2011年广东基本药物采购招标交企业资料和产品材料的要求及模板

1 附件附件 2011 年广东省基本药物集中采购年广东省基本药物集中采购生产企业递交 企业材料和产品材料的要求及模板 表表 1 1 企业材料列表 企业材料列表 装订顺序装订顺序材料名称材料名称材料要求材料要求标准格式标准格式 1 封面见模板 1 2 企业基本情况表见模板 2 3 报名承诺函见模板 3 4 生产企业法定代表人授权书见模板 4 5 营业执照 复印件 6 药品生产许可证 进口药品全国总 代理商提供 药品经营许可证 复印件 7 GMP 认证证书 所有的 GMP 证书 GSP 认证证书 进口药品全国总 代理提供 复印件 8 2010 年单一企业增值税纳税报表 应 体现出全年销售额 盖有税务稽核章 复印件 9 供货承诺函见模板 5 10 2011 年基本药物报名目录表见模板 6 备注备注 以上材料按上述顺序装订成册 2011 年基本药物报名目录表 原则上应填写药品网上竞价议价系统 产品 ID 号 新报名产品无需填写 生产企业法定代表人授权书 和 2011 年基本药物报名目录表 各 一式两份 其中一份装订在企业材料册 另一份单独递交 2 表表 2 2 产品材料列表 产品材料列表 装订装订 顺序顺序 材料名称材料名称材料要求材料要求 1 药品生产批件 进口药品提供 进口药品注册 证 或 医药产品注册证 和最新和最新 补充批件补充批件 复印件 2 质量标准 复印件 3 产品说明书 复印件和原件 4 报名药品最新批次检验报告书复印件 5 进口药品全国总代理商需提交代理协议书或由国外 厂家出具的总代理证明 复印件 6 GAP 认证证书复印件 备注备注 每个品种的材料按生产批件 质量标准 说明书 药检报告的顺序单独单独 装订 并在每个品种的首页右上角编上产品序号 产品序号按 01 02 03 形式编写 产品材料按产品序号顺序叠放 质量标准质量标准和产品产品说明书说明书原则上均要求盖有国家食品药品监管局骑缝章的 批件复印件 产品说明书原件则必须贴在 A4 纸上 药检报告可以是药品最新批次省检 市检或厂检的全检报告书 进口品 种须交口岸检验所检验报告口岸检验所检验报告 中成药原药材已通过 GAP 认证的需提供 GAP 认证证书 表表 3 3 证明材料列表证明材料列表 顺序顺序材料名称材料名称 说明说明 材料要材料要 求求 1 基本药物处方和工艺核查情况 证明报名的基本药物处方和 生产工艺已通过所在地省食 品药品监督管理局核查 2 药品质量抽验抽查历史情况证明无不良记录 3 电子监管能力 证明该企业具有电子监管赋 码和上传能力 4 质量受权人制度实施情况 证明该企业已实施质量受权 人制度 原件及 复印件 各一 份 备注 备注 以上四项材料以生产企业所在地省级食品药品监督管理局近期近期加盖公章 的相关证明为准 广东省内的生产企业以所在地市级食品药品监督管理 局的证明文件为准 以上材料 1 和 2 按报名品种出具 一个企业多个品种的可列表一并证明 以上材料一式两份 复印件装订在企业材料册 原件单独递交 3 说明说明 1 所有报名企业均需递交企业资质材料和所有报名产品材料 2 以上纸质材料均使用 A4 纸 要求每页加盖企业公章 3 以上材料需单独递交的是 表 1 中的 法定代表人授权书 2011 年基本药物报名目录表 和均一式两份 一份装订在企业材料册 一份单独递 交 其中表表 3 3 证明材料证明材料的复印件装订在企业材料册 原件单独递交 4 材料中所有需填写企业名称的栏目均需填写企业完整名称 5 复印件要求清晰可认 6 以上材料有标准格式的 须按附件所列的标准格式要求填写 7 所有材料均使用中文 外文资料必须提供相应的中文翻译文本 4 模板 1 封面 2011年广东省基本药物集中采购 企业资质材料企业资质材料 企业名称 邯郸康业制药有限公司邯郸康业制药有限公司 5 模板 2 生产企业基本情况表 企业全称 邯郸康业制药有限公司 法定代表人 签字 联系电话 0310 联 系 人 郑德毅 联系电话 0310 移动电话 传 真 0310 详细地址 河北邯郸高开区科技路 1 号 邮政编码 企业类型 生产 经营 生产 被授权人 张振亚 联系电话 0310 移动电话 注 联系人为生产企业本单位的联系人 6 模板 3 2011 年广东省基本药物集中采购 报 名 承 诺 函 致 广东省药品集中采购工作领导小组办公室 致 广东省药品集中采购工作领导小组办公室 在审阅了 2011年广东省政府办基层医疗卫生机构基本药物集中 采购实施方案 2011年广东省县及县以上医疗机构基本药物集中采 购工作规则 以下统一称为 实施方案 和其他所有挂网文件后 我单位决定按照规定的要求参与报名和报价 并作出如下承诺 1 我单位保证所提供的所有资质证明文件真实 合法 完整 并 愿承担因资质证明文件的缺陷所蒙受的全部经济损失及承担相应的法 律责任 2 我单位保证报名开始前两年内无生产假药记录 3 如果我单位药品获取了中标资格 我单位将按照 实施方案 的规定和医疗机构的要求供应中标药品 4 我单位承诺 在议价评审过程中不做任何违法违规的行为 并 严格按照网上操作要求进行报价和价格谈判等程序 承诺单位 盖章 邯郸康业制药有限公司 法定代表人 签字 日期 2011 年 12 月 22 日 7 模板 4 2011 年广东省基本药物集中采购 生产企业法定代表人授权书 本授权书声明 注册于 河北邯郸高开区科技路 1 号 公司地址 的 的 邯郸康业制药有限公司 公司名称 的 吴广印 法人代表姓名 代表本公司授权 张 振亚 被授权人的姓名 身份证号码 为公司 的唯一合法代理人 就 2011 年广东省基本药物集中采购活动中报名 提交企业 和产品资质证明文件 确认报价相关信息及药品购销合同的签订 执行 完成 和售后服务 以本公司名义处理一切与之有关的事务 本公司督促被授权人按规定申领广东省医药采购平台业务专用数字证书 请按规定给予相应的系统权限 本授权书于 2011 年 12 月 22 日签字生效 特此声明 以下电话号码请用电脑录入后打印再手签姓名 法人代表签字 盖章 联系电话 0310 被授权人签字 联系电话 生产企业名称 邯郸康业制药有限公司 被授权人身份证复印件粘贴处 加盖公司公章 8 模板 5 2011 年广东省基本药物集中采购 供 货 承 诺 函 我单位 邯郸康业制药有限公司 生产企业 名称 是合法注册的药品生产企业 承诺本单位的所有报名药品如获得中标资 格 保证对广东省内所有参与基本药物集中采购并有用药需求的医疗机构的供 应 我单位保证严格按照 2011 年广东省政府办基层医疗卫生机构基本药物集 中采购实施方案 2011 年广东省县及县以上医疗机构基本药物集中采购工作 规则 及医疗机构的要求 及时供货并提供全面 完善的服务 同时承诺 不 论医疗机构路程远近及采购数量和金额多少均按合同保证供货 按照中标品种 的产品信息 产品质量标准提供合格药品 有效期符合有关规定 本承诺书有效期限 自签订购销合同开始至本次采购活动有效期截止 特此承诺 生产企业名称 盖章 邯郸康业制药有限公司 法定代表人 签字 联系电话 0310 日期 2011 年 12 月 22 日 9 模板 6 2011 年基本药物报名目录表 生产企业名称生产企业名称 邯郸康业制药有限公司 序号序号产品产品 IDID通用名通用名剂型剂型制剂规格制剂规格包装规格包装规格批准文号批准文号 是否较高是否较高 质量层次质量层次 1