黄疸的中医标准化治疗完整版

,黄 疸,河南中医学院第一附属医院,赵 文 霞,黄疸 是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证。 其中目睛黄染尤为本病的重要特征。,2.概 念,目睛黄染为什么是本病的重要特征,？,2.概 念,黄帝内经,伤寒论杂病论,诸病源候论,卫生宝鉴,最早提出黄疸病名、病因病机、症状等。“溺黄赤,安卧者,黄疸;目黄者曰黄疸.”“溽暑湿热相搏,民病黄瘅.”,将黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸和黑疸等五疸。 提出阳明发黄和太阴发黄。 阐明“黄家所得，从湿得之。” 开始运用茵陈蒿汤、茵陈五苓散、茵陈四苓散等方剂治疗。,最早提出急黄 “脾胃有热,谷气郁蒸,因为热毒所加，故卒然发黄,心满气喘，命在顷刻,故云急黄”。,总结了前人的经验，进一步明确湿从热化为阳黄，湿从寒化为阴黄。 将阳黄和阴黄的辨证论治系统化。,3.历代医家认识, 景 岳 全 书 ,沈 氏 尊 生 书,关幼波临床经验选,提出了“胆黄”病名认为“胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证.” 初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。,认识到黄疸可有传染性及严重的预后转归，提出瘟黄 “天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”,提出黄疸的发生和湿痰、热毒、血瘀有密切关系 “治黄必治血，血行黄易却；治黄需解毒，毒解黄易除；治黄要治痰，痰化黄易散”,3.历代医家认识,4.西医相关疾病,溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸,急、慢性肝炎肝硬化胆囊炎等,4.西医相关疾病,4.西医相关疾病,1,2,3,5.病因病机外感湿热疫毒,湿热疫毒,蕴结中焦,湿热交蒸于肝胆,脾胃运化失常,肝失疏泄，胆液不寻常道,目身小便俱黄,黄 疸,自口而入,损伤脾胃,胆汁外溢,黄 疸,5.病因病机酒食所伤,圣济总录黄疸门:“大率多因酒食过度,水谷相并,积于脾胃,复为风湿所搏,热气郁蒸,所以发为黄疸.”,胁痛、癥积等病,损肝伤脾,胆汁外溢,黄 疸,湿遏瘀阻,5.病因病机病后续发,张氏医通杂门:“有瘀血发黄，大便必黑，腹胁有块或胀，脉沉或弦。”,湿浊阻滞,中阳偏盛,中阳不足,湿从寒化,湿从热化,阳 黄,阴 黄,湿热阻滞,寒湿凝滞,5.病因病机阴阳从化,热度内盛,湿蕴化毒,急 黄,疫毒炽盛,5.病因病机,5.病因病机,金匮要略:“黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧者为难治.”,5.病因病机,预后转归,阳黄病程较短,消退较易;阴黄病程缠绵,收效较慢,阳黄湿重于热者,消退较缓,可迁延为阴黄,急黄病情重笃,常可危及生命,若久病不愈,可酿成癥积、鼓胀,6.1 诊断依据,辨黄疸与萎黄,6.2 病证鉴别,辨阳黄、阴黄与急黄,阳 黄,阴 黄,急 黄,预后良好 病情凶险 病情缠绵,湿热中阻 热毒内迫 寒湿困阻,证候特征,病 机,病 因,预 后,湿热 热毒 寒湿,鲜明如橘口干发热小便短赤大便秘结舌苔黄腻脉弦数,黄色如金发病迅速神昏，谵语衄血、便血舌质红绛苔黄燥,晦暗如烟熏脘闷腹胀畏寒神疲口淡不渴舌淡，苔白腻脉濡缓或沉迟,6.2 病证鉴别,湿热中阻 热毒内迫 寒湿困阻,湿热 热毒 寒湿,6.3 相关检查,7.1 治疗原则,均要注意调整肝脾功能，活血化瘀,方药 麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹 麻黄、薄荷、连翘、黄芩、 藿香、白蔻仁、石菖蒲、赤小豆、 梓白皮、滑石、木通、杏仁、 茵陈、生姜、大枣、甘草等,治法：清热化湿，佐以解表。,症状 黄疸初起，目白睛微黄或不明显，小便黄，脘腹满闷，不思饮食， 伴有恶寒发热，头身重痛，乏力 舌苔黄腻，脉浮弦或弦数,7.2 辨证论治阳黄,湿热兼表证,方药 茵陈蒿汤加减 茵陈蒿、栀子、大黄、黄柏、 连翘、垂盆草、蒲公英、茯苓、 滑石、车前草,治法：清热通腑，利湿退黄,症状 身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或心中懊恼，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结 舌苔黄腻，脉弦数,7.2 辨证论治阳黄,热重于湿证,方药 茵陈五苓散合甘露消毒丹加减 藿香、白蔻仁、陈皮、茵陈蒿、 车前子、茯苓、苡仁、黄芩、 连翘,治法：利湿化浊运脾，佐以清热,症状 身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢。 舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。,7.2 辨证论治阳黄,湿重于热证,方药 大柴胡汤加减 柴胡、黄芩、半夏、大黄、 枳实、郁金、佛手、茵陈、 山栀、白芍、甘草,治法：疏肝泄热，利胆退黄,症状 身目发黄，黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘， 舌红苔黄，脉弦滑数。,7.2 辨证论治阳黄,胆腑郁热证,方药 千金犀角散加味 水牛角、黄连、栀子、大黄、 板兰根、生地、玄参、丹皮、 茵陈、土茯芩,治法：清热解毒，凉血开窍,症状 发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦燥抽搐，或见吐血、便血，或肌肤瘀斑。 舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。,7.2 辨证论治阳黄,疫毒发黄证,方药 茵陈术附汤加减 附子、白术、干姜、茵陈、 茯苓、泽泻、猪苓等,治法：温中化湿，健脾和胃,症状 身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴 舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟,7.2 辨证论治阴黄,饮食方面，要讲究卫生，避免不洁（节）饮食,8 预防与调摄,预 防,对有传染性的病人，要进行隔离消毒，防止传染。,注意起居有常，不妄作劳，以免损伤正气。,具有传染性的黄疸病流行期间,可积极进行预防服药,与黄疸的性质、体质强弱、治疗护理等因素有关。,发病初期,应卧床休息,急黄者须绝对卧床,恢复期和慢性病者可适当参加体育活动。,8 预防与调摄,调 摄,保持心情舒畅，有助于病情康复。,进食富于营养而易消化的饮食。,密切观察脉证变化，以防变证发生。,9 医案分析,张某，女，15岁，以发热伴上腹不适9天，尿黄3天，于1996年2月27日入院。 入院后体温持续升高，波动在39.1-40.5血象不高，经多联抗生素治疗无效。2周后恶心、呕吐、纳少，第3周出现腰肾区压痛，腹水，抗HAV IgM两次阳性，抗-CMV两次阳性，HBV、HCV、HEV均阴性，肝功能：ALT 450U/L，AST 274U/L，ALP 520U/L，TBIL 410.6mol/L, DBIL 281.1mol/L，Pt延长。,9 医案分析,诊断：亚急性重型肝炎（甲肝病毒与巨细胞病毒重叠感染）、胆道感染、原发性腹膜炎。 予以保肝、降酶、退黄、抗感染治疗收效不满意，特请会诊。症见高烧不退，皮肤、巩膜黄染，口干欲饮，气急腹胀，大便干结，尿色深黄，胁下胀痛，神倦思睡，苔黄薄腻，舌质红绛，中部偏干少津，脉来濡数。此乃疫黄。,9 医案分析,治则：凉血活血，清热解毒，利湿退黄 茵陈20g 生大黄9g（后下）黑山栀10g 郁金10g 白茅根20g 赤芍12g 丹皮10g 丹参10g 川石斛15g 鸡骨草15g 垂盆草15g 车前草15g 柴胡6g 炒黄芩10g,9 医案分析,马某，男，38岁，以“间断乏力15年，低热1月，身目尿黄1周”于2007年12月23日入院 入院症见：身目尿黄，黄色深重，晦暗，脘腹痞满，纳差，乏力，鼻塞，发热，恶寒，头身疼痛，口干不欲饮，小便量可，大便黄软，日一次，夜眠欠安。查体：肝掌、蜘蛛痣（+），腹水征（+），舌质暗紫，苔白腻，舌下脉络显露，脉弦滑。,9 医案分析,入院查: HBsAg,HBcAb(+),HBV-DNA: 4.65104copy/ml 抗-HCV(),抗HEV(+),抗HAV(),EB病毒IgM(+),副流感病毒IgM(+),巨细胞病毒IgG(+) 肝功能: ALT:1118U/L,AST:738U/L,ALP: 173U/L,TBIL:264.9mol/L,DBIL: 209.3mol/L:PT:29.9s 病情进展迅速,TBIL以每天大于30umol/L速度上涨,最高达698mol/L,PT最长达38.2s,9 医案分析,诊断 中医：1.黄疸（阴黄，湿浊兼表） 2.肝积 3.感冒 西医: 1.肝炎肝硬化,乙型,失代偿期,活动性 2.病毒性肝炎,乙戊重叠感染,乙型,慢性,戊型,急性 3.慢加急性肝功能衰竭 4.EB病毒、副流感病毒感染,9 医案分析,中药治疗先以表里双解为治则，除湿化浊兼以解表陈皮15g 清半夏6g 茯苓15g 木香10g砂仁6g 藿香10g