铜仿膜、醋酸纤维膜等。合成膜是以高分子人工聚合成的纤维膜，表面无羟基，生物相容性好，如聚砜膜(PS)，聚丙烯睛膜(PAN)等。,血液透析的装置,目前普遍使用的是空心纤维型，其由数以千计的空心纤维捆成一束，固定于透析器两端坚硬的聚氨酯中。血液由空心纤维内经过，透析液以相反方向在纤维外流动。,血液滤过及血液透析滤过,血液滤过及血液透析滤过对流：对流是通过膜两侧的水压差使溶质随水的跨膜移动而产生的转运，不受分子量与浓度差的影响，溶质对流的跨膜移动速度较扩散快。中大分子毒物是通过对流清除的。 血液滤过是在单超基础上发展起来的不同于血透的血液净化方法，以对流的方式滤过清除血中水分及毒素。其优点在于血流动力学稳定，对中大分子物质清除效果好，但对小分子毒素清除不如血透。常用于危重病人的血液净化治疗，也可作为血透的补充分治疗，以清除蓄积的大分子毒素和治疗血透某些并发症如神经病变等。血液透析滤过则在透析的基础上兼具了部分血液滤过功能，主要用于中分子毒素蓄积的患者。,血液灌注,吸附：吸附是指通过正负电荷相互作用或范德华力、透析膜亲水性的原理，将可吸附于膜上的物质吸附。吸附并不属于一种转运模式，它与膜的特性密切相关，不同透析膜，吸附能力相差很大。吸附清除对于某些大分生物质有一定作用。 例如：血中异常升高的蛋白质、毒物、药物、补体、内毒素、某些造血抑制因子、2微球蛋白、 IgG抗体等。血液灌注是一种吸附式的血液净化方法，将血液引入灌注器，通过灌注器内的活性炭或树脂等吸附剂清除血中代谢产物和外源性毒物。血液灌注清除中分子物质、肌酐、尿酸等效果很好，但对尿素清除很差，且对电解质、酸碱紊乱和水负荷无作用，故在尿毒症病人仅用于血透的补充或联合治疗，以加强血透净化效果。血液灌注还用于药物和毒物中毒，可单独或与血透联合应用,腹膜透析,腹膜是被覆于腹膜腔的浆膜层，腹膜面积和成人体表总面积相近，约2m2，分为壁层腹膜和脏层腹膜。由间皮细胞和结缔组织构成。腹膜上有丰富的毛细血管，溶质和水的交换清除必须通过血管的内皮细胞间孔、基底膜和上皮细胞孔、腹膜间质、腹膜的间皮细胞间孔和腹膜的不流动层，最终到达腹膜，凡20NM以下的溶质均可通过。,腹膜透析原理,弥散：溶质依靠浓度梯度透过半透膜进行的转运。影响溶质弥散清除的因素如下：1.溶质的浓度梯度 2.溶质的分子大小3.腹透液停留的时间4.腹膜毛细血管的血流量：70100ml/min，平时只有50%血管充盈。5.腹膜的有效面积6.透析液的温度7.透析液内糖的浓度,腹膜透析液,渗透梯度：1.5% 345mOsm/ L 2.5% 395mOsm/L 4.25% 484mOsm/L,腹膜透析方式,间歇性腹膜透析（IPD）持续性不卧床腹膜透析（CAPD）持续性循环式腹膜透析（CCPD）,间歇性腹膜透析（IPD）,特点：间歇性、3642h/W，每次透析810周期，每周透析46日优点：设备简单、手工操作、清除水及小分子物质佳、可卧床透析缺点：清除中分子物质有限用途：ARF、CAPD起始2周内，急性水钠储留,持续性不卧床腹膜透析（CAPD）,24小时透析交换35次，每次23L，白天交换3次，夜间1次至次日，持续不断。优点：平稳，符合人体生理。清除效能好，可作持久性替代肾治疗。,持续性循环式腹膜透析（CCPD）,剂量同CAPD，用透析机夜间透析，每3小时1次，共3次，白天15小时保留2L优点：疗效近似CAPD，自动化，恒温好，接卸少，减少污染机会，卧床透析而减轻腹压，白天工作，方便调节透析方案个体化维持长期透析,什么是PET？,PET是建立在血浆与透析液中溶质浓度的平衡以及腹膜对葡萄糖吸收作用的基础上透析液和血浆中溶质浓度的比值（D/P）随着血液中肌酐顺着浓度梯度弥散入腹腔内，透析液内肌酐浓度逐渐增加留腹期间透