急性中毒的治疗新进展

急性中毒的治疗新进展,周口市中心医院急诊科 马伯恩,目 录,一、最新的治疗理念二、阻止毒物继续吸收三、特效解毒药拮抗中和毒物四、加速毒物从体内排泄五、对症及支持疗法,最新的治疗理念,“中毒”就是中毒，它并不是一种“病”！所以不同于一般疾病的治疗，凡中毒都请记住四大治疗原则：阻止毒物继续吸收特效解毒药拮抗中和毒物加速毒物从体内排泄对症及支持疗法,一、阻止毒物继续吸收,从毒物可能进入人体的各种途径着手，尽早、尽量、多管齐下地阻止毒物继续吸收。,1、阻止毒物从呼吸道吸入,迅速脱离中毒环境，将中毒者移至安全、通风的空气新鲜处（上风向）。戴防毒面具、厚层口罩或湿毛巾捂嘴用3%硼酸、2%碳酸氢钠或清水拭洗鼻咽腔及含嗽。 设法断绝毒气污染源并消洗清除毒物。,2、阻止毒物从消化道吸收,经口腔摄入毒物是最常见的中毒途径之一。除非毒物性质特殊（如强酸、强硷），或患者情况不允许（如生命体征极不稳定时），否则应对所有服毒者采取下列阻止措施：,（1）现场催吐：,口服吐根糖浆催吐，服用剂量612个月的婴儿10ml、112岁儿童15ml、12岁以上30ml，成人必要时可用至60ml。吐根糖浆是较好的催吐药，几乎可以100%地引起患者呕吐（包括已服用止吐药），约能清除2530%的胃内容物。服用吐根糖浆以后，应立即适量饮水200300ml，以增加催吐效果。,吐根糖浆的不良反应罕见，在吐后90120分钟内不再给予食物或饮料，可以避免连续呕吐。自发性呕吐难以除去足够数量的毒物；机械刺激咽部引吐的效果也不理想；阿扑吗啡虽然催吐快，但能引起中枢神经系统抑制，并可产生顽固性呕吐，目前已放弃使用。,催吐的禁忌证：食入腐蚀性毒物或汽油、煤油；昏迷状态，以免发生呕吐窒息；全身持续抽搐；主动脉瘤、消化道溃疡、食道静脉曲张或近期发生心肌梗塞的患者；已经发生剧烈呕吐的中毒者。,现场催吐以后，可立即给予所有清醒的中毒者口服牛奶200 ml，如没有也可用蛋清加水混合液或豆浆200 ml代替，起到保护胃黏膜和阻止毒物吸收的作用；但量不可以过大，尤其是不能单纯喝入大量的清水，以免加速胃排空而促进毒物的吸收。,（2）及早洗胃：,洗胃务求及时和彻底，一般经口摄入毒物6小时以内都必须洗胃；争取时间洗胃越早越好，尤其在服毒后1小时内洗胃效果最佳。,既使中毒后超过 6小时的胃生理排空时限，但如果患者摄入毒物较多，毒物为缓释制剂或凝结成块，服毒后曾食入适量牛奶或蛋清，或者胃排空时间延长者，都仍有必要洗胃。,洗胃常用两种方法，电动洗胃机或吊瓶加吸引器洗胃法,前者效果较好。洗胃的体位取左侧卧位，头部稍低，如患者有假牙应取下。洗胃时必须保持病人呼吸道畅通，防止液体呛入气管；必要时应先作气管插管以策安全，尤其是对昏迷病人。,尽量选用大孔径胃管洗胃，直径最好0.50.8cm，一般宜经口插入，确认胃管的位置的确经食道进入胃内。对于重度中毒者，在第一次洗胃后应留置胃管24h，每隔4h左右洗胃一次。按先出后入、快入快出、出入量大致相等的原则洗胃，一般约需5000ml至15000ml的洗胃液体。,洗胃液的水温一般为 2530，不能高于36，每次进入量约 300500ml左右（小儿酌减），应反复洗胃至流出液清澈、无味、无沉渣为止，大约需要反复1030次。洗胃液的渗透压以1%浓度为最佳，简单的配制方法是在10000ml（即10kg）的干净清水中，加入一把食盐（大约100g），适合于大多数的毒物中毒。,洗胃液的种类可根据毒物性质作出适当选择，如： 2%5%碳酸氢钠溶液适用于有机磷农药（敌百虫除外）、硫酸亚铁中毒； 0.02%0.05%高锰酸钾溶液适用于巴比妥类、阿片类、氰化物等中毒，但对硫磷中毒禁用；,0.3%过氧化氢溶液（双氧水）适用于阿片类、土的宁、磷中毒等； 2%4%鞣酸溶液（或浓茶代替）适用于生物硷、强心甙类和某些重金属； 蛋清或牛奶适用于腐蚀性毒物中毒早期，灌入400ml后吸出12次； 若无条件或不能确定毒物种类，最好直接使用干净清水（适合成人）或生理盐水（适宜儿童）洗胃。,对洗胃不顺利或者不彻底的重度中毒者，可施行剖腹胃切开术，将大孔径的胃管直接送入病人胃内，在直视下彻底洗胃。洗胃的禁忌证与催吐相似，但解毒效果和安全性较好，因此与催吐相比几乎没有绝对禁忌证（强腐蚀性毒物或胃出血、胃穿孔例外）。,（3）注入吸附、沉淀或保护剂：,可在洗胃前、后灌入或服用，以最大程度地减少毒物吸收，增强洗胃效果吸附剂常选用活性炭，安全、可靠，适用于大多数经口中毒者（脂溶性和醇类毒物除外），可吸附残留的毒物使之不被吸收，尤其是巴比妥类、水杨酸类、生物硷、苯酚、氯化汞等。,活性炭或思密达的使用剂量，与毒物量的比例一般为10 :1；如果中毒量不清楚，成人用50100g（加水300ml），儿童按12g/Kg（加水100ml），在洗胃前注入胃内；也可在洗胃后加入等量山梨醇一起口服，效果更好。,沉淀剂可与某些金属络合变成复合物，减轻其毒性并延缓吸收，例如： 汞用甲醛化次硫酸钠 砷用新鲜配制的氢氧化铁 铅用硫酸钠 磷用硫酸铜 铁用碳酸氢钠 碘用淀粉,保护剂如牛奶、豆浆、蛋清、植物油等，能够保护和润滑胃肠粘膜，适用于腐蚀性毒物和重金属盐类中毒。牛奶是最常用的保护剂，很容易获得，可立即给所有清醒的经口中毒者服用（磷中毒除外）；也可用蛋清加水混合液或豆浆200ml代替。植物油只适用于酚类中毒，可选用橄榄油或其它食油反复洗胃。,（4）洗胃后导泻或灌肠：,洗胃后，常规由胃管注入或者口服泻药，加速排泄进入肠道的毒物，从而阻止其吸收；泻药常选用硫酸钠15g至30g（多用50的溶液50ml），或中药大黄。不宜多次或大剂量使用硫酸镁、山梨醇等，忌用油脂类泻剂。,如导泻效果不明显，洗胃后还可以灌肠。常选用温水、生理盐水或肥皂水等液体，液量约1000ml作高位灌肠，以加速清除肠道内的残余毒物，但腐蚀性毒物中毒不宜使用。,近年出现了新的肠道净化方法全肠灌洗法，即选用非吸收性化合物如聚乙二醇溶液，从鼻胃管持续滴入胃内，在12小时内灌注40006000ml液体；这种方法适用于大量摄入毒物、又难以用催吐或洗胃清除者，如百草枯、缓释胶囊药、含铁片剂中毒等。,3、阻止毒物从皮肤粘膜吸收,应脱下中毒者身上的一切污染衣物，彻底清洗污染局部的皮肤粘膜。冲洗液的量往往比种类更加重要，如无条件则用大量的清水淋洗即可；清水以微温为宜（接近室温），忌用热水清洗。,特别是腐蚀性毒物更须反复清洗，皮肤局部应至少用清水冲洗15分钟；而溅入眼内，淋洗时间不少于30分钟；必要时可测试污染局部的PH值，有针对性地选用肥皂水（弱硷）、2%4%碳酸氢钠溶液，或者0.02%0.05%高锰酸钾、3%硼酸液（弱酸）等中和；,4、阻止毒物直接进入血液循环,从伤口或注射进入体内的毒物，不需要吸收过程，即可直接经血液循环迅速播散到全身，很快引起中毒（尤其是神经性毒）。因此，应首先在伤口的近口端结扎止血带，阻断毒物随静脉血回流到心脏；止血带的松紧应适度（只扎住静脉），每隔1530分钟放松1分钟。,上好止血带以后，伤口局部用生理盐水或双氧水冲洗。窄而深的伤口，还应局部吸吮和挤压排毒，必要时十字切开皮肤引流排毒应使中毒者保持安静、静止不动，尤其是局部肢体必须制止活动，以免加速静脉回流。,二、使用特效解毒药拮抗并中和毒物,特效解毒药具有高度的专一性，可惜目前只有针对少数的毒物才具备特效解药，所谓 “万用解毒剂” 是根本不存在的。,1、特效解毒药的药理,受体拮抗原理：抑制毒物与人体内的特异性受体结合；如阿托品与胆碱能受体竞争性结合可对抗有机磷类毒性，抗蛇毒血清与蛇毒结合而中和毒素。生理拮抗原理：引起人体的生理反应来对抗毒物作用；如胰高血糖素拮抗受体阻滞药过量中毒，维生素K 治疗抗凝血类杀鼠剂中毒。,生化拮抗原理：增加人体对毒物的清除和代谢能力，以减少毒物到达作用部位的数量；如氯磷定使胆碱酯酶复能，恢复其水解乙酰胆碱的活性，解除有机磷类中毒。化学拮抗原理：通过化学结合来改变毒物的理化结构，使其毒性降低，如二巯丁二钠治疗重金属中毒 。,2、特效解毒药的使用原则,（1）掌握适应证：特效解毒药具有高度的专一性和排它性，解毒效果比较好。一种解毒药，只能用于某一类毒物中毒，而不可以用于其它毒物解毒（可能增加毒性），,例如解磷定是有机磷中毒的特效解毒药，却忌用于氨基甲酸酯类或沙蚕毒素类农药中毒；阿托品用于治疗上述两种农药中毒，却禁用于五氯酚钠中毒；镁中毒可以用钙剂拮抗，但钙中毒却不能用镁盐拮抗。,再如多价抗肉毒血清拮抗肉毒梭菌食物中毒，精制抗蛇毒血清解救毒蛇咬伤均属特效。但应注意：a.抗毒血清使用前，应先作皮肤过敏试验，如为阳性可脱敏注射；b.注射前，先将抗毒血清放在37温水中加温；c.静脉注射时速度要缓慢，不超过每分钟2 ml；如有异常反应立即停止推注，将剩余部分改为肌内注射（排除过敏）,大多数中毒并无特效解毒药，只有针对少数毒物才有特效解毒药。所谓 “万用解毒剂”是根本不存在的，而且也不主张使用；更不可以用“烧焦的馒头片”，或者单纯饮用大量清水及生理盐水靠稀释胃液来解毒。,随着新的特效解毒药问世，原有的一些解毒药已被淘汰，不再使用，如： 通用解毒剂被活性炭代替 阿扑吗啡被吐根糖浆代替 烯丙吗啡被纳洛酮代替 矿物油泻药被硫酸钠代替,（2）掌握合适剂量：,特效解毒药的用量，应根据毒物种类与中毒程度灵活掌握；既不能不足，亦不能过量。把握个体化“足量”原则，每个中毒者在病情不同阶段，都有适合于自己的最佳剂量；应根据病情变化逐步追加和减少剂量，合理使用、恰到好处。,如阿托品治疗有机磷中毒，轻度中毒者12mg/次、14小时肌注一次；而重度中毒需510mg/次静注、每隔5 10分钟重复给药一次，直至轻度“阿托品化”为止（指征是口干、皮肤干、心率稍快，不能以瞳孔散大、面色潮红、肺啰音消失作为依据）。然后逐步减少用药量，切忌突然停用。即所谓 “虎头蛇尾，见好就收，密切观察，酌情增减”。,如氯磷定治疗有机磷中毒，一般剂量为36g/天。但抢救所引起的“中间综合征（IMS）”，即有机磷中毒1 4日经救治后，胆碱能危象消失，意识清醒或未清醒，由于第、对颅神经支配的肌肉（包括呼吸肌）被阻滞，而发生肌无力和麻痹，首日突击的最大量则可用至1012g。,如亚甲蓝（美蓝）治疗高铁血红蛋白血症时，剂量12mg/kg；而用于氰化物中毒，则须用至10mg/kg防止两个极端： 用量不足或者过量，尤其是用量过大将会造成患者 “二次中毒” ，应避免医源性原因导致病情复杂甚至加速死亡。,（3）掌握给药和停药时机：,给药时机越早越好，应尽可能早地使用特效解毒药，尤其是针对神经性或窒息性毒物，必须强调早期、足量、反复用药。,特效解毒药不可以突然停用，停药之前应根据病情逐步减量，维持一段时间后方才完全停药；特别是阿托品用于治疗乐果和敌百虫中毒，不可以突然停药或急于减量，以防发生中毒的“反跳”现象，此时即使20倍于阿托品化的剂量都难以奏效。,阿托品的逐步减量方法有两种：量减时间不减，量不减时间减。普遍认为应该遵循 “量减时间不减为先，量不减时间减为后”， 即先逐步减少用药剂量，至维持量后再逐步延长给药时间。因为阿托品半衰期很短，如果倒过来减量容易增加反跳机会，也容易减量过头。,（4）掌握联合用药增效机理：,根据药理作用，两种以上的一些特效解毒药如果合理联合，可以起到增强解毒疗效的正面作用。十分肯定并主张联合的组合用药有： 阿托品（或长托宁）+ 氯磷定 用于有机磷农药和沙林毒气中毒。,阿托品化的新观点,现在提出观点，阿托品化不以瞳孔散大为依据，提出面色由灰白转为潮红，瞳孔3-4mm直径左右，皮肤出汗消失变干燥，肺啰音消失，心率加快（宜控制在90-120次/分内）为要点。我们根据多年的实践亦赞同该意见，国内外专家也有类似意见。 军事医学科学院曾繁忠提出阿托品化的指征是口干、皮肤干、心率90-100次。 国外专著近年亦强调提出不能以瞳孔散大、面色潮红作为依据，认为抗胆碱能药物是对症治疗。腺体分泌受抑，心率稍快说明乙酰胆碱受到抑制。阿托品过量的标准在于有躁动。阿托品应逐渐减量，切忌突然停用。“虎头蛇尾，见好就收，密切观察，酌情增减”是具体概括。,近几年，受有些报道用超大剂量抢救成功Aopp患者的影响，阿托品用量仍有增大趋势，单剂量用50-100mg/次，5-10分钟重复使用的报道并非罕见。由此产生阿托品过量或致死的病例，有人估计占有机磷中毒死亡的67.8%。 原因在于：对有机磷农药中毒程度判断不准；对中毒药物类别认识不清；对阿托品化指征；对阿托品化指征过于死板；对阿托品的毒理知识了解不多。 阿托品的减量有两种方法：量减时间不减，量不减时间减。我们认为应该遵循量减时间不减为先，量不减时间减为后。因为阿托品半衰期很短，倒过来容易增加反跳机会，也容易减量过头。,关于盐酸戊乙喹醚,是军科院的研制的国家一类新药，又名长效托宁。属选择性的抗胆碱药，有对抗外周毒蕈碱症状。又能透过血脑屏障，改善中枢神经症状。毒性小，作用于M1、M3受体，对M2受体（分布于心脏和突触前膜）不明显，故不影响心率。阿托品化时不要求心率达到90-100次/分。肌注后半小时达药效高峰，半存期为10.35小时，,盐酸戊乙喹醚用法（肌肉注射）轻度中毒 首剂1-2mg中度中毒 首剂2-4mg重度中毒 首剂4-6mg45分钟后仍有毒蕈样症状，再给1-2mg；达阿托品化后，每8-12小时给1-2mg维持。重度中毒总用量12mg。足量标准：口干、皮肤干燥，分泌物消失。付作用小，用药间期长，大大减轻护士工作量。,4-二甲氨基苯酚 + 硫代硫酸钠 用于氰化物中毒。精制抗蛇毒血清 + 中医蛇药 用于各种毒蛇咬伤。二巯丁二钠 + 青霉胺 用于砷、汞及其化合物中毒。,二巯基丙醇 + 依地酸钙钠 用于铅类重金属中毒。新斯的明 + 阿托品 用于箭毒类肌肉松弛剂中毒。活性炭+山梨醇肠道吸附和导泻但不主张盲目地联合用药，如果联用不当可能导致疗效降低甚至反而增毒，因此只推荐上述组合药物在临床使用。,三、运用各种手段加速毒物从体内排泄,毒物已经进入人体的血液循环、并且无法用特效解毒药拮抗时，可运用各种手段加速毒物从体内排泄。,1、静脉大量输液,短时间内通过静脉快速输入大量液体，如每小时静脉点滴300ml500ml，保持每公斤体重每小时尿量在35ml以上，通过输液性利尿加速毒物排泄。大量输液疗法仅限于中毒后的头12个小时，12小时以后应减少输液量，维持24小时出入量平衡。,静脉大输液的质应选用等张液体，如1/2份葡萄糖水、1/3生理盐水、1/4平衡盐液等，并补充适量的氯化钾；随时复查血电解质，纠正其电解质紊乱（尤其低钾、低钠血症）和酸硷失衡；必要时给予适当的胶体液（如新鲜血浆、人体白蛋白制剂等）。,为了增加排毒效果，避免快速补液诱发或加重肺水肿，应在静脉大量输液的同时，给予脱水利尿剂（如高渗葡萄糖、甘露醇、速尿等），必要时临时用西地兰0.20.4mg静脉注射。静脉输液的通路必须保持畅通、可靠；对严重中毒者应建立两条静脉通路，其中一条最好采用锁骨下静脉穿刺法开通深静脉插管，以便随时监测中心静脉压（CVP）指导输液。,5%碳酸氢钠12mmol/kg静脉点滴碱化尿液，可增加尿量，减少某些毒物经肾小管重吸收，适用于治疗巴比妥类药、水杨酸类药、磺胺类药、环类抗抑郁药等过量中毒；但碱化利尿可能引起严重的低血钾或代谢性硷中毒，应予警惕。如有必要，也可用维生素C 酸化尿液，对苯丙胺类、奎尼丁、奎宁类药中毒等有效 。,静脉大量输液的禁忌证：急性左心衰竭、急性肺水肿、急性肾功能衰竭、脑水肿脑疝形成，主要通过肝脏清除或与组织蛋白紧密结合的毒物、慢性蓄积性中毒等。,2、脱水利尿剂,50%葡萄糖60100ml临时静脉注射，可起到渗透性利尿和解毒作用，并能对不明原因的突然昏迷进行诊断性治疗。20%甘露醇125250ml、每隔1224h快速静脉点滴一次，发挥脱水及利尿作用，尤其适用于中毒者出现脑水肿或预防急性肾功能衰竭。,速尿2040mg静脉注射进行强力利尿，由于单纯利尿对大多数药物或毒素中毒是无效的，且容易诱发水及电解质紊乱，因此不提倡用该方法来治疗中毒；仅适合于静脉大量输液的辅助用药，或发生中毒性肺水肿时的抢救。,3、血液净化治疗,（1）血液透析包括血液透析、腹膜透析和肠道透析三种方法，疗效依次递减（但安全性和简便性递增）；透析的最佳时机一般在中毒3小时内，此时血液中的毒物浓度达到最高峰，但只要有指征就应及早做，而不管中毒时间的长短（那怕是一个星期后）。,透析疗法的适应证： 适用于小分子毒物（分子量500dal，尤其是水溶性）的中毒，如绝大多数药物、大多数农药、除草剂和杀虫剂、某些金属无机物（如砷、铅、磷、锂、钾、钠、溴、氟等）、植物或动物性毒素（如毒蕈、鱼胆、蛇毒等）、甲醇与乙醇等等。,透析疗法的相对禁忌证：大分子毒物（分子量大于5000 dal），高度脂溶性的毒物，与组织蛋白质紧密结合的毒物，体积分布大的毒物（如洋地黄类），血药浓度低至不足以清除的毒物，或中毒者生命体征极不稳定时。,血液透析（HD）是透析疗法中效果最好的方法，采用“人工肾”设备有效地清除中毒者血液里的毒物，特别是小分子、水溶性的毒物，在急性肾功能衰竭发生时更有显著疗效；但血液透析必须建立紧急的动-静脉血液通路，对患者进行全身肝素化抗凝处理，操作复杂、有较大风险。,近年来已有功能齐全的“血液净化机”问世，可以实现“连续性动-静脉血液透析过滤（CAVHDF）”治疗,又称 “连续性肾脏替代疗法（CRRT）” 。在持续并彻底地清除体内毒物、避免中毒“反跳”现象的同时，尚有明显的清除炎症因子、保护器官、预防多脏器功能衰竭的作用，特别适合于抢救重度的中毒患者。,连续性血液净化（CBP）技术特点,血流动力学稳定 因其为连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小， 胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，从而对血流动力学影响较小，更符合生理情况。,清除炎性介质 严重感染和感染性休克患者血液中存在着大量中分子的炎性介质，这些炎性介质可以导致器官功能障碍或衰竭。连续性血液净化治疗 使用生物相容性好、高通透性的滤器来清除大量细胞因子，TNF、IL-6、IL-8 、白细胞介素-1等。 溶质清除率高 能更多地清除小分子物质，且无失衡现象，同时还能更好地控制氮质血症，有利于重症多器官功能障碍、脓毒症和心力衰竭患者的治疗。,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,改善营养 大多数患者由于消化功能差，加之反复感染、极度消耗等，一般都存在营养不良。而连续性血液净化治疗无需控制液体的摄入，有利于营养支持治疗，维持正氮平衡。,内毒素的清除 在MODS的发病中，内毒素同样起着关键性的作用。内毒素含量增高将使机体产生大量细胞因子等炎性介质，造成严重的组织损伤，导致血流动力学紊乱、代谢异常、感染性休克、MODS ，如能将体内内毒素清除将减轻或防止炎症反应。 应用聚苯乙烯纤维膜治疗 脓毒血症患者，治疗前后血中内毒素降低超过60%，提示CBP对内毒素的清除确实有效。但应强调要在脓毒血症的早期进行，否则疗效无明显改善。,稳定内环境 CBP具有血液透析相同的优点，对于清除间质中多余的水分，改善离子紊乱及酸碱平衡效果确切。 保证危重患者大量静脉用药时的体液平衡及营养支持 。 在使用CBP过程中，心血管功能稳定，患者的平均动脉压、心脏指数、心输出量均会升高，平均肺动脉压降低，PaO2上升，动脉氧分压得到改善。,腹膜透析疗法的效果比血液透析差，它利用腹膜自身大面积生理半透膜的原理，每次将2000ml左右的腹膜透析液通过腹腔插管注入，在腹腔内保留3060分钟后，再将含有毒物的废液引流排出体外；为了更快地清除毒物，也可作连续腹膜透析（透析液一边注入、一边引出），操作简便、安全，可在没有人工肾的条件下选用。,肠道透析为非侵入性治疗方法，采用活性炭 1030g加等量山梨醇、每隔24小时口服一次，简单易行，很少发生不良反应；但仅对少数水溶性的小分子毒物（如巴比妥类、洋地黄类药）有效，且疗效有限，只能作为辅助治疗手段。,（2）.血液灌流,血液灌流（HP）所能清除的毒物，包括一切可吸附的大、中、小分子物质（分子量在11340000dal之间），而无论是否水溶性或脂溶性；但对无环状结构的小分子物质则吸附效果较差，与血液透析相比无法治疗急性肾功能衰竭和水、电解质失衡。,方法是将中毒者的血液经肝素化抗凝后，借助体外血液循环（有效流速为300ml/分），用血泵引入含有吸附剂（树脂或活性碳、前者更好）的罐器中，灌流 13小时（不宜4h），与具有丰富表面积和多孔结构的吸附材料结合，从而清除毒物、净化血液。,血液灌流能明显缩短急性中毒的抢救时间，提高抢救成功率，减少严重并发症，适合血液透析无效或有禁忌证的患者，尤其是对重度的有机磷农药、百草枯、毒鼠强、镇静安眠药、洋地黄类或阿托品中毒有显著疗效。,血液灌流是在内科综合性抢救措施的基础上进行的，不可忽视其它治疗环节；如果患者体内组织或者胃内仍有毒物存在，并且不断地吸收入血，将产生病情“反跳”，大大影响到血液灌流的效果。,血液灌流的主要副作用是引起血小板和白细胞减少，平均计数约减少30%，一般在 12天后可自行恢复；灌流过程中也可能发生一过性低血压、低血糖和体温降低（12），需要动态监测、及时处理。,血液灌流可以联合血液透析序贯治疗（HDHP）：顺序是先透析后灌流，适用于抢救未知具体毒素的重度中毒（如中草药、毒蕈类），当一切支持性治疗都无效时。由于该疗法也同时清除已经注射到患者体内的解毒药物，因此需要适当加大解毒药的剂量,尤其是抢救重度的有机磷农药中毒。,（4）、换血疗法,包括“血浆置换”与“全血置换”两种方法，在抢救重度中毒时有一定辅助治疗作用，可协助患者渡过危险期，但不应忽视常规的综合性救治手段。,血浆置换法,血浆置换（PE）目前已成为清除血液循环中有毒物质的重要方法。在急性中毒的救治中，血浆置换适用于HD和HP不能清除的，尤其是蛋白结合率超过 60%的毒物和药物，治疗的优点是无论小、中、大分子物质以及与蛋白质结合的物质均能全部清除。,血浆置换法是将患者体内含有毒物的血浆分离出来并弃去，然后补充正常的新鲜血浆，一般在4h内置换3000ml至4000ml血浆。 血浆置换的次数依病情而定，如一次性置换血浆的量在30ml/kg以上，则可清除血液中约50%左右的毒物。,此法可清除蛋白等大分子物质，对毒物种类的清除范围远比透析疗法广，特别适用于与血浆蛋白紧密结合、又不易被透析法清除的毒物或药物中毒，如铬酸及重铬酸盐急性中毒；在抢救重症有机磷农药中毒时，能帮助恢复乙酰胆磷酯酶活性，使患者神志改善，降低死亡率。,可在血液透析疗法的基础上联合血浆置换(HD+PE)：该组合治疗能有效地祛除病人血中水溶性、脂溶性以及与蛋白质结合的有毒物质。对两种以上毒物中毒和不明毒物者，采用该组合方法最为理想。,全血置换法,全血置换法选择患者的双侧对称静脉，一侧输血、一侧放血，两侧速度相等，在30分钟内换血 500ml左右；在除去血液中毒物的同时，等量补充新鲜全血（欲置换全身95%的中毒血液，一般需要3倍于血液总量）。该方法简便易行，不需要特殊设备。,此法必须采用新鲜全血，方能更换正常的红细胞，及时恢复血红蛋白携带氧气的功能。主要用于高铁血红蛋白血症或发生溶血的患者，例如亚硝酸盐、一氧化碳、砷、硝基苯、溴化物、氯化物等中毒，以及毒蛇咬伤时，在无特效解毒药或无其它有效排毒方法的情况下可考虑采用。,四、对症及支持疗法,急性中毒时最常见而且最严重的症状，就是呼吸心搏骤停、休克、脑水肿、全身惊厥、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭甚至多个脏器的功能衰竭，以及继发性感染。,1、一般对症及支持方法,迅速协助中毒者脱离毒源或染毒区，移到空气新鲜处（上风流动处）。安慰中毒者，除去污染的衣物，保暖卧床休息，禁止一切体力活动。头侧位，清除口鼻的分泌物及呕吐物，保持呼吸道通畅，立即鼻导管吸氧。 立即开放静脉通道，先输5%葡萄糖液。,2、现场心肺复苏,心肺复苏（CPR）必须争分夺秒，在心搏骤停810分钟内进行；时间就是生命，越早实施CPR，抢救成功率就越高；只有脑复苏成功，才是心肺复苏成功的唯一标志和最终目的。,3、呼吸循环支持,针对呼吸道梗阻、支气管痉挛、中毒性肺水肿或者急性呼吸衰竭等严重病情，及时采取气管插管或气管切开、高浓度吸氧、消泡净除沫、人工呼吸机正压通气支持，甚至体外肺膜氧合（ECMO）新技术等抢救措施，迅速纠正中毒者的低氧血症或/和高碳酸血症，宜早不宜晚。,循环支持手段包括： 抗休克扩容、扩管、升压、纠酸、糖皮质激素等。 抗左心衰西地兰强心、速尿利尿、吗啡扩管、吸氧祛泡沫等。 抗心律失常有针对性地选择纠正心律失常药物，电复律或心脏起搏等治疗手段。,必须将严重中毒者送入ICU全面监护治疗，在床旁生命监护仪和生化分析仪的动态监测下，指导呼吸循环支持所谓呼吸兴奋剂（如可拉明、洛贝林、回苏灵等）和“心三联针”（肾上腺素联合去甲肾、异丙肾上腺素），由于疗效并不确切、安全范围小、毒副作用非常严重，目前已不主张使用。,4、防治多脏器功能衰竭,急性中毒常易发生多器官功能失常综合症（MODS）甚至多脏器功能衰竭，预防才是最好的治疗。在呼吸循环支持的基础上，防治多脏器功能衰竭（MOF）。保护好肝肾功能，维持水电酸硷平衡对因治疗，用三大手段及早清除毒物综合性对症治疗措施。,5、纠正水电酸硷失衡,急性中毒本身及治疗过程中出现的呕吐腹泻、高热出汗、清水洗胃、脱水利尿、呼吸循环衰竭、肝肾功能衰竭等等，均可引起水电酸硷失衡。此时引发的水电酸硷失衡有各种各样类型，单一或混合性交替，应随时根据血生化及血气分析的动态监测结果进行调整治疗。,6、镇静与止惊治疗,很多急性中毒患者都会出现烦躁不安，一般选用安定10mg，异丙嗪25mg，或苯巴比妥钠0.1g肌肉注射。全身惊厥首选静脉注射地西泮（安定）2040mg，无效时改用咪达唑仑或苯妥英钠，根据病情确定用量，在呼吸监护下多次注射直至惊厥停止。,毒鼠强、异烟肼或偏二甲基肼中毒引起的全身阵挛性抽搐，可静脉注射大剂量维生素B6，作用于-氨基丁酸受体而发挥止惊效应，疗效确切且使用安全。 对于上述治疗无效的强直性惊厥，最后一招就是用肌肉松弛剂（司可林、潘龙等）静脉推注并点滴维持，使全身骨骼肌麻痹而达到彻底止惊的作用，当然应同时气管插管、人工呼吸机控制通气。,7、高压氧疗法,所有的有毒气体（尤其是一氧化碳、硫化氢）中毒，都是高压氧治疗的绝对适应证；其它类型的急性