急性上呼吸道感染病历模板

宝宝 鸡鸡 蔡蔡 家家 坡坡 医医 院院 病病 历历 记记 录录 入入 院院 记记 录录 姓名 住院号 住院号 姓名 任居仓 性别 男 年龄 66 岁出生日期 1946 7 3 婚姻 已婚 职业 农民 出生地 陕西 陇县 民族 汉族 国籍中国 工作单位 天成镇王家庄村二组 电话 不详 邮编 721200 户口地址 天成镇派出所 邮编 721200 身份证号联系人 任居仓 关系 本人 地址 天成镇王家庄村二组 电话 不详 入院日期 2011 2 24 10 30 病历书写日期 2011 2 24 12 00 发病节气 惊蛰 病史陈述者 本人 可靠 间断眩晕 耳鸣 4 年 加重伴鼻塞 头痛 2 天 4 年前患者出现阵发性头晕 视物旋转 颈部转动时尤著 闭目平卧时不能缓解 自觉颈部僵痛不适 伴头部 胀痛 耳鸣及恶心 呕吐 非喷射状 呕吐物为胃内容物 无反酸及嗳气 无肢体功能障碍 无黑矇及晕厥 在本 院以 眩晕综合症 治疗多次 病情基本平稳 2 天前患者受凉后出现鼻塞 流涕症状 头部闷痛不适 眩晕症状 再次发作 伴耳鸣 为进一步治疗 今来我院 门诊以 眩晕症 上呼吸道感染 之诊断收住我院 发病以来神 志清 精神差 食纳 夜休差 大小便正常 既往患 眩晕症 4 年 否认肝炎 结核等急 慢性传染病史 无手术外伤史及食物 药物过敏史 生长于原 籍 无外地久居史及近期出游史 无不良嗜好 月经史 14 岁 4 6 天 28 30 天 48 岁 爱人原配体健 生有一男 二女 均体健 否认家族遗传性 传染性疾病病史 查体 体温 36 7 脉搏 80 次 分 呼吸 19 次 分 血压 110 60mmHg 发育正常 营养中等 神志清 精神差 走入病房 自主体位 查体合作 全身皮肤粘膜无黄染 出血点及淤斑 全身浅 表淋巴结未触及 头颅五官对称无畸形 睑结膜无苍白 球结膜 无水肿 巩膜无黄染 双瞳孔等大形圆 直径 3 0mm 对光反射灵敏 耳廓无畸形 外耳道无脓性分泌物 乳 突区无压痛 外鼻腔可见少量清亮分泌物 额窦区轻压痛 口唇无发绀 咽不红 扁桃体无肿大 颈软 颈部活动 稍受限 颈椎棘突旁轻压痛 气管居中 甲状腺无肿大 胸廓对称无畸形 双侧呼吸动度 语音震颤一致 双肺叩 呈清音 双肺下界位于锁骨中线第 6 肋间 腋中线第 8 肋间 肩胛线第 10 肋间 肺下界移动范围 6 0cm 双肺呼吸 音清晰 未闻及干湿性啰音 心前区无隆起及异常搏动 未扪及震颤及心包摩擦感 心界不大 心率 80 次 分 律 齐 心音低钝 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹平软 无压痛 反跳痛及肌紧张 肝 脾肋下均未及 肝区及 双肾区无叩击痛 移动性浊音阴性 肠鸣音 5 次 分 肛门 外生殖器未查 脊柱四肢无畸形 活动自如 四肢肌 姓名 宝宝 鸡鸡 蔡蔡 家家 坡坡 医医 院院 病病 历历 记记 录录 第 2 页 床位 科别 住院号 力正常 双下肢无水肿 生理反射存在 病理反射未引出 舌质淡红 苔薄白 脉浮 辅助检查 暂缺 初步诊断 1 急性上呼吸道感染 2 眩晕综合症 颈椎病 姓名 宝宝 鸡鸡 蔡蔡 家家 坡坡 医医 院院 病病 历历 记记 录录 第 3 页 床位 科别 住院号 病程记录 一 2011 2 24 13 00 患者任居仓 男 66 岁 陇县天成镇王家庄二组 农民 以 间断眩晕 耳鸣 4 年 加重伴鼻塞 头痛 2 天 之 主诉入院 4 年前患者出现阵发性头晕 视物旋转 颈部转动时尤著 闭目平卧时不能缓解 自觉颈部僵痛不适 伴头部胀痛 耳鸣及恶心 呕吐 非喷射状 呕吐物为胃内容物 无反酸及嗳气 无肢体功能障碍 无黑矇及晕厥 在本院以 眩晕综合症 治疗多次 病情基本平稳 2 天前患者受凉后出现鼻塞 流涕症状 头部闷痛不适 眩晕 症状再次发作 伴耳鸣 为进一步治疗 今来我院 门诊以 眩晕症 上呼吸道感染 之诊断收住我院 发病以 来神志清 精神差 食纳 夜休差 大小便正常 查体 体温 36 7 脉搏 80 次 分 呼吸 19 次 分 血压 110 60mmHg 发育正常 营养中等 神志清 精神差 走入病房 自主体位 查体合作 全身皮肤粘膜无黄染 出血点及淤 斑 全身浅表淋巴结未触及 头颅五官对称无畸形 睑结膜无苍白 球结膜无水肿 巩膜无黄染 双瞳孔等大形圆 直径 3 0mm 对光反射灵敏 耳廓无畸形 外耳道无脓性分泌物 乳突区无压痛 外鼻腔可见少量清亮分泌物 额 窦区轻压痛 口唇无发绀 咽不红 扁桃体无肿大 颈软 颈部活动稍受限 颈椎棘突旁轻压痛 气管居中 甲状 腺无肿大 胸廓对称无畸形 双侧呼吸动度 语音震颤一致 双肺叩呈清音 双肺下界位于锁骨中线第 6 肋间 腋 中线第 8 肋间 肩胛线第 10 肋间 肺下界移动范围 6 0cm 双肺呼吸音清晰 未闻及干湿性啰音 心前区无隆起及 异常搏动 未扪及震颤及心包摩擦感 心界不大 心率 80 次 分 律齐 心音低钝 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音 腹平软 无压痛 反跳痛及肌紧张 肝 脾肋下均未及 肝区及双肾区无叩击痛 移动性浊音阴性 肠鸣音 5 次 分 肛门 外生殖器未查 脊柱四肢无畸形 活动自如 四肢肌力正常 双下肢无水肿 生理反射存在 病理反射未引出 舌质淡红 苔薄白 脉浮 诊断依据 辨病辩证分析 1 老年男性 年龄 66 岁 体虚外感风寒之邪 寒性凝滞 故头痛 外感风邪 夹寒阻滞气机 上扰清空 故眩晕耳鸣 视物旋转 颈部转动时尤著 闭目平卧时不能缓解 自觉颈部僵痛不适 病属感冒及眩晕 证属外感风邪 上扰清空 西医诊断依据 1 老年男性 年龄 66 岁 眩晕耳鸣及鼻塞 头痛 2 天 2 头晕 视物旋转 颈部转动时尤著 闭目平卧时不能缓解 自觉颈部僵痛不适 伴头部胀痛 耳鸣及恶心 呕吐 2 查体 血压 110 60mmHg 外鼻 病程记录 二 姓名 宝宝 鸡鸡 蔡蔡 家家 坡坡 医医 院院 病病 历历 记记 录录 第 4 页 床位 科别 住院号 腔可见少量清亮分泌物 额窦区轻压痛 颈软 颈部活动稍受限 颈椎棘突旁轻压痛 鉴别诊断 1 急性支气管炎 有上感病史 肺部可闻及不固定干湿性啰音 胸部正位片可鉴别 2 脑梗塞 有 相关病史 CT 可明确诊断 初步诊断 中医诊断 1 感冒 风寒型 2 眩晕 外感风邪 上扰清空 西医诊断 1 急性上呼吸道感染 2 眩晕综合症 颈椎病 诊疗计划 1 内科二级护理 2 完善各项辅助检查 3 西医给予抗眩晕 抗感染 改善大脑血液循环 对症支持治疗 4 中医以辛温解表 通络为治则 方药如下 荆芥 9g 防风 10g 羌活 8g 独活 10g 桔梗 10g 白芷 10g 前胡 10g 生姜 12g 白蒺藜 12g 葛根 12g 甘草 6g 二剂 一日一剂 水煎服 2011 2 25 9 00 李攀儒医师查房记录 诉仍感头晕 头痛 颈部稍感僵硬不适 夜间尤著 平卧时不能缓解 鼻塞 流涕症状较前减轻 精神欠佳 食纳 夜休差 大 小便正常 查体 生命体征平稳 外鼻腔可见少量清亮分泌物 额窦区轻压痛 颈软 颈部活 动稍受限 颈椎棘突旁轻压痛 心 肺未见异常 腹平软 无压痛及反跳痛 肠鸣音 5 次 分 辅助检查 血常规 WBC3 2 109 L RBC 5 18 1012 L Hb150g L N 64 1 L 32 0 尿常规 表抗 随机血糖未见明显异常 李 攀儒医师查看病人后指示 同意目前诊断及治疗 建议及时拍颈椎片以明确诊断 今日继续原治疗方案 观察病情 变化 遵嘱执行 2011 2 26 9 00 诉头晕较前减轻 颈部僵痛及头痛明显减轻 无恶心 呕吐 鼻塞 流涕症状较前明显减轻 精神一般 食纳 夜休可 大 小便正常 查体 生命体征平稳 外鼻腔可见少量清亮分泌物 鼻窦区无压痛 颈软 颈部活 病程记录 三 姓名 宝宝 鸡鸡 蔡蔡 家家 坡坡 医医 院院 病病 历历 记记 录录 第 5 页 床位 科别 住院号 动稍受限 颈椎棘突旁轻压痛 心 肺未见异常 腹平软 无压痛及反跳痛 肠鸣音 4 次 分 神经系统未查及异 常 患者拒查颈椎 X 线片 目前治疗有效 继续原治疗不变 2011 3 1 9 00 诉病情平稳 头晕 头痛症状未再发作 鼻塞 流涕症状缓解 恶心 未呕吐 大 小便正常 查体 体温 36 5 脉搏 80 次 分 呼吸 21 次 分 血压 120 70mmHg 颈软 颈部活动可 颈椎棘突旁压痛不明显 心 肺未 见异常 腹平软 无压痛及反跳痛 肠鸣音 4 次 分 今日继续原治疗不变 继观 2011 3 3 9 00 患者诉昨日受凉后面部出现片状红疹 瘙痒 未治疗自行消失 精神好 食纳 夜休可 查体 生命体征平稳 心 肺 腹未见异常 神经系统未查及异常 今日给予静滴葡萄糖酸钙 肌注地塞米松 强力解毒敏对症治疗 患 者要求今日出院 向家属再次讲解病情 请示上级医师李攀儒后同意出院 嘱出院后注意休息及饮食 避免重体力 劳动 继续口服药物巩固治疗 不适随诊 出 院 记 录 姓名 宝宝 鸡鸡 蔡蔡 家家 坡坡 医医 院院 病病 历历 记记 录录 第 6 页 床位 科别 住院号 姓名任居仓 性别男 年龄 66 岁 职业 农民 婚否 已婚 地址 天成王家庄村二组 入院日期 2011 2 24 出院日期 2011 3 3 共住 8 天 入院时情况 以 间断眩晕 耳鸣 4 年 加重伴鼻塞 头痛 2 天 之主诉入院 查体 生命体征平稳 精神差 乳突区无压痛 外鼻腔可见少量清亮分泌物 额窦区轻压痛 颈软 颈部活动稍受限 颈椎棘突旁轻压痛 心肺为 查及异常 四肢肌力正常 生理反射存在 病理反射未引出 入院诊断 中医诊断 1 感冒 风寒型 2 眩晕 外感风邪 上扰清空 西医诊断 1 急性上呼吸道感染 2 眩晕综合症 颈椎病 入院后治疗及检查情况 入院后给予抗感染 抗眩晕 改善大脑血液循环 对症支持治疗 中医给予辛温解表 通络治疗 密切观察病情变化 辅助检查 血常规 WBC3 2 109 L RBC 5 18 1012 L Hb150g L N 64 1 L 32 0 尿常规 表