白血病

1,白 血 病,2,定 义,造血系统恶性增殖性疾病。血细胞，主要是某一系列白细胞异常肿瘤性增生，并在骨髓、肝、脾、淋巴结等各脏器浸润，外周血中白细胞可有质与量的异常。,3,病 因,病毒感染：成人T细胞白血病/淋巴瘤人类T细胞白血病病毒型（HTLV- ）电离辐射：X射线、射线、原子弹辐射。 1945年日本广岛、长崎原子弹爆炸3年后白血病发生率开始上升第6年达最高峰以后逐渐下降。,4,化学品接触： 化学品：苯 化学药物：烷化剂（环磷酰胺等） 氯霉素 乙双吗啉遗传因素：白血病患者第一代家属中白血病患者比一般人群高2.83.0倍，比远亲高2.3倍。,5,白血病的流行病学,白血病的发病率（/10万）*为19661972发病率,6,各种类型白血病的发病率 北美CLL发病率最高（0.93.1/10万），南美及亚洲发病率较低（各为0.20.4及0.10.4/10万）。民族与发病率 因民族不同而有差异，如： 美国白人 8.79.0 /10万 美国黑人 6.8 /10万 以色列犹太人 6.1/10万 以色列非犹太人 5.3/10万,7,性别与发病率 男女之比为11.61。年龄与发病率 美国： ALL 05岁较高，为3.8/10万，5岁后下降，2539岁最低，至老年又升至3.7/10万。 ANLL 30岁以前 0.8 /10万，以后上升，70岁以后升至14.8 /10万。 CML 25岁以前 0.2 /10万，中年人增加。 CLL 30岁以前少见，此后上升，老年人达28.3 /10万。,8,我国的流行病学,死亡率：男性 2.79 /10万，女性2.23 /10万，合计2.52 /10万。排位： 男性为第6位（占3.48%），女性为第8位（占4.11%）。类型分布：ANLL最高，ALL次之，其次为CML，CLL最少。,9,分 型,病程及肿瘤细胞分化程度：急性、慢性肿瘤细胞类型：原粒细胞：急性粒细胞白血病早幼粒细胞：急性早幼粒细胞白血病幼红细胞：红白血病原始和幼稚单核细胞：急性单核细胞白血病成熟淋巴细胞：慢性淋巴细胞白血病,10,急 性 白 血 病,11,急性白血病的分型,分型标准：FAB分型MICM分型分型依据：形态学、细胞组织化学形态学和细胞组织化学、免疫表型、细胞遗传学、分子生物学。,12,急性白血病的FAB分型,急性淋巴细胞白血病：,13,急性非淋巴细胞白血病M1：急性粒细胞白血病未分化型，原粒细胞90%。M2：急性粒细胞白血病部分分化型。M3：急性早幼粒细胞白血病，异常早幼粒细胞30%。M4：急性粒-单核细胞白血病。M5：急性单核细胞白血病。M6：急性红白血病。M7：急性巨核细胞白血病。,14,临床表现与并发症,起病可急骤或缓慢。起病急骤者首发症状可为高热、进行性贫血、出血倾向、骨关节疼痛。起病缓慢者首发症状可为较长时间乏力、虚弱、苍白、活动后气促、食欲不振等。少数病例首发症状为抽搐、失明、牙龈肿胀、面神经麻痹、心包积液、胸腔积液、截瘫等。,15,发热与感染发热是一种常见症状。感染是发热的主要原因。常见感染部位：呼吸道，尤以肺炎、咽炎、扁桃体炎多见。其他部位：外耳道炎症、肾盂肾炎、肛周感染、皮肤感染等。严重感染：败血症。部位不明感染。感染主要原因：成熟粒细胞减少或缺乏，粒细胞功能异常。肿瘤热。,16,出血：出血部位：皮下、口腔、鼻腔多见。致命出血：颅内出血、消化道或呼吸道大出血。出血原因：血小板减少，DIC、纤溶亢进（急性早幼粒细胞白血病）贫血：症状：苍白、乏力、心悸、气促、浮肿等。原因：幼红细胞代谢被异常增生的白血病细胞干扰。,17,肝脾肿大：是较常见体征，发生率各种类型有差异。肝肿大：急性单核细胞白血病100% 急性淋巴细胞白血病75.1% 急性粒细胞白血病66.9%脾肿大以淋巴细胞白血病多见。淋巴结肿大：多为轻度，部位多限于颌下、颈侧、腋下、腹股沟等处。发生率：急性淋巴细胞白血病最多见，约90%。 急性单核细胞白血病：50%60%。 急性粒细胞白血病：30%。,18,神经系统：中枢神经系统出血：多见于白血病原始细胞急剧增多并发DIC或血小板明显减少者。出血部位：可发生于脑、脑膜、蛛网膜下腔或脊髓，以脑出血最多见。症状：头痛、呕吐、癫痫样发作、进行性意识障碍等。中枢神经系统白血病：血脑屏障。部位：脑膜多见，也有脑实质、脊髓、神经根等。症状：脑膜浸润类似脑膜炎，可有头痛、呕吐，脑脊液压力增高，细胞数增多。蛋白质轻度增加，糖减少； 脑神经受损可有视力障碍、瞳孔改变、面神经麻痹、眩晕等； 脊髓受压可有截瘫、大小便障碍等。,19,骨骼和关节表现 骨痛、胸骨压痛：白血病细胞大量增生，使骨张力增高。 关节痛可呈游走性。皮肤表现： 皮肤浸润以急性单核细胞白血病多见。五官和口腔表现： 白血病眼底改变多见。牙龈肿胀以单核细胞白血病多见。肺与胸膜表现： 胸腔积液，肺浸润。,20,胃肠系统表现 胃肠道白血病浸润：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻。 胃肠道出血：呕血或黑便。泌尿生殖系统 肾脏常被浸润，但症状较少。高尿酸血症。睾丸白血病。心脏表现 心肌、心包膜浸润。绿色瘤 常见于小儿或青年急性原粒细胞白血病。多侵袭骨膜。髓过氧化物酶所致。,21,实 验 室 检 查,22,血 象,红细胞和血红蛋白 大多数患者诊断时两者均减低，严重者血红蛋白可降至30g/L。一般为正细胞、正色素性。白细胞 增高者多见。白血病性、非白血病性。血小板 多减少。,23,骨 髓 象,典型者有核细胞增生明显或极度活跃，有关系列的原始细胞和幼稚细胞明显增多。红系（除红白血病）大多明显减少。巨核细胞明显减少。,24,细胞组织化学,25,细胞免疫学检查,采用单克隆抗体技术检测白血病细胞表面的蛋白抗原。抗原和抗体系列根据分化群（cluster of differentiation，CD）的号码区别。B淋巴细胞：CD19T淋巴细胞：CD2，CD5，CD7。髓细胞白血病：CD33。,26,细胞遗传学检查,应用细胞遗传学检查克隆性染色体异常。分型、预后。,27,分子生物学检查,常用PCR技术检测染色体改变后形成的融合基因：t（15；17）PML/RARt（11；17）PLZF/ RARt（8；21）AML1-ETO，M2b患者发生率达90%。,28,其 他,白血病病情未缓解时：白血病集落形成单位（CFU-L）明显增多，正常CFU-GM减少。缓解时CFU-L不生长或仅少量，CFU-GM恢复正常。血浆白蛋白可减少，球蛋白增加。电解质紊乱：低钠血症白血病细胞释放类似抗利尿激素。,29,诊 断,诊断依据：临床表现、血象、骨髓形态学和组织化学，进一步分型需参考细胞免疫学、细胞遗传学和分子生物学检查。急性白血病：骨髓中白血病细胞30%。,30,鉴 别 诊 断,粒细胞缺乏恢复期传染性单核细胞增多症,31,治 疗,治疗目的： 诱导缓解：白血病细胞10121310 89 巩固强化：白血病细胞10890缓解标准： 1. 临床表现消失。 2. 血象基本恢复正常。 3. 骨髓象骨髓增生活跃，原始细胞（白血病细胞）5%,32,支持治疗,预防和控制感染： 消毒、抗生素、G-CSF或GM-CSF、抗真菌药物。改善贫血： 成分输血。止血： 输注血小板，止血药物，抗DIC或纤溶异常的治疗。预防尿酸性肾病,33,化 学 治 疗,抗白血病药物的分类：烷化剂：环磷酰胺、马法兰等抗代谢类：阿糖胞苷、甲氨蝶呤等蒽环类抗生素：柔红霉素、米托蒽醌等生物碱类：长春碱类、三尖杉酯碱等激素类：糖皮质激素其他：鬼臼类、门冬酰胺酶等,34,急性白血病常用化疗药物,35,急性非淋巴细胞白血病的诱导治疗,DA方案：完全缓解率60%80%。 柔红霉素+阿糖胞苷，去甲氧柔红霉素、米托蒽醌可替代柔红霉素。 用法：柔红霉素45mg/m2/天，d1d3 阿糖胞苷100200mg/天，d1d7HA方案： 三尖杉或高三尖杉+阿糖胞苷。,36,急性淋巴细胞白血病的诱导治疗,诱导方案：VDP/VDLP/VDCPVCR：1.4mg/m2/W 4 6次DNR：45mg/m2，d1 d3Pred：60mg/天 4 6W 去甲氧柔红霉素、米托蒽醌可替代柔红霉素。 长春碱类药物可替代VCR。,37,巩固治疗,急性非淋巴细胞白血病： DA/HA/MD-Ara-C急性淋巴细胞白血病： VDP/VDCP/VDLP/DA/ MD-Ara-C,38,急性早幼粒细胞白血病的治疗,全反式维甲酸：3040mg/天三氧化二砷： 10mg/天化疗,39,髓外白血病的防治,中枢神经系统白血病： 鞘内注射：MTX/Ara-C+Dx 头颅放疗睾丸白血病： 放疗,40,骨髓移植,异体（同基因、异基因）自体,41,慢 性 粒 细 胞 白 血 病,42,临 床 分 期,慢性期加速期急变期,43,临床表现,乏力、体重减轻、上腹饱满或左上腹肿块发热90%患者脾肿大，巨脾可达盆腔50%患者肝肿大加速急变患者可出现贫血及出血等表现,44,实 验 室 检 查,血象： 慢性期白细胞计数升高。 分类中可有不同阶段的粒细胞，以中、晚幼粒及成熟粒细胞为主。 原粒+早幼粒5%。 1/3患者血红蛋白11g/L。骨髓象： 增生明显或极度活跃，粒红比例显著增高，粒系以中、晚幼粒为主，NAP积分明显减低。,45,细胞遗传学： Ph1染色体：t（9；22）（q34；q11）分子生物学： RT-PCR检测BCR/ABL转录产物mRNA,46,鉴 别 诊 断,类白血病反应,47,其他骨髓增殖性疾病： 真红、原发性血小板增多症、骨纤。 Ph1及BCR/ABL是鉴别要点。,48,慢 性 期 治 疗,化疗药物：控制症状。生物治疗：-干扰素。骨髓移植。Glivc：酪氨酸激酶抑制剂。,49,加速急变期治疗,联合化疗： 与急性白血病相同，但预后很差。Glivc,50,慢 性 淋 巴 细 胞 白 血 病,B淋巴细胞恶性增殖性疾病,51,临 床 表 现,起病：缓慢。全身症状：乏力、发热、盗汗、体重减轻。淋巴结、肝、脾肿大其他：50%有皮肤病变；食欲减退；20%患者有蛋白尿或血尿。,52,Rai临床分期,0 期：淋巴细胞绝对计数15109/L。期：淋巴细胞绝对计数15109/L，加上淋巴结肿大。 期：伴有肝或脾肿大。期：伴有贫血。期：伴有血小板减少。,53,预 后,临床分期：中位生存期如下 0期：150个月；期：101个月；期：71个月；期，期：19个月骨髓活检： 结节型：115个月；弥漫性：34个月,54,实 验 室 检 查,血象：白细胞增多。分类成熟小淋巴细胞占80%90%。幼稚细胞少见。晚期病人可有贫血和血小板减少。骨髓象：增生明显或极度活跃，以小淋巴细胞为主。免疫学检查：B淋巴细胞，CD5阳性。,55,诊 断 与 鉴 别 诊 断,淋巴瘤骨髓浸润传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症毛细胞白血