电子病历系统

电电子病子病历历系系统统 电子病历系统 Electronic Medical Record EMR 是医学专用软 件 医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息 包括 首 页 病程记录 检查检验结果 医嘱 手术记录 护理记录等等 其中 既有结构化信息 也有非结构化的自由文本 还有图形图象信息 涉 及病人信息的采集 存储 传输 质量控制 统计和利用 在医疗中作 为主要的信息源 提供超越纸张病历的服务 满足医疗 法律和管理 需求 目目录录 1 用途 2 基本情况 安全要求 输入方法 模板格式 3 主要模块 工作平台 电子病历 医嘱录入 质量管理 4 电子图书 5 注意事项 1 用途用途编辑编辑 一 提高病一 提高病历历合格率合格率 一方面需要通过各种管理手段以及规章制度来保证 另一方面需要结 合各种新技术 通过可行的技术途径来整合各种资源 明确将职责落 实到具体个人 提高医院对病案质量的管理能力 通过统计 分析 预 警 三级质量评定等事前控制手段 能有效的提醒和督促医务人员按 时 按质完成病历书写工作 提高病历甲级率 从而提高医院提供综 合竞争力 二 二 节节省省时间时间 对于医生来说 每天要接治多名患者 日常工作中 70 的时间由于手 工书写病历 通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具 不仅可以将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来 集 中精力关注病人的诊疗 而且通过模板书写的病历更加完整 规范 同时 还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平 收治更多 的患者 从而可以提高医院的经济效益和医疗水平 三 病案三 病案质质量量 电子病历系统通过提供了完整 权威 规范 严谨的病历模板 避免了 书写潦草 缺页 漏项 模糊及不规范用语等常见问题 提高病历审核 合格率 提高医院提供综合竞争力 四 提高四 提高举证举证 病历是具有法律效力的医学记录 为医疗事故鉴定 医疗纠纷争议提 供医疗行为事实的法律书证 如遇到法律纠纷时 没有书写的内容被 视为没有询问 检查 那么法院将视为过失 这将对医院造成很大的 被动 甚至是损失 通过符合规范的病历记录 避免了语义模糊 书写 潦草 缺页 漏项等问题 减少了可能出现的会对医院各方面造成不 良影响的 但是可以避免的错误 为举证倒置提供有力的法律依据 不仅维护了医院和医务人员的合法权益 而且对医院名誉 经济效益 都能带来益处 五 五 稳稳定病源定病源 电子病历系统为患者提供了长期健康记录 并且支持健康记录快速检 索 为医务人员决策提供更多的历史参考资料 提高患者对医院的认 可度 六 提高病六 提高病历历 纸质病历的内容是自由文本形式 字迹可能不清 内容可能不完整 意思可能模糊 转抄容易出现潜在错误 只能被动地供医生作决策参 考 不能实现主动提醒 警告或建议 涂改现象突出 病史书写随意性 强 计算机打印病历不适当复制造成 张冠李戴 现象 缺某项病历记 录内容 完成病历记录不及时 病历宝典 电子病历系统从根本上解 决了上述问题 七 提供第一手有价七 提供第一手有价值值的的资资料料 在医学统计 科研方面 典型病历不易筛选 检索统计困难通过电子 病历系统不仅可以快速检索出所需的各种病历 而且使以往费事费力 的医学统计变得非常简单快捷 为科研教学提供第一手的资料 2 基本情况基本情况编辑编辑 安全要求安全要求 1 必须有效的解决电子病历等医疗管理系网上身份认证的真实性和 可靠性的问题 2 对登录电子病历的用户通过身份认证网关实现对用户身份的认证 确保登录系统的用户身份的可信 3 对医疗管理信息系统中数据处理各环节 产生 传输 存储和查询 进行全面改造和完善 使之符合 中华人民共和国电子签章法 中对可 靠电子签章和数据电文的要求 4 对临床科室的医生 医技科室的技师等与医疗活动直接相关的软 件系统操作人员 在执行软件操作时进行电子签章认证 以保证医疗 行为数据是授权操作产生的 操作者对其不可抵赖 软件系统中所有 医疗行为数据 在其归档为历史或由历史转为现用时 同时进行电子 签章认证和时间戳认证 5 对所有的电子签章 在其签名的同时进行时间戳认证 以保证电 子签章数据的合法性 有效性 6 对于关键数据的存储 可选用主机加密服务器进行数据的加密 确保关键数据的存储安全 输输入方法入方法 1 结结构化数据的构化数据的录录入 入 结构化数据输入的基本条件 病例中大量的信息可由医护人员直接进行结构化数据输入 而结构化 数据输入的基本条件是结构化的系统模型 知识驱动性内容 预定义 词汇表 合成表达式规则 结构化数据录入方法 2 自然 自然语语言数据的言数据的录录入 入 NLP NLP 的优点是医师在书写病例时不必改变他们习惯的记录方式 可 以自由地表达各种信息 他们可以用手写文本或磁带录音 对于录音 NLP 系统可以利用语音识别系统来分析自然语言中句子 处理其中 包含的医学信息 从而进行数据的录入 NLP 最基本的功能是对所用 术语产生索引 这些索引可以提取含一个或多和指定术语的文本 NLP 将可以将它们联系起来处理 进行推论 3 生物信号和医学 生物信号和医学图图像像处处理理 随着医院引进大批数字化的仪器设备 应用 LIS PACS 等医学信息 系统 生物信号和医学图象经它们处理 已逐步实现数字化 并可通 过系统的接口 把这些数字化的医学信息整合到电子病历中 不同系统之间信息的传递是通过系统的接口 信息标准化是接口的关 键 当两个系统使用同一个标准时 传递信息就非常简单 如两个系 统使用的不是同一个标准时 接口就必须进行信息转换 由发送信息 的系统通过接口将数据转换成接受信息的系统可以理解的格式 或者 由接收系统通过接口将数据转换成可以理解的格式 信息的标准化是 一个渐进的过程 为了便于使用非标准信息的系统之间接口 人们开 发了接口引擎 利用接口引擎将非标准化信息转换为标准化信息 4 电电子病子病历历的的签签名与更改名与更改 病历是具有法律效应的文件 病历数据具有法律证据作用 病历中医 疗数据的安全性极其重要 这不仅维护了患者的利益 也维护了医疗 人员的利益 每次写完电子病历都要进行签名后才能生效 如果重新 打开电子病历进行更改操作 EPR 系统就会针对不同的更改人进行 不同的处理 如上一级医师对病历内容进行删除或增加内容时 系统 自动将删除的内容变红且在文字中间加一条横线 如果是主任医师对 病历内容进行删除或增加内容时 系统自动将删除的内容变红且在文 字中间加两条横线 对新加的内容变红且在文字下面加两条横线 模板格式模板格式 1 电电子病例模板中的子病例模板中的页页眉 眉 页页脚 制作要点脚 制作要点 1 用 Word 作为编辑器来制作病历模板 病历模板应符合 医疗护理技 术操作常规 第四版中病案的书写要求 页眉常用格式为 姓名 科别 床号 病案号 有的医院将 病历续 页 病历纸 等也包含在内 还没有统一规定 为了在实际输入内容 时页眉内容不来回错动 必须在页眉中建立一个表格 将姓名 科别 床号 病案号框在其中 留出相应的空格 医生在书写病历时将病人 的姓名等内容填入其中即可 要注意留出足够的空格 以避免错行 表格设置要用 Word 提供的表格自动套用无格格式 这样打印出来 不显示表格结构 使病历美观大方 在设计病历时表格的下方有一输 入行不能删除 使页眉与病历内容之间保持适当的空间 页脚应包括医院名称和页码 一般应根据各个医院规定的要求进 行设计 2 电电子病例模板内容子病例模板内容设计设计要点要点 入院记录中模板内容应包括 一般项目 主诉 现病史 等 病例开 头为 入院纪录 在其下方作一表格 前六项内容为一列 并留出一 列与其相对应 中个表格为四列六行设计 用 word 提供的表格自动 套用无格格式 调整适当列宽 使列宽有足够的空间输入项目内容 这样制作项目排列整齐 输入内容不会错动 将主诉 现病史 个人史 家族史 体格检查等项目列在一起后把 病例书写的整个次序过程套路在病例模板中 3 主要模主要模块块编辑编辑 工作平台工作平台 在电子病历工作平台内 采集到病人所有相关医疗信息 并完成所 有医疗操作 完整的病人基本信息 电子病历系统首页截图参考 每日护理信息 每日病历信息 治疗医嘱信息 检查 检验信息 电电子病子病历历 编辑 浏览 打印病历 结构化录入 文字编辑 所见即所得 类 WORD 人性化操作 丰富的辅助录入工具 标准化模板为主 个人模板为辅 自定义编辑医学图片 图文并茂 医嘱医嘱录录入入 符合医嘱规范的长短医嘱录入 支持医嘱成组 痕迹保留 自定义成套医嘱 过敏药物提示 处方规则 质质量管理量管理 完备的病历时限质量控制体系 方便医院管理 提高医生病历质量 系统质量监控 系统预警功能 系统反馈功能 病历归档功能 智能评分功能 所见即所得的三级检诊痕迹机制 2 4 电电子子图书图书编辑编辑 书名 电子病历系统 作 者 胡铮 出版社 科学出版社 出版时间 2011 年 3 月 1 日 ISBN 9787030304018 开本 16 开 定价 35 00 元 内容内容简简介介 电子病历系统 是工业和信息化部全国网络与信息技术培训考试项 目 NTC 医疗信息化专业指定教材 根据国务院及卫生部关于以 电 子病历系统 为核心的卫生信息化建设的文件精神编写 内容包括电 子病历系统概述 电子病历的基本功能 电子病历系统架构与数据处 理 电子病历集成平台 电子病历安全法规与技术 电子病历的临床 与科研一体化 电子病历与区域医疗 电子病历的应用管理 电子病 历的相关技术标准规范 电子病历发展趋势 附录中给出了 电子病 历系统功能规范 试行 电子病历系统 适合作为医疗体系从业人员培训认证教材 也适合医 药类院校师生教学使用 作者作者简简介介 胡铮 高级工程师 全国网络与信息技术培训考试管理中心 NTC MC 主任 全国网游动漫学院项目管理办公室 GCC MO 主任 工业 和信息化部中国电子信息产业发展研究院培训中心副主任 工业和信 息化部 IT 及游戏动漫职业技能培训考试指定系列教材主编 特长 国家一级武术师 国家一级武术散打裁判 社会任职 国家级继续医学教育项目 IT 人才培养课题负责人 广东省公安 厅计算机信息网络安全协会常务理事 广东省禅文化研究会常务理事 广东省生态学会高新技术技能培训基地主任 广东省景观生态专业委 员会副主任 广州医学信息协会常务理事等 图书图书目目录录 第 1 章 概述 1 1 推动电子病历系统的重要性和意义 1 1 1 电子病历系统是新型医疗体系的重要载体 1 1 2 加快推动我国电子病历的应用具有重大意义 1 2 电子病历系统的发展历史 1 2 1 我国电子病历系统的发展 1 2 12 世界各国电子病历系统的发展 1 2 3 我国电子病历系统发展的局限性 1 3 电子病历的定义 1 4 电子病历的适用范围 1 5 电子病历系统的目标与任务 习题 第 2 章 电子病历的基本功能 2 1 电子病历系统的基础功能 2 1 1 用户授权与认证 2 1 2 使用审计 2 1 3 数据存储与管理 2 1 4 患者隐私保护 2 1 5 字典数据管理 2 2 电子病历系统的主要功能 2 2 1 电子病历创建功能 2 2 2 患者既往诊疗信息管理功能 2 2 3 住院病历管理功能 2 2 4 医嘱管理功能 2 2 5 检查检验报告管理功能 2 2 6 电子病历展现功能 2 2 7 临床知识库功能 2 2 8 医疗质量管理与控制功能 2 3 电子病历系统的扩展功能 2 3 1 电子病历系统接口功能 2 3 2 电子病历系统对接功能 习题 第 3 章 电子病历系统架构与数据处理 3 1 电子病历系统架构 3 1 1 设计原则 3 1 2 总体框架 3 1 3 功能模型 3 1 4 实现技术 3 2 电子病历数据处理 3 2 1 电子病历系统的数据采集与数据展现 3 2 2 数据结构化与建模 3 2 3 数据结构化与自然语言处理 3 2 4 数据加工与处理 3 2 5 数据分析与利用 习题 第 4 章 电子病历集成平台 4 1 电子病历集成平台的任务与建设原则 4 1 1 数据集成平台的主要任务 4 1 12 数据集成平台的设计原则 4 2 电子病历集成平台设计的技术框架与关键技术 4 2 1 电子病历集成平台的总体构架 4 2 12 电子病历集成平台技术框架 4 2 3 电子病历集成甲台关键技术 信息交换层 4 2 4 电子病历集成平台关键技术 数据注册服务层 4 2 5 电子病历集成甲台关键技术 数据存储层 4 2 6 电子病历集成平台关键技术 数据利用层 4 3 电子病历集成平台中的临床数据存储库 CDR 4 3 1 应用 CDR 的目的 4 3 2 数据存储形式