第五章 炎症性肠病

病例,潘某，男，岁间断性粘液脓血便月，发作时伴腹痛，每日排便次，无发热。曾在肠道门诊就诊，粪常规RBC60-80/HP,WBC:50-70/HP;粪细菌培养阴性经抗生素治疗一度好转，但近一周复发。平素经常有反复发作的口腔溃疡。查体：一般状态良好，轻度贫血貌，腹软，全腹轻压痛，以左下腹为著，未及包块。,入院后行结肠镜检查，提示全结肠粘膜充血水肿，血管纹理模糊，乙状结肠及降结肠为著，可见浅溃疡，呈连续性分布。,炎症性肠病IBD,P266,炎症性肠病：从广义上来讲是以肠道炎症为主要表现的不同疾病的总称，如感染性肠炎、中毒性肠炎、放射性肠炎、自身免疫性肠炎及慢性非特异性肠炎等。 狭义上的炎症性肠病(IBD)：是一类原因不明的，以慢性炎症为特征的肠道炎性疾病。 包括两个独立的疾病， 溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC） 克罗恩病（Crohn disease,CD）,定 义,流行病学,发病率 incidence 地区差异：欧美多见，亚非少见 我国 发病率低且轻 种族差异：白种人有色人种 犹太人非犹太人发病年龄age：1525岁发病性别sex：男女几乎相等,问题,UC和CD相同点？不同点？,我国的情况发病率较欧美国家低 病情相对较轻 但近年发病率增高,本病病因不明，发病机制亦不甚清楚，目前认为由多因素相互作用所致，主要包括免疫、遗传、环境、感染等多因素共同作用的结果，是遗传易感者在环境外来因素的刺激和体内菌群参与作用下，促发免疫调节紊乱，最终导致不能自限的炎症过程。,病因和发病机制,免疫因素免疫反应激活：免疫耐受缺失对肠道正常菌群产生免疫反应证据：检出抗结肠上皮抗体肠管固有层中有淋巴细胞、巨噬细胞和其他细胞浸润CD主要病理是炎症性肉芽肿肾上腺皮质激素、免疫抑制剂治疗可以缓解,大量研究资料表明： 本病在同一家族中单卵双胎高于双卵双胎。 患者一级亲属发病率髙，其配偶发病率不高。 在不同种族间也有明显差别，白种人发病高于黑种人，提示其发病可能与遗传因素有关。多数学者认为IBD病符合多基因病的遗传规律，是由许多对等位基因共同作用的结果，在一定的环境因素作用下由于遗传易感性而发病。,遗传因素,与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状，病理）。 长期探索及可疑病原中，多种渠道检测无阳性结果发现。 结核感染：Crohn病组织采用PCR检查发现副结核分支杆菌DNA，CD呈慢性肉芽肿性炎症，与分支杆菌肉芽肿类似，而且牛奶可检出分支杆菌，但仍未能进一步证实，如无传染性，抗菌素无效，重复性不高。在正常人组织中也分离出该菌等。 病毒、衣原体感染：有人提出为病毒感染、衣原体感染等，但均未能作出实验动物模型（重复性差）。 多数学者认为细菌感染可能为其促发因素。动物模型和试验证实：无菌环境可延缓IBD的发展，当肠道重新暴露于正常菌群状态，可触发免疫失调，提示肠道菌群与IBD相关。,感染因素,环境因素,发达国家发病率是持续增高，但非诊断方法改进所致。与环境改变有关。吸烟能促进血栓形成，增加克罗恩病危险性，但能有预防UC的作用。快餐食品增加CD，UC的发病率。另外过敏食物可能加重肠道反应。,北 美北 欧,南 欧西 欧,日 本南 美,其 他地 区,作用 肠道菌丛参与 肠道免疫环境因子 遗传易感者 启动 非免疫系统组织损伤 临床症状,IBD的发病机制,第一节 溃疡性结肠炎（ulcerative colitis）,溃疡性结肠炎：病因未明的直肠和结肠炎性病变，病变限于大肠黏膜与黏膜下层。临床表现：反复腹泻、粘液脓血便、腹痛、里急后重。本病可发生在任何年龄，多见于2040岁，男女发病率无明显差别。,病 理,病变部位：位于大肠（多数在直肠、乙状结肠），呈连续性非节段性分布。也可扩展至全结肠，如果累及回肠末端，称为倒灌性回肠炎。病变早期：黏膜弥漫性炎症，可见充血、水肿、灶性出血，黏膜面呈弥漫性细颗粒状，组织变脆、触之易出血。有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等，病变主要在黏膜层与黏膜下层。病程中、晚期，大量肉芽肿组织增生， 出现假性息肉，结肠变形缩短，肠腔 变窄，少数可癌变。,小 结,部位：大肠，直肠、乙状结肠分布：连续性、粘膜和粘膜下层特点： 早期：弥漫细颗粒状、质脆、易出血 广泛浅小溃疡 后期：炎性息肉 粘膜萎缩 肠腔狭窄 结肠癌变组织学：炎性细胞浸润、肠腺隐窝脓肿,临床表现,起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病。病程呈慢性经过，多为发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重。诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等。临床表现与病变范围、病型及病期有关。,1、腹泻 原因：主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠运动功能失常所致。 特点：黏液脓血（活动期重要表现） 轻者：24次/d，便血轻或无，或腹泻与便秘交替出现 重者：10次/d以上，脓血显见，可大量便血。粪质多为糊状，混有粘液、脓血。,（一）消化系统症状,腹痛：疼痛程度不一 部位：左下腹 特点：隐痛，阵痛，亦可涉及全腹，有疼痛便意便后缓解的规律。 并发中毒性结肠扩张或炎症波及腹膜时，持续性剧烈腹痛 中毒性巨结肠其他症状：常有腹胀，严重病例有食欲不振、恶心、呕吐等。,活动期：低热或中等发热，重症或有合并症者 高热，心率增快。病情进展与恶化患者:出现衰竭、消瘦、贫血、 水电解质失衡、低蛋白血症、营养障碍等表现。,（二）全身表现,（三）肠外表现,眼睛：虹膜睫状体炎、葡萄膜炎口腔：口腔溃疡皮肤：结节红斑、坏疽性脓皮病关节：杵状指、关节炎血管：血管炎胆道：硬化性胆管炎肝脏：慢性活动性肝炎,二、体征轻、中型者左下腹轻压痛，条状包块。重型和暴发型者：压痛，反跳痛，肠鸣音减低,按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型。（一）根据病程经过分型初发型指无既往病史的首次发作。慢性复发型发作与缓解期交替。慢性持续型症状持续，间以症状加重的急性发作。急性暴发型急性起病，病情严重，血便每日10次以上，全身毒血症状明显，可伴有中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等并发症。,临床分型,（二） 根据病情,腹泻 便血 T P Hb ESR 轻度 6次/d 重 37.5 90 100 30,（三） 根据病变范围 直 肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎全结肠炎 （四）根据病期： 活动期 缓解期,并 发 症,（一）中毒性巨结肠 toxic megacolon,最严重的并发症，多见于暴发型或重症 机制 病变严重，累及肌层与肌间神经从 诱因 低钾、钡剂灌肠、抗胆碱药或鸦片酊 临床表现 症 状 ： 毒血症、脱水、电解质紊乱 体 征 ： 鼓肠、压痛、肠鸣音消失 血常规： WBC显著 腹平片： 结肠扩张、结肠袋消失预后 很差，易穿孔，死亡率高,（二）直肠结肠癌变： 国外报道发生率 2030年 7.2%16.2%，中国人发生率低，有作者报道3%左右。,（三）其他,大出血 bleeding肠穿孔 perforation肠梗阻 oberstruction瘘 管 fistula肛周病变,五、实验室和其它检查,laboratory studies,（一）血液检查, 血常规：贫血、 WBC ESR和C反应蛋白 血清白蛋白，1和2球蛋白 电解质紊乱 PT 延 长,6、自身抗体检测 特异性抗体 特异性 UD pANCA 1498 （抗中性粒细胞胞浆抗体） CD ASCA 5692 （抗酿酒酵母抗体）,粪便检查 stool examination,肉眼：粘液脓血便镜下：红、白细胞，巨噬细胞病原学检查：阴性,（三） 结肠镜检查：有重要诊断价值特点：从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布、位置比较表浅，主要侵犯黏膜层和黏膜下层。 特征性病变有：黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血。黏膜有多发性浅表溃疡，其形态、大小不一，呈弥漫性分布，附有脓血性分泌物，黏膜弥漫性充血、水肿。可见假性息肉（炎性息肉）形成，结肠袋往往变钝或消失。活检：见炎症表现，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。,正常结肠粘膜,早期（直肠）弥漫细颗粒状、质脆易出血,早期（轻度）溃结：直肠,早期（中度） 广泛浅小溃疡,溃结：降结肠，中重度,溃结：脾曲炎性息肉,溃结：横结肠,（四）X线钡剂灌肠检查：目的： 确定病变部位和范围 了解病变活动性和严重性 确诊并发症和鉴别诊断表现： 黏膜粗乱或有细颗粒改变。 多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状，以及见小龛影或条状存钡区，也可见多个小的原形充盈缺损。 结肠袋消失，肠壁变硬、肠管缩短、变细，可呈铅管状。注意：重症及爆发型患者不宜做此检查，以免引起中毒性巨结肠或促使病情恶化。,诊断与鉴别诊断,diagnosis and differential diagnosis,一、诊断,1993年全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会制定的太原标准（摘要） 临床表现：持续性或反复发作的粘液血便、腹痛，伴有不同程度的全身症状，在排除感染性肠炎、 Crohn病、缺血性肠病、放射性肠炎等基础上，具有上述结肠镜检查、病理、X线钡剂灌肠征象中之一项，可以诊断本病。,临床表现不典型而有典型结肠镜表现或典型X线钡灌肠检查表现者可诊断。 有典型的临床表现或典型既往史而目前结肠镜检查或X线钡灌肠检查无典型改变，应列为“疑诊”随诊。,诊断标准,临床有慢性腹泻、粘液便或粘液血便，疑诊本病时应作下列检查： 1多次粪便培养痢疾杆菌，涂片找阿米巴以及根据流行区特点作除外血吸虫病等的检查。 2. 乙状结肠镜或结肠镜检查，兼作黏膜活检，暴发型和重症患者可以暂缓检查。 3钡剂灌肠检查确定病变的性质、程度及范围，同时除外肠道其他疾病。,诊断步骤, 鉴别诊断 differential diagnosis, 慢性细菌性痢疾 慢性阿米巴痢疾 Crohn病 结 肠 癌 血吸虫病 肠易激综合征 其它：肠结核、缺血性结肠炎等, 慢性细菌性痢疾 chronic bacillary dysentery, 病 史： 急性痢疾史； 粪便培养：痢疾杆菌； 抗菌治疗：有效, 慢性阿米巴痢疾, 病理特点： 主要在右半结肠 溃疡深、边缘潜行、其间有正常粘膜 病原学检查：阿米巴滋养体或包囊 抗阿米巴治疗：有效,3、 结肠癌 colon carcinoma,年龄：中年以上直肠指检：肿块结肠镜检 、钡剂灌肠,4、 Crohn 病,C D U C 症状 右下腹痛、糊状便 左下腹痛、粘液脓血便 无里急后重 有里急后重 部位 回肠末段、邻近结肠 直、乙状结肠 分布 节段性 连续性肠腔狭窄 多见，偏心性 少见，中心性 瘘管形成 多见 罕见结肠镜 粘膜卵石样改变 弥漫细颗粒、脆、易出血 深沟槽样溃疡 广泛浅小溃疡病理 全壁性炎， 粘膜和粘膜下层 有裂隙状溃疡 肠腺隐窝脓肿、糜烂溃疡 非干酪样肉芽肿 杯状细胞减少抗菌素治疗 有反应 无反应, 血吸虫病 schistosomiasis,病史：疫水接触史体征：肝脾肿大粪便检查：血吸虫卵 孵化毛蚴阳性直肠镜检：粘膜呈黄褐色颗粒 血吸虫卵, 肠易激综合征 irritable bowel syndrom IBS,好发年龄：年轻女性临床表现：有全身神经官能症表现粪便检查：有粘液，无脓血结肠镜、X线检查：阴性,治 疗,控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。一、一般治疗：强调休息、饮食和营养。纠正水、电解质失衡，输血改善贫血，输白蛋白等。病情严重者应禁食、静脉营养。开展心理治疗。腹痛、腹泻对症处理，控制继发感染。,药物治疗 medicinal therapy,水杨酸制剂（首选） 适应征：轻、中型患者 重型激素治疗缓解者 柳氮磺胺吡啶（SASP） 药 物 美沙拉嗪 ：艾迪莎 Etiasa 陂得斯安 Pentasa 奥沙拉嗪,作用机制：,SASP,抑制前列腺素合成 清除氧自由基 抑制免疫反应,影响花生四烯酸代谢,5-ASA + 磺胺吡啶,结肠,用法： 发作期： 4-6g/d，分4次口服 缓解期： 2 g / d，分次口服 疗 程 ： 1 - 2 年副作用： 恶心、呕吐、食欲减退 皮疹、粒细胞、溶血、再障,适应症：适用于暴发型或重型患者用 法：口服 强的松 40mg/d 重症 氢 可 200-300mg/d 地塞米松 10mg/d 静滴7-14天 改为口服强的松60mg/d作用机制 同5-ASA, 肾上腺糖皮质激素, 免疫抑制剂,适应症：对激素治疗效果不佳对激素依赖的慢性持续型病例药 物： 硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素用 法： 1.5mg/kg/d，分次口服 疗程1年不良反应：胃肠道反应、WBC 减少等,局部治疗（保留灌肠）,适应证：病变局限于直肠、乙状结肠者用法：5-ASA 1-2g 地塞米松 5mg 琥铂酸钠氢化可的松 100mg 保留灌肠 1次/d，疗程1-3月, 手术治疗,1.急诊手术 大出血、肠穿孔 中毒性巨结肠治疗无效伴严重毒血症者2.择期手术 癌变、脓肿、瘘管、内科治疗不佳者,活动期治疗方案缓解期治疗方案,治疗方案的选择,活动期治疗方案：原则：根据病情严重程度和病变部位，结合治疗反应直肠炎：5-ASA或激素保留灌肠/口服氨基水杨酸制剂 轻、中型：口服氨基水杨酸制剂，辅以5-ASA或激素灌肠疗效不佳者改为口服激素病变广泛累及全结肠者一开始即予口服激素重型：静脉使用激素后改口服，足量治疗7天症状无改善者需考虑环孢素静滴或手术治疗激素疗效不佳或激素依赖的慢性持续型：加用免疫抑制剂仍疗效不佳或药物不良反应严重已明显影响生活质量者考虑手术治疗,治疗方案的选择,缓解期维持治疗以氨基水杨酸制剂维持治疗我国：以有效治疗量的半量维持治疗1-2年国外：以活动期有效治疗量相同量维持缓解效果，疗程3-5年病情重、复发频的患者维持治疗的剂量宜大、疗程宜长对慢性持续型用免疫抑制剂能获得缓解者：用原剂量作维持治疗,治疗方案的选择,病例一,潘某，男，岁间断性粘液脓血便月，发作时伴腹痛，每日排便次，无发热。曾在肠道门诊就诊，粪常规RBC60-80/HP,WBC:50-70/HP;粪细菌培养阴性经抗生素治疗一度好转，但近一周复发。平素经常有反复发作的口腔溃疡。查体：一般状态良好，轻度贫血貌，腹软，全腹轻压痛，以左下腹为著，未及包块。,入院后行结肠镜检查，提示全结肠粘膜充血水肿，血管纹理模糊，乙状结肠及降结肠为著，可见浅溃疡，呈连续性分布。,诊断：溃疡性结肠炎中度初发型，全结肠型，活动期治疗：给予甲强龙mg,qd,ivgtt，天后该强的松40mg,qd,po,并加用SASP4g/d，症状改善后强的松逐渐减量至停药，以SASP2g/d维持至今。,病例分析二,女性，23岁，因血性腹泻、高热和全腹疼痛伴压痛、反跳痛而入院。结肠镜检查：结肠粘膜弥漫性充血、质脆触之易出血，多发性小的出血性溃疡。X线钡剂灌肠示：结肠粘膜粗乱，横结肠段扩张。 最可能的诊断是什么？有何依据？ 临床如何分型？ 需与那些疾病相鉴别？ 如何处理？,第二节 Crohn病,Crohn病习称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性肠炎，是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。病变多见于末段回肠和临近结肠，呈节段性分布临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔粘膜、肝脏等肠外损害。本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。1530岁多见，欧美多见。,病 理,侵犯部位：回肠末段与临近右侧结肠者为最多见，小肠改变、右半结肠、全消化道少见。病变分布呈节段性。,克罗恩病病变部位（阴影部分为病变部位）,特征性病理改变,（1）肠粘膜面有多数匐行沟槽样或裂隙状纵行溃疡，可深达肌层，并融合成窦道；（2）炎性息肉（可见散在的炎性息肉），粘膜隆起呈铺路石样改变（粘膜下层水肿与炎性细胞浸润）；,（3）肠壁皮革样增厚，肠腔狭窄，其近端肠腔有明显扩张。肠系膜增厚，淋巴结变硬，腹膜粘连形成腹块；（4）溃疡穿孔引起局部脓肿或穿透至其他肠段、器官、腹壁而形成内瘘或外瘘。组织学改变为肠壁全壁性炎症（增生性炎症改变），肠壁或肠系膜淋巴结可见非干酪性肉芽肿。,临床表现,不同病例差异较大，多与病变部位、病期及并发症有关。,一、消化系统表现,腹痛：为最常见症状。 部位：右下腹或脐周 发作特点：间歇性发作，痉挛性疼痛伴有肠鸣，餐后加重，排便后暂时缓解。 如持续性腹痛、压痛明显，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。急腹症：可能是病变肠段急性穿孔所致。,腹泻：为常见症状 原因：由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起。 特点：间歇性发作，病程后期为持续性。糊状便，一般无脓血或粘液，病变涉及结肠下段或直肠者，可有粘液血便及里急后重。腹部肿块：约见1020患者，以右下腹与脐周为多见。是由于肠粘连，肠壁增厚，肠系膜淋巴结肿大，内瘘或局部脓肿形成。固定的腹部包块提示有粘连，多已有内瘘形成。,瘘管形成：因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而形成瘘管。瘘管形成是Crohn病临床特征之一，分为内、外瘘。肛门直肠周围病变：部分病人肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等病变，是部分病人首发症状。,肛门直肠周围病变：包括肛门直肠周围瘘管，脓肿形成及肛裂等病变，见于部分患者，有结肠受累者较多见，有时这些病变可为本病的首要或突出的临床表现。,二、全身表现,发热：常见的全身表现之一，系由于肠道炎症活动或继发感染引起。营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙致骨质疏松等。因慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等所致。急性发作期有水、电解质紊乱。,三、肠外表现,部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病。,四、临床分型,（一）临床类型：狭窄型、贯通型、非狭窄非贯通型。（二）病变部位：小肠型、结肠型和回肠型。（三）严重程度：轻度：无全身症状、腹部压痛、包快和梗阻重度：有明显腹痛、腹泻、全身症状和并发症中度：介于轻重度之间。,并发症,肠梗阻：最常见 腹腔内脓肿 吸收不良综合征 急性穿孔、大量便血：偶见 中毒性结肠扩张：罕见 癌变：1% 肠外并发症：胆石症、尿路结石、脂肪肝,实验室和其他检查,贫血，Hb，活动期WBC，ESR，血清白蛋白，粪便OB试验 (+),X线检查： 目的：确定病变性质、部位和范围，了解病变严重程度。 表现：黏膜皱襞粗乱，纵行溃疡或裂沟，鹅卵石征（纵横交错深凹陷性溃疡和裂沟，将残存的黏膜分割成许多小块，由于黏膜下病变使黏膜稍隆起，表面呈半球型，周围有溃疡包绕，呈大小不等结节。） ，假性息肉，多发性狭窄，瘘管形成等征象，病变呈节段性分布。可见跳跃征（病变肠段激惹及痉挛、钡剂很快通过而不停留该处）、线样征（钡剂通过迅速而遗留一细线条状影）。,结肠镜检查：1、节段性分布2、见纵行或匐行性溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样3、肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间黏膜外观正常活检：非干酪坏死性肉芽肿,大体形态特点： 鹅卵石样,Pathology,诊断标准,Crohn病目前主要根据病史、X线和结肠镜检查进行综合分析作出临床诊断。但必须排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤。,WHO标准：非连续性肠道病变；肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃