严重脓毒症与脓

严重脓毒症与脓毒性休克,2004年发布第一个感染与脓毒症诊断及治疗的国际指南2006及2007年再次评审2008年公布修订内容,第一部分 严重脓毒症的治疗,一、诊断脓毒性休克：经最初液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度4mmol/L尽可能在抗生素使用前留取标本进行快速及时的影象学检查以早期确定潜在的感染病灶,二、 抗生素治疗,1、原则：在就诊后1小时内尽早静脉使用抗生素2、经验性抗生素应函盖所有可疑病原菌的一种或多种药物，并且渗透到感染病灶中的药物浓度足够高 推荐每天评价抗生素治疗效果 对怀疑或已知假单胞菌属感染者建议联合治疗,经验性治疗不超过35天，应尽快明确病原3、抗生素疗程一般为710天，下列情况适当延长：临床治疗反应慢、感染病灶未完全清除、存在免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）4、一旦确定为非细菌感染，立即停用抗生素,三、感染源控制,需紧急处理的特定感染争取在症状出现6小时内确定或排除诊断对严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在病原学治疗采用损伤最小的干预措施建立其他血管通路后，立即拔出疑为感染灶的血管内器具,四、液体疗法,晶体与胶体液等效，但晶体液用量明显多于胶体脑卒中与脑外伤时胶体优于晶体液体复苏的初始目标： CVP至少达到8mmHg 机械通气12mmHg,推荐采用液体冲击疗法 30分钟内输注晶体5001000 ml 胶体300500 ml 可视复苏情况重复冲击 冲击疗法反指征：CVP或肺动脉楔压（心脏充盈压）增加,五、血管加压类药物,目标；MAP65mmHg目的：保证重要生命器官血流灌注注意：基础血压,去甲肾上腺素和多巴胺是首选升压药低剂量多巴胺没有保护肾功能作用二线升压药：首选肾上腺素,需要尽快升压的病人应建立动脉通路 测血压更准确 数据可重复分析 连续监测更可靠,六、正性肌力药物,标志：心脏充盈压升高、心输出量降低药物：多巴酚丁胺注意事项： 没有监测心输出量者，建议联合使用心肌收缩药/血管加压药 能够监测心输出量及血压，单独使用血管加压药,七、糖皮质激素,降低推荐级别：仅推荐用于血压对于液体复苏和升压药治疗不敏感者优先考虑使用氢化可的松用量：每日300mg当量大剂量是无效或有害的停药指征：不需使用升压药时,八、重组人活化蛋白C,适应症成年人有下列情况： 1、脓毒症伴器官功能不全 2、临床评估为高死亡危险（APACHE25或有器官功能衰竭） 3、没有禁忌,九、血液制品,血红蛋白70g/L时输注浓缩红细胞不推荐常规使用促红细胞生成素无出血及进行有创操作，不用新鲜冷冻血浆不推荐抗凝血酶血小板计数5109/L，无论有无出血都应输注血小板,第二部分 严重脓毒症支持治疗,一、机械通气脓毒症所致急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS），机械通气潮气量6ml/kg监测ALI/ARDS患者的呼吸末平台压，将最初平台压高限设定为30cmH2O,无证据支持哪种方法绝对优于另一种压力控制容量控制压力释放通气高频通气,允许ALI/ARDS患者存在高碳酸血症 允许性高碳酸血症：PaCO2高于正常注意：代谢性酸中毒应限制使用；高颅内压者禁用,推荐设定PEEPPEEP5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限两因素：胸廓与肺的顺应性 缺氧程度和吸氧浓度,俯卧位吸氧,在有经验的单位应考虑采取俯卧位改善患者的血氧交换1967年，Piehl等首次报道了俯卧位通气（Prone Position Ventilation，PPV）在呼吸衰竭患者中的疗效 在50%70%的ARDS患者中，PPV可以明显改善肺的氧合功能，使吸入氧浓度（FiO 2 ）和呼气末正压（PEEP）水平降低,俯卧位通气改善氧合的可能机制,1、 俯卧位使肺内气体重新分布 俯卧位时胸膜腔的压力梯度减少，使背侧肺部重新开放，气体分布更加均匀。,2、俯卧位时水肿液重新分布 水肿液向腹侧重新分布，背侧的萎缩的肺泡因而复张 3、肺内血液分流的改变 通过改善通气血流比，从而减少肺内分流,4、减轻心脏对肺的压迫 俯卧位时因心脏直接指向胸骨，肺脏几乎不受心脏重量影响， 5、其它 局部膈肌运动改变 更利于肺内分泌物的引流,俯卧位通气的实施,治疗时机无论任何原因的肺水肿，合理使用PEEP仍不能将吸入氧浓度（FiO 2 ）降至60%以下 在ARDS早期，即使没有严重的氧合功能障碍，也可以使用PPV。,禁忌证血流动力学不稳定、颅内高压、急性出血、脊柱受损、骨科手术、近期腹部手术、妊娠、不能耐受头部朝下的姿势,具体方法,无需特殊的翻身床，但床面必须柔软。 先充分吸净气管内分泌物，给予适当肌松剂及镇定剂，稳定10min，然后由34人一起将患者移至一侧再转俯卧位，并用软垫垫起双肩及髂部以保证胸腹部的活动，头偏向一侧，注意检查各种导管有无脱落并做好固定。,治疗时间 尚无统一标准，大多根据临床经验来确定45min到136h不等 目前判断治疗有效的唯一标准是PaO 2 ，而治疗效果及显效时间存在较大的个体差异，这可能与患者每阶段病理变化的程度不同有关,存在问题及预防,1、血流动力学的影响 影响不大。部分患者由仰卧位转变为俯卧位时，出现血压下降、心律失常或氧饱和度下降（一般持续时间较短，不需要变换回仰卧位）。1、持续有创动脉血压、心电图、氧饱和度监测。2、维持患者的氧合，必要时可在翻身前将吸入氧浓度提高;部分患者可以考虑预防性应用抗心律失常药;支撑物放置不当可致腹内压增加、下腔静脉受压而引起低血压。,2、对机械通气的影响 胸廓的顺应性下降。 潮气量降低，每分钟通气量下降 血CO 2 水平升高。措施：把压力支持水平提高或将通气方式改为定容通气;同时，应注意重新设置气道压力报警上限。,3、各种管道的脱出 翻身过程中要注意：适当给予镇静或肌松剂 翻身时，专人保护气管插管及大静脉管路。,4、其它 外周神经损伤、关节脱位、眼球或角膜损伤、眼眶周围或结膜水肿、褥疮等 原因：多由俯卧安置不当 所致,俯卧位通气的小结,尽管ARDS时施行俯卧位治疗对改善通气有一定疗效，但与生存率或死亡率之间的关系尚无定论；其次改善氧合功能的确切机制，其疗效存在个体差异的原因，俯卧位治疗的指征、时机及每次治疗的持续时间等问题尚需进一步深入研究。,如无禁忌，推荐机械通气者保持半卧位，以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎（VAP）。建议床头抬高3045度。,无创通气,仅对符合下列条件者推荐：1、轻度呼吸衰竭（相对较低的压力支持和PEEP有效）2、血流动力学稳定3、能自主咳痰和保护气道4、主观期望早日康复5、较舒适且易唤醒,脱机时机,在进行自主呼吸试验的同时满足以下条件：1、可唤醒2、血流动力学稳定3、无新的潜在严重疾病4、只需低通气量和低PEEP5、面罩或鼻导管给氧可满足要求,对已有ALI且无组织低灌流者，推荐保守补液,二、镇静、麻醉、神经肌肉阻断剂,需要镇静者应制定麻醉目标推荐间歇或持续给药清醒再给药连续性静滴镇静剂增加患者机械通气和住ICU的时间,除非必须，不推荐使用神经肌肉阻滞剂条件：正确镇静和镇痛后仍不能安全插管和通气指征：辅助机械通气获利：改善胸廓顺应性、减少呼吸对抗及气道蜂压,第三部分 其他,一、血糖控制,所有重症脓毒症者常规监测血糖血糖控制在83mmol/L（150mg/L）接受胰岛素治疗者每12小时监测一次血糖，稳定后每4小时一次注意：1、快速血糖监测值可能低于实际2、降低血糖水平与减少血糖波动同等重要,二、肾脏替代治疗,持续肾脏替代治疗与间断治疗等效对血流动力学不稳定者，建议持续肾脏替代辅助维持液体平衡目前尚无选择何种方法的定论,三、碳酸氢盐治疗,不足：加重水钠潴留、增加血乳酸和PCO2、减少血清离子钙注意：高乳酸血症、pH715不宜使用,四、预防深静脉血栓形成,严重脓毒症者推荐小剂量普通肝素 23次/日禁忌症：血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血有禁忌者推荐器械预防措施：逐渐加压袜、间歇压迫器禁忌：血栓形成,非常高危者推荐低分子量肝素而非普通肝素使用过程中注意监测凝血功能及血小板,六、预防应激性溃疡