PICC穿刺血管通道的选择省人民

An Overview of Vascular Access DevicesAnd Early Assessment血管通道器材概述,目录,中国输液的现状和改革的必要性输液工具的分类,被 动 静 脉 治 疗,完成任务性质的、习惯性的器材使用，不对病人做全面、准确的评估病人从使用外周通道器材，即传统的套管针（甚至钢针）开始静脉治疗,被 动 静 脉 治 疗 的 结 果,需要重复穿刺由于药物特性引发严重并发症可能最终丧失外周静脉穿刺机会给药有可能被延误治疗可能中断需要再用中心静脉输液器材完成继续的治疗中心静脉穿刺变得更费时、费力，甚至不能完成,被 动 静 脉 治 疗 的 结 果,静脉治疗新思路,从,被动,治疗,到,主动,治疗,主 动 静 脉 治 疗,药物的特性,许多药物由于它的渗透压和pH值对血管内膜具有刺激性，在没有血液充分稀释的情况下，这些刺激性药物损伤内膜血管毒性药物则对内膜损伤巨大，并可能造成渗出坏死,pH值:低于4.5或高于9.0引起静脉内膜损伤需要血液稀释,渗透压:文献表明：600mOSM/L 必定引起静脉炎,INS 建议为了将静脉治疗并发症降到最低对于PH值低于5或高于9，渗透压高于500MOSM/L，持续性输注发泡性药物（如长春新碱、阿霉素）需经中心静脉输注,静脉血管直径及血流量,头静脉 6mm40 ml/min贵要静脉 8mm95 ml/min 腋静脉 16mm 333 ml/min锁骨下静脉 19mm 800 ml/min无名静脉 19mm 800 ml/min上腔静脉 20-30mm 2000-2500 ml/min,为什么使用中心静脉通道器材？,多数VADs终止于上腔静脉，因而在输入药物时，高渗溶液或刺激性药物可被高流速和大流量的血液迅速稀释和播散,在小血管输入这些药物，则会引起内皮损伤，进而造成静脉炎，血栓形成,根据治疗相关因素选用器材-使用时间,目录,中国输液的现状和改革的必要性输液工具的分类,器材选择原则:,正确的输液工具意味着成功的开始 治疗全程中最为有效的输注通路 保证所有治疗方案的需求 满足所有通路的要求 最少的侵入性治疗 保护外周静脉 满足风险/利益的评估,VAD-血管通道 类型,PIV: 外周静脉导管短期（天）中线导管大于PIV（周）外周插管的中心导管： PICC （最长1年）中心插管的中心静脉导管： CVC 或者 CICC长期（年）：隧道式，套袖式短期 （数日至数周）：无隧道，“短期”CVC，无套袖,中等长度导管尚无固定的留置时 最常见的留置时间为2-4周PICC尚未确定留置时间 INS推荐为1年CDC 2002美国疾控中心2002 PICC是首选的中心静脉导管，适用于短， 中及长期的治疗AHRQ 2002 美国卫生研究及质量机构2002PICC相比其他中心静脉导管而言，能明显降低相关并发症,VAD-血管通道 类型,外周短期静脉导管 - 套管针,穿刺针外套导管短期治疗每96小时更换穿刺位置特氟隆, 聚脲胺脂材质多种内径和长度单腔和双腔,外周短期静脉导管 - 套管针,费用 - 价格低廉方便 - 操作步骤已被广泛接受通常为护士操作,优点：,外周短期静脉导管 - 套管针,不能超过 96 小时堵塞率、脱出率高静脉炎发生率高药物可能过分刺激外周血管病人最终可能没有可以穿刺的血管,缺点:,外周短期静脉导管- 套管针,Maki 1989关于静脉炎的研究：1054例短期外周导管24 - 48 hr.内静脉炎发生率明显较高30% 的并发症发生于置管后 24-48 hr.内48-72 hr 后，39-50 % 套管针不得不被拔除。第5天 70 %失去通路，其中41.8%发生静脉炎，27 % 发生药物外渗、 堵塞或漏液外周静脉输液的最主要并发症是药物损伤性静脉炎,外周短期静脉导管 - 套管针,结论：静脉治疗护理标准 (INS) 推荐：应于 72 小时内为病人更换常规的外周静脉导管, 不能超过 96 小时.,外周短期静脉导管 - 套管针,意味着.外周静脉导管并非在所有情况下节省费用费用的增加：护理的次数、时间及器材较差的临床结果和病人舒适度由于外周静脉的损害造成静脉治疗的困难,外周静脉导管：效果差,外周静脉导管的并发症,出血 静脉损伤神经损伤渗液静脉炎血栓形成感染,中线导管,插管前臂上臂肘窝无需进行胸片检查确认头端,概要置于上臂或肘窝头端位于外周静脉，一般为腋静脉而不可使其进入中心血管不是中心静脉导管,中线导管,中线导管,优势留置时间长于外周静脉导管无需进行胸片检查并发症导管堵塞静脉炎深静脉血栓形成可能延迟的并发症诊断 常被误用作中心静脉导管血液稀释作用轻微，不适用于极端pH值和高渗的静脉输液,CVCs中心静脉导管,概要由医生经皮插管，可能未来由RN执行可放置在颈内静脉、锁骨下或股静脉适用于短期使用（7-10 天）在所有VAD中的CRBSI 率最高多用于ICU/CCU中病情危重患者 可急性放置,并发症植入相关：气胸误穿动脉神经损伤 植入后相关： 感染意外脱出出血 血栓中心静脉损伤,CVCs中心静脉导管,隧道型CVCs中心静脉导管,在手术室或导管室留置中期到长期使用末端到达上腔静脉末端开口式或三向瓣膜式导管硅胶或聚脲胺脂材质单腔、双腔、三腔，儿童至成人规格Cuff （套袖） 导管外壁上的抗感染材料的“套袖”导管外壁上促进周围组织长入、包裹导管的涤纶织物制成的“套袖”，加强导管固定,PICC导管,PICC：由外周置入的中心静脉导管属于中心静脉导管能够用于输送任何药物，包括那些需经中心静脉输送的药物不相容的药物极端pH值的药物高渗性的药物发泡剂及刺激性的药物可靠的采血方法可由护士在床旁放置,PICC的优点,相对外周留置针:减少治疗中断保护静脉系统提供可依赖的通路相比中心静脉导管:减少CVC置管并发症降低费用减少病人外伤的发生减少导管相关性感染增加病人满意度,PICC导管,局限性:须有可穿刺的静脉,创举,PICC导管,视锐5 超声导引系统， 微插管鞘,思乐扣-PICC导管固定装置,探 头,探头支架,中心标记,影像冻结键,功能键,一体式手柄,电源状态,导管尺寸示意图,血管深度,影像对比度,存储显示,打印显示,导针器原理,确定静脉深度根据静脉深度以及穿刺针尺寸选择合适的导针器,2cm,超声定位穿刺,PICC适应症,不考虑治疗时间，治疗需要CVC静脉治疗大于6天，小于1年多种药物联合静脉治疗应用刺激性或发疱性药物药物PH小于5大于9渗透压大于600,PICC适应症,血样采集和输血 预期的连续加强X光照相研究血液动力学监测住院患者和门诊患者,不适于PICC应用疾病,肾疾病前期/透析病人肌酐大于3肢端影响感染/ 皮肤缺损静脉回流肌无力乳房切除术伴淋巴结清除远端深静脉血栓动静脉瘘,其他因素,深静脉血栓历史 曾经先植入过CVC臂部活动降低凝血功能挛缩拄拐,PICC导管类型,末段封闭，有瓣膜:适于带管回家只需生理盐水冲管无需肝素不能监测中心静脉压,PICC导管类型,前段开口无瓣膜可修剪可通过导丝递送可测量中心静脉压可以进行高压注射需要肝素或末端正压连接注射帽如果注射帽偶然脱落则系统开放状态不能用于带管回家,最新上市-PowerPICC* 导管特点,专利的分叉结构设计最大5ml/秒的输注速度“随时检查回血和延长管是否注满”紫色连接处“耐高压注射”标识,PowerPICC导管对于患者的益处,更少的针刺次数实施CT检查时患者不需要额外放置其他的血管通道器材更快的输注5ml/秒意味着更快的对比剂输注速度获得CT扫描需要的理想输注速度,PICC导管材质,硅胶的优点柔软，柔韧生物相容性好对化学药物和潮湿有很好抵抗力表面光滑降低表面面积缺点需要导丝递送导管和再定位抗压力差不能承受大于40PSI,PICC导管材质,聚氨酯好的生物相容性抗张力强度抗磨损性进入机体内变得柔软耐受化学药物薄壁缺点不能耐受丙酮,植入式中心静脉导管PORTs,目标科室 外科放射介入科植入式输液输液港 耐高压注射型 非耐高压注射型M.R.I.* device: Dual-Lumen, Hard-Base, Low-Profile, Ultra SlimPort* devicePeritoneal (Titanium)SlimPort* device Dual-Lumen Rosenblatt* CatheterTitanium: Dome*, Low-Profile, SlimPort*X-Port* device: duo* Dual-Lumen, inline* Dual-Lumen, isp* device多种选择： Groshong导管或ChronoFlex聚氨酯材质导管或者普通的硅胶导管,植入式中心静脉导管PORTs,概要完全植入体内的静脉输液器材在手术室或介入放射工作室放置最常置于肿瘤患者体内优势在所有VAD中的感染风险最低方便患者（洗浴等）使用时间长并发症导管夹闭综合症阻塞，深静脉血栓形成,即将上市的高压注射PORT,* Bard, Broviac, Groshong, Hickman, isp, M.R.I., Per-Q-Cath, PowerGroshong, PowerHohn, PowerLine, PowerPICC, PowerPICC SOLO, PowerPort, RadPICC, SlimPort and X-Port are trademarks and/or registered trademarks of C. R. Bard, Inc. All other