2012慢性肾衰

(Chronic Renal Failure),莱芜市人民医院肾病风湿科,慢性肾衰竭CRF,慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF,简称慢肾衰)缓慢进行性肾功能恶化代谢产物潴留水、电解质、酸碱失衡全身多系统受损发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。又称终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD)。,慢性肾功能衰竭概念,流行病学,USRDS, 2003,肾单位 肾脏的基本功能单位,近端小管,肾小球,入球小动脉,远端小管,集合管,肾小球结构详图 - 滤过膜(Filtration membrane),近端小管,入球小动脉,出球小动脉,毛细血管袢,Bowman氏囊,肾脏生理功能(Renal physiological function),形成和排出尿液内分泌功能,维持水平衡调节酸碱、电解质清除代谢废物,EPO1-羟化酶肾素前列腺素,CRF分期,CKD分期,任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰。,国外：糖尿病肾病多囊肾等高血压肾病肾小球肾炎,国内：肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾等,VS.,病因Etiology,CRF的病因,肿瘤（MM）,肾小球肾炎,过敏性疾病（过敏性紫癜）,糖尿病,多囊肾，先天畸形,代谢性疾病（痛风）,自身免疫性疾病(SLE,血管炎等),高血压,慢性肾衰竭,梗阻性肾病,全身感染性疾病（乙肝）,慢性肾盂肾炎,病理改变,肾脏体积缩小肾小球硬化肾间质纤维化残余小球代偿肥大,病理(Pathology),一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制,发病机制(Pathogenetic mechanism)“健存”肾单位学说和矫枉失衡学说,二、尿毒症各种症状的发生机制,发病机制,尿毒症毒素(Uremic toxin),一、水、电解质和酸碱平衡失调 (一)钠、水平衡失调,慢性肾衰竭 GRF浓缩稀释功能,钠水潴留,肾调节钠水的功能差,体液过多（摄入过量的钠和水）,水肿高血压心力衰竭低钠血症 (稀释性),体液丧失(呕吐、腹泻),血容量不足直立性低血压肾功能恶化,临床表现(Clinical manifestation),(二)钾的平衡失调 A、高钾血症(hyperkalemia) 尿量500ml/D应用抑制肾排钾的药物摄入钾增加(包括含钾的药物、食物)或输库存血代谢性酸中毒B、低钾血症(hypokalemia),临床表现电解质紊乱,临床表现-电解质紊乱,临床表现-电解质紊乱,(三)代谢性酸中毒 (Metabolic acidosis),代谢产物(磷酸、硫酸等)潴留肾小管分泌氢离子的功能缺陷肾小管制造NH4+的能力差,血阴离子间隙增加血HCO3-浓度下降,临床表现-电解质紊乱,(四)磷和钙的平衡 高磷血症(Hyperphosphatemia) 低钙血症(Hypocalcemia) 继发性甲状旁腺功能亢进症(Hyperparathyroidism),临床表现-电解质紊乱,PTH,甲状旁腺,肾,1.25(OH)2D3,促进Ca重吸收抑制Pi重吸收激活1,25羟化酶,动员骨Ca入血,促进Ca吸收,继发性甲状旁腺功能亢进,慢性肾衰竭,低钙血 症,PTH 继发性甲旁亢,磷潴留,高磷血症,1.25（OH）2D3 ,肠道钙吸收肾脏钙重吸收,抑制近曲小管产生骨化三醇,(与血钙结合为磷酸钙沉积）,临床表现-继发甲旁亢,冠状动脉钙化,临床表现-继发甲旁亢,软组织钙化,临床表现-继发甲旁亢,钙化防御指尖缺血坏死,二、各系统症状(Systemic symptom) (一)心血管系统（Cardiovascular system） 1高血压和左心室肥大 (Hypertension and left ventricular hypertropy) Volume dependent Renin dependent,临床表现心血管系统,水钠潴留血容量增加,外周血管阻力增加,高血压,RAS系统活化,降压因子(NO、激肽、 ANP、PGE2、PGI2、ADM）,胰岛素抵抗,GFR下降,PTH激素分泌增加,血管平滑肌胞内钙增加,内源性哇巴因增加,血管壁增厚,传入肾反射,交感神经系统活化,内皮素生成增加,临床表现心血管系统,2心力衰竭 （Heart failure） 钠、水潴留(Natrium and water retention) 高血压(hypertension) 尿毒症心肌病(uremic myocardiopathy)贫血(anemia),临床表现心血管系统,3心包炎 (pericarditis) 心包积液多为血性心包压塞 4动脉粥样硬化(arterial atherosclerosis) 冠状动脉, 脑动脉和全身周围动脉 主要与高脂血症、高血压、PTH增高、转移性血管钙化有关。,临床表现心血管系统,(二)呼吸系统症状（respiratory symptom） 酸中毒 (Deep respiration)肺水肿(Pulmonary edema)“尿毒症肺炎”(uremic pneumonia),临床表现呼吸系统,(三)血液系统表现(hematologic Manifestation) 1贫血,肾产生红细胞生成素(EPO)减少,造血原料减少：铁的摄入减少、叶酸缺乏、蛋白质缺乏,失血或频繁的抽血化验,红细胞生存时间缩短,尿毒症毒素对骨髓的抑制,肾性贫血,临床表现血液系统,2出血倾向(hemorragic tendency) Clinical manifestation Laboratory exam. Causes 3白细胞异常(abnormal white blood cells) number chemotaxis infection,临床表现血液系统,(四)神经、精神、肌肉系统症状 1、精神改变(Psychiatry)2、神经系统病变(Nurology)3、透析相关神经、精神异常,临床表现神经系统,(五)胃肠道症状 (gastrointestinal symptom)Nausea,vomiting ulcer hepatitis Urine taste,临床表现消化系统,(六)皮肤症状 pruritus uremic face,临床表现皮肤,(七)肾性骨营养不良症(Renal osteodystrophy)肾性骨病(Kidney bone disease)尿毒症时骨骼改变的总称,临床表现骨骼系统,肾性骨营养不良,高转化性骨病,低转化性骨病,临床表现-肾性骨病,骨硬化症,临床表现-肾性骨病,骨质疏松,临床表现-肾性骨病,骨质疏松,临床表现-骨硬化症,骨软化症,(八)内分泌失调（Endocrine dyscrasia） 垂体、甲状腺、肾上腺功能相对正常 血浆肾素可正常或升高 骨化三醇降低(Calcitriol) 红细胞生成素降低(Erythropoietin ,Epo) 胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺激素在肾脏降解减少 性功能障碍,临床表现内分泌系统,(九）易于并发感染 机体免疫功能低下（尿毒症毒素、酸中毒、营养不良） 白细胞功能异常 易并发严重感染，以肺部感染为最常见 透析患者可发生动静脉瘘或腹膜人口感染、肝炎病毒感染,临床表现感染,(十)代谢失调及其它(Metabolic disturbance) 体温过低 基础代谢率下降，体温常低于正常人约l。 碳水化合物代谢异常 糖耐量减低 高尿酸血症(Hyperuremia) GRF1 000ml而又无水肿者，,治 疗,(二)必需氨基酸的应用 (Necessary aminoacid) 酮酸与氨结合成相应的EAA酮酸的本身不含氮，不会引起代谢废物增多EAA一般用量为每日0.10.2gkg，分3次口服,治 疗,CKD营养治疗方案,分期12 34 5,ESRD( Stage 3 = 47,000 /百万人口,蛋白(g/kgBw/d) 酮酸(g/kgBw/d),0.8,/,0.6,0.12,0.6/0.4,0.12/0.2,15-29,30-59,60-89,90,GFR,限蛋白饮食,低蛋白饮食+酮酸透析前CKD(非糖尿病),1.2/1.3,0.075/0.12,开放饮食+酮酸, 2005修订版,合并营养不良的HD,CAPD,(三)控制全身性和(或)肾小球内高压力(Systemic or intraglomerular hyperpressure) 首选血管紧张素抑制药，包括ACEI和ARB。 能直接地降低肾小球内高压力 减少蛋白尿 抑制肾组织细胞炎症反应过程 血肌酐350mol/L者，有争论。,治 疗,肾小球,包曼氏囊,入球小动脉,出球小动脉,肾小球毛细血管内压下降,ACEI的肾内效应,入球小动脉阻力下降,出球小动脉阻力上升,肾小球毛细血管内压升高,系统血压正常或升高,CRF时肾脏血液动力学改变,治 疗,(四)其他 高脂血症高尿酸血症 (五)中医药疗法 大黄：循证医学黄芪虫草活血化瘀药：水蛭、地龙,治 疗,三、并发症的治疗(Complication therapy) (一)水、电解质失调1钠、水平衡失调 水肿者应限制盐和水的摄入呋塞米(速尿)每日水的摄入量宜为前一日的尿量再加500ml,治 疗,2高钾血症 (Hyperkalemia) 高血钾的原因和限制钾摄入（Banana suicide） 血钾6.5mmolL 10葡萄糖酸钙 5碳酸氢钠 50葡萄糖50100ml加普通胰岛素612U静脉注射 紧急透析(Emergency dialysis),治 疗,3代谢性酸中毒(Metabolic acidosis) 口服碳酸氢钠12g，每日3次 HCO3-低于13.5mmolL，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，一般先将HCO3-提高到17.1mmolL 紧急透析,治 疗,4磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症 早期防治高磷血症 餐时碳酸钙肾性骨病的治疗 骨化三醇口；甲状旁腺次全切除术；应避免铝的摄入，使用去铁胺。（镧中毒2006）磷钙乘积升高70(单位为mg/d1)，则可发生异位钙化，引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。,治 疗,治 疗,(二)心血管和肺并发症1高血压多数是容量依赖性： 清除钠水潴留 降压药，首选ACEI，目标：130/80mmHg。 2尿毒症性心包炎 积极透析 心包压塞，心包穿刺或引流。 3心力衰竭 强心、利尿、扩血管 透析4尿毒症肺炎 氧气治疗 积极透析,治 疗,(三)血液系统并发症 治疗肾性贫血(Renal anemia) 充分透析 叶酸 缺铁者应补充铁剂 重组人红细胞生成素(rHuEPO，简称EPO)：80120U/kg/w目标：Hb110120g/L或HCT0.330.36。减量维持。EPO不良反应:高血压。（2 examples）,治 疗,(四)感染 (Infection)抗生素剂量查肾衰竭患者用药方法表选用肾毒性最小的药物 (五)神经精神和肌肉系统症状 充分透析骨化三醇、B族维生素补充营养(六)其他 糖尿病肾衰竭皮肤瘙痒不宜妊娠,治 疗,四、替代治疗 （replacement therapy） 透析疗法可替代肾的排泄功能，内分泌和代谢功能?血液透析(含CRRT)和腹膜透析血肌酐高于707molL?透析 肾移植。,治 疗,1血液透析(hemodialysis，HD),治