七年制医学课件 局解 局解复习笔记一

七年制局部解剖学复习笔记 一 2005 11 7 Made By Victor Class 3 Grade 2002 Page 1 of 11 手的应用解剖 Applied anatomy of the hand 重庆医科大学 解剖教研室 周庭永 一 概述 The introduction of the hand 随着人类的进化发展 人体直立 手 足分工 手在人们日常生活和劳动中起着极大的作用 由于手同外界接触机会 最多 故受到伤病的机会就多 根据统计资料 失去一只手 丧失劳动力 40 失去一双手 丧失劳动力 80 生活不 能自理 由此可以看出 防治手的疾患 是一个重要的课题 要求每一个医务工作者正确的掌握手在功能上和结构上的 特点 否则很难有效地处理好手的外伤和疾病 一 手的功能 1 运动器官 手以腕骨 掌骨 指骨及连接为枢纽 以手内 外肌为动力 在神经系统的支配下可以完成各种精细复杂的运动 从 工作到生活 从体力劳动到脑力劳动等都离不开双手 2 感觉器官 手的掌侧面 特别是末节指腹有丰富的感觉神经分布 通过手的触摸 不仅可以感受痛觉 温度觉 触觉和压觉等各 种刺激 而且还可辨别物体的大小 形状 质地等 即实体觉和两点间辨别觉 手在功能上不仅是一个运动器官 也是一个感觉器官 感觉和运动在手均有同等的重要意义 因此 在处理手的伤病 过程中 应设法保全和恢复手的运动功能和感觉功能 二 手的结构 为适应功能上的需要 手的结构变得更为复杂和完善 体现在下述两点上 1 手的范围不大 占体表皮肤面积的 2 但结构的种类和数目繁多 而且安排紧凑 关系复杂 从整个手来看 有 27 块骨 38 块肌肉 外来肌腱 19 根 内在肌 19 块 3 条大神经 2 条大血管 再加上纵横交错的血管 神经的分支 以及其它结构 2 手除了有骨 关节 肌肉 肌腱 血管和神经等结构之外 在上述结构的周围还有脂肪组织和结缔组织等包裹 这 些组织与手的功能相适应 分化出一系列结构 包括脂肪垫 筋膜 滑膜 腱鞘 韧带和腱旁组织等 它们在手统称为 支持性结构 主要起固定 保护 支持和营养等作用 这些结构在保证手的功能和完成手的各项运动中起着必不可少的 作用 二 手掌 The palm 一 皮肤 其特点是 1 厚而坚韧 移动性小 2 从组织学上看 手掌皮肤有丰富的汗腺 但无毛囊和皮脂腺 3 皮肤的乳头层内丰富的血供和神经末梢 4 手掌皮肤上有皮纹 腕远侧横纹 较明显 且恒定 相当于腕中关节线 适平腕横韧带的近侧缘 其中点深面正对掌长腱 鱼际纹 斜行于鱼际的尺侧 远侧端弯向掌桡侧缘 适对示指掌指关节 近侧端与腕远侧横纹中点相交其深面有正中 神经通过 二 浅筋膜 其特点是 七年制局部解剖学复习笔记 一 2005 11 7 Made By Victor Class 3 Grade 2002 Page 2 of 11 1 在掌心部分较厚 形成脂肪垫 而在两鱼际处较薄 2 浅筋膜内有许多垂直的纤维隔 将皮肤与深筋膜紧密相连 故皮肤移动性较小 以便抓握时不易滑动 另一方面 由于此特点 在外伤时不能轻易将皮肤割掉 以免缝合时困难 3 在浅筋膜中有许多细小的浅动脉 但伴行静脉较少 浅静脉和浅淋巴管吻合成网 因手掌侧握持时常受压 故手掌 的血液和淋巴除正中部分流向前臂外 其余均流向手背 并经指蹼间隙与深静脉 深淋巴管相交通 4 在手尺侧小鱼际表面的浅筋膜中有一块退化的皮肌 即掌短肌 受尺神经支配 此肌收缩可使皮肤皱折 在攀援动 物此肌较发达 三 深筋膜 其特点是 1 在腕前区增厚形成两条韧带 1 腕掌侧韧带 2 腕横韧带 腕管 The carpal canal 腕骨沟与腕横韧带之间的间隙 通行有十二个结构 腕尺侧管 The ulnar carpal canal 位于腕横韧带与腕掌侧韧带之间 通过尺神经 动脉 静脉 腕桡侧管 The radial carpal canal 腕横韧带分层之间 通过桡侧腕屈肌腱 2 在手掌中央部形成掌腱膜 the palmar aponeurosis 该腱膜的特点是 1 为厚而致密的腱性组织 2 由纵横交织的纤维构成 3 呈三角形 指蹼间隙 Web s spaces the association foramina 的交通 向近侧 可通手掌深层间隙 向远侧 可随蚓状肌管通向指背 向浅层 可通手掌皮下 向背侧 可通手背皮下 当手掌指蹼处刺伤时 可引起指蹼间隙的感染 此区的脓肿可形成哑铃状 即在皮下和掌间隙层分别形成脓肿 此外 感染易可沿蚓状肌管蔓延至手背 由于手背皮肤及皮下组织疏松 故手背处肿胀明显 但检查时最疼的地方仍在掌侧 掌腱膜可因某种原因发生挛缩 目前认为是一种家族性疾病 为双侧 表现为部分或整个掌腱膜增生挛缩 手指弯曲 使手的功能障碍 治疗 早期手术切断或切除病变的掌腱膜 4 两侧与鱼际 小鱼际筋膜相延续 在鱼际的尺侧和小鱼际的桡侧向深层发出两片肌间隔 分别附于第一和第五掌骨 此即掌内 外侧隔 亦称内 外侧肌间隙 这两片肌间隔与掌的深筋膜共同将手掌深层分为三个骨筋膜鞘 肌室 内侧肌室 小鱼际鞘 有小鱼际的三块肌肉 小指屈肌腱和腱鞘及至内侧鞘小指的血管 神经 外侧肌室 鱼际鞘 有鱼际的三块肌肉 拇长屈肌腱和腱鞘及至拇指的外侧鞘血管 神经 中间肌室 中间鞘 其内主要有浅血管 神经层 8 条指浅 深屈肌腱和尺侧囊 4 条蚓状肌及掌间隙等 四 浅血管神经层 1 掌浅弓 The superficial palmar arch 组成 分支 体表投影 七年制局部解剖学复习笔记 一 2005 11 7 Made By Victor Class 3 Grade 2002 Page 3 of 11 2 正中神经 The median nerve 肌支 1 返支 支配鱼际肌 拇收肌除外 定位 在舟骨结节远侧 3cm 此处损伤时对手的功能影响很大 丧失对掌功能 2 发支至第 1 2 蚓状肌 皮支 分布于手掌桡侧 2 3 及桡侧 3 1 2 手指的皮肤 3 尺神经浅支 The superficial branch of the ulnar nerve 为皮支 分布于手掌尺侧 1 3 及尺侧 1 1 2 手指 的皮肤 五 屈指肌腱 滑膜囊及蚓状肌层 1 屈指肌腱 The tendons of flexor digtorum 屈指肌腱从前臂开始至手指止点 经过了腕 掌 指 在其全过程中 不同部位有不同的特点 因而断裂后处理原则 也不一样 根据其构造特点和处理原则 可以把屈指肌腱分为五个区 区 指浅屈肌腱止点至指深屈肌腱止点 末节指骨底 在此区腱鞘内只有指深屈肌腱 区 指腱鞘开始至指浅屈肌腱止点 中节指骨中段 此区内 浅 深屈肌腱都包在狭长的指腱鞘内 近侧半指浅屈肌腱覆盖并包绕指深屈肌腱 远侧半指浅屈肌腱分 为两股 形成腱裂孔 自此深肌腱浅出 此区肌腱损伤 处理最困难 且吻合后易粘连 区 腕横韧带远侧缘至指腱鞘 相当于掌指关节 近侧部分 肌腱包在滑膜囊 内远侧部分 2 3 4 指的肌腱裸露 但肌腱侧面 附有 蚓状肌 这部分肌腱损伤 时 较易处理 区 腕管内 由于腕管狭窄 结构较多 9 条肌腱被两个滑膜囊包绕 故此区损伤时处理较困难 特别是术后粘连 区 腕横韧带近侧缘以上部分 此区内肌腱是分开的 腱周围有很多疏松的腱旁组织 故肌腱损伤时易吻合 2 滑膜囊 the synovial bursa 特点 1 桡侧囊包绕拇长屈肌腱 由前臂至拇指末节底 并与拇指腱滑膜鞘相通 2 尺侧囊包绕指浅 深屈肌腱 包裹 2 3 4 指腱者远端终于掌心水平 在尺侧与小指腱滑膜鞘相通 直达末节指 底 3 两囊在腕管内大多数相通 约 71 4 当滑膜囊感染时 化脓性滑膜囊炎 临床表现为 手部肿胀广泛 波及手掌 小指和拇指 压痛明显 处理原则 切开引流 尺侧切口引流尺侧囊 鱼际切口引流桡侧囊 六 掌间隙 The palmar fascia space 层 此层介于屈指肌腱 尺侧囊与掌骨和骨间肌筋膜之间 被掌中隔分为外侧的鱼际间隙和内侧的掌中间隙 正常时均为 潜在性 内为疏松结缔组织所填充 感染积脓时才显现 1 掌中间隙 The midpalmar space 七年制局部解剖学复习笔记 一 2005 11 7 Made By Victor Class 3 Grade 2002 Page 4 of 11 境界 前界 3 4 5 屈指肌腱 2 3 4 蚓状肌和尺侧囊 后界 3 4 5 掌骨 骨间肌及骨间掌侧筋膜 内侧界 掌内侧隔 外侧界 掌中隔 掌中间隙的交通 远侧 经 2 3 4 蚓状肌管与 3 4 5 指背交通 近侧 经腕管与前臂屈肌后间隙交通 此间隙的感染可由指蹼间隙或由 3 4 5 指腱鞘感染扩展而来 另一方面 此间隙的感染也可扩展至前臂屈肌后间 隙 临床表现为掌心消失 手指微屈 活动剧痛 处理 经 3 4 指蹼间隙切开引流 2 鱼际间隙 The thenar space 境界 前界 示指屈指肌腱 第一蚓状肌和掌中隔 内侧界 掌中隔 后界 拇收肌及筋膜 外侧界 掌外侧隔 鱼际间隙的交通 远侧 经第一蚓状肌管与示指背相通 近侧 为盲端 此间隙的感染可由示指腱鞘炎扩展而来 同时此间隙的感染也可经掌中隔扩展至掌中间隙 临床表现为拇指指蹼肿 胀 钝圆 拇指外展位 活动剧痛 处理 经虎口处切口 七 深血管神经层 此层包括掌浅弓和尺神经深支 1 掌深弓 The deep palmar arch 组成 分支 体表投影 2 尺神经掌深支 The deep branch of the ulnar nerve 其分支均为肌支 支配小鱼际诸肌 第 3 4 蚓状肌 拇收肌及 7 块骨间肌 根据尺神经在手部支配肌肉的情况可以看出尺神经损伤对手的运动功能将有很大的影响 八 掌骨 骨间肌及拇收肌 三 手指 The fingers 掌侧 手指掌侧的层次结构有以下特点 一 皮肤 1 神经末梢和小血管比手掌皮肤更为丰富 在指腹处触觉特别灵敏 故外伤时应尽量保留 2 指掌侧有三条横纹 近侧横纹适对近节指骨的中部 中 远横纹与指关节相当 七年制局部解剖学复习笔记 一 2005 11 7 Made By Victor Class 3 Grade 2002 Page 5 of 11 横纹的两端为指掌侧与背侧的分界标志 末节指腹的皮纹在法医学上有十分重要的意义 3 指端背侧有指甲 为指背皮肤的衍生物 二 浅筋膜 1 指掌侧皮下组织聚集成球 且有垂直纤维隔将皮肤连于腱鞘 2 在指横纹处 无皮下组织 皮肤与腱鞘直接相连 故此处割伤时 应考虑肌腱是否有断裂 而刺伤时 则易引起腱 鞘炎 如炎症继续发展 可导致下述结果 拇指与小指的腱鞘炎 可分别蔓延至桡侧囊与尺侧囊 中 环 小指的腱鞘炎 可扩散至掌中间隙 示指腱鞘炎 可扩散至鱼际间隙 3 手指的血管和神经 位于浅筋膜内 每个指均有两条指掌侧固有动脉和两条指掌侧固有神经 彼此伴行 它们行于各指掌侧与背侧交界线 偏掌侧处 在指端指掌侧固有动脉的末支吻合成网 血管丰富 故指端在 1cm 内断指 再植时不需作血管吻合亦可存活 4 指髓间隙 the pulp space 指髓 位于末节指骨远侧 4 5 的皮肤和骨膜之间 间隙的近侧端有纤维隔将指远侧横纹处的皮肤连于指深屈肌腱的末端 而 间隙的两侧 前面和远侧均为坚韧的皮肤 因此使指腹处的皮肤与骨膜之间形成一指端密闭间隙 即指髓间隙 当指端 感染肿胀时 密闭间隙压力增高 而压迫神经末梢和血管 可引起剧烈疼痛 如处理不及时 还可引起末节指骨缺血坏 死 但末节指骨的基底部常可幸免 因基底部为单独的血供 来自关节支 在第二节指骨时已发出 处理 早期在指端 侧方切开减压 不是切开引流 三 指腱鞘 The tendon sheath 指腱鞘为包围在屈指浅 深肌腱表面的鞘管 由两层组织构成 外层为腱纤维鞘 内层为腱滑膜鞘 1 腱纤维鞘 the fibrous tendon sheath 由手指深筋膜增厚形成 在关节处较薄 对肌腱起约束 支持和滑车 的作用 2 腱滑膜鞘 the synovial tendon sheath 分脏 壁两层 脏层紧贴肌腱 壁层衬贴于纤维鞘的内面 两者在骨 面处相互移行 移行处形成腱系膜 在成人腱系膜大部分消失 仅在血管 神经出入肌腱处保留下来 称为腱纽 当腱鞘感染时 腱鞘炎 手指呈柱状肿胀 微屈状态 剧烈疼痛 拒动 波动不明显 处理不及时可引起肌腱坏死 处理原则 早期切开减压 引流 防止坏死 粘连 禁忌在手指掌侧正中切口 以防损坏滑车和疤痕挛缩 四 屈指肌腱 五 指骨 颈部的应用解剖 Applied anatomy of the neck 重庆医科大学 解剖教研室 周庭永 一 概述 The introduction of the neck 颈部在临床上具有以下特点 1 颈部的发生与腮弓和咽囊有密切的关系 容易出现一些先天性疾病 七年制局部解剖学复习笔记 一 2005 11 7 Made By Victor Class 3 Grade 2002 Page 6 of 11 2 颈部的结构来自三个胚层 并构成消化和呼吸器的起始端 易受外界影响发生肿瘤 3 颈部含有与生命有关的重要器官 如脊髓 气管及供应脑的大血管等 这些结构阻断后可危及生命 4 颈部淋巴是全身淋巴的总汇区 淋巴结数目较多 分组引流一定区域的淋巴 炎症肿瘤常发生或转移至此处 如锁 骨上淋巴结 特别是左侧颈根部颈静脉角的淋巴结 称魏尔啸 Virchow s lymph nodes 淋巴结 常为胃癌和食管下 段癌转移的淋巴结之一 鉴于上述临床特点 掌握颈部的解剖对临床诊断和治疗颈部疾病均有十分重要的意义 二 甲状腺区的应用解剖 Applied anatomy of the region of the thyroid gland 一 层次解剖 1 皮肤 皮纹呈弧形 2 浅筋膜 内含有 1 皮肌 颈阔肌 2 浅静脉 颈前静脉 3 皮神经 颈横神经 3 颈深筋膜浅层及胸锁乳突肌 4 颈深筋膜中层及舌骨下肌群 the pretracheal fascia 5 颈部脏器 重点在甲状腺 二 甲状腺的解剖 Anatomy of the thyroid gland 甲状腺为人体内分泌腺之一 其重量在男性为 26 71 克女性为 25 34 克 主要机能是分泌甲状腺素 促进新陈代谢 的正常进行 1 形态 整体呈 H 型或 U 型 可分为两个侧叶和一个峡部 91 7 在峡部上缘常有一椎状叶向上延伸 借一纤维束连 于舌骨中部 该纤维束为甲状舌管的遗迹 正常情况下应闭锁 如闭锁不全 甲状舌管囊肿 2 位置 甲状腺大部分位于喉和气管颈段上份的前外侧 仅其峡部被于第 2 4 气管软骨环的前方 两侧叶上极可达甲状软骨板 中部平面 下极抵至第 6 气管软骨环 相当于第 5 7 颈椎平面 椎状叶位置多偏左侧 注意 胸骨后甲状腺 3 毗邻 1 前面 为颈深筋膜中层包裹的舌骨下 肌群甲状舌骨肌除外 和颈深筋膜浅层包裹的 部分胸锁乳突肌 2 内侧面 与两个管道 两条神经和两 块肌肉相毗邻 两个管道是 喉和气管 咽和食管 两条神经是 喉上神经喉外支 喉返神经 两块肌肉是 咽下缩肌 环甲肌 3 后外侧面 甲状腺下动脉的末段 甲状旁腺 80 上对在侧叶后缘上 中 1 3 交界附近 下对在侧叶后缘下 1 3 附近 七年制局部解剖学复习笔记 一 2005 11 7 Made By Victor Class 3 Grade 2002 Page 7 of 11 20 位置异常 可在甲状腺实质 内或气管周围组织 前者易被切除 颈动脉鞘及其内容 颈交感神经链 当甲状腺肿大时 可压迫气管和食管 严重时可致气管软骨环软化 引起呼吸和吞咽困难 如压迫喉返神经 则可引起 声音嘶哑 压迫交感干 可出现 霍纳氏 Honor s 综合症 4 被囊及固定装置 1 被囊 内层 为甲状腺真囊 外层 为甲状腺假囊 false capsule of thyroid gland 假囊与真囊之间有疏松结缔组织相隔 易分开 其间有甲状腺下动脉 甲状旁腺等 故手术多在此两层之间进行 因 神经多在假囊之外 2 固定装置 甲状腺悬韧带 由包裹甲状腺的假被囊在甲状腺侧叶和峡部后面与甲状软骨 环状软骨和气管软骨之间增厚所形成 将甲状腺悬置于喉和气管上 因此吞咽时甲状腺可随喉上下移动 临床上可籍此鉴别颈部肿块与甲状腺的关系 甲状腺外侧韧带 又称 Berry 悬韧带 位于甲状腺侧叶内侧面的中部 使侧叶与环状软骨侧面下缘第 1 2 气管软骨 侧面相连结 喉返神经常穿过外侧韧带或经韧带的后方 手术时应注意 甲状腺峡部固定带 位于甲状腺峡部与气管上端之间 联系较为密切 但不如外侧韧带坚实 5 血供 1 动脉 有名称的有五条 成对的 甲状腺上动脉 甲状腺下动脉 约 19 的情况下可缺如 不成对的 甲状腺最下动脉 出现率为 13 8 无名称的动脉 副甲状动脉 从上述动脉血供中可以看出 I 甲状腺的动脉来源广泛 血供丰富 有名称的就有五条 此外还有许多无名称的副甲状腺动脉 椐测定 每克甲 状腺组织每分钟血流量约为 4 6ml 成人血容量若以 5000ml 计算 则一小时就可流经甲状腺一次 仅次于脑部 II 有名称的动脉均直接起源于大动脉 故流速快 压力高 如手术时结扎不良 则易脱落 III 各动脉在腺体表面 特别是实质内存在着丰富的吻合 因此再手术时对残留的甲状腺组织不必担心缺血 而是担 心止血不彻底 但最近有人根据临床观察报道 在甲状腺手术时最好是保留甲状腺动脉主干和至甲状旁腺的分支 以免残留的甲状腺 组织缺血而造成甲低和甲状旁腺缺血引起的钙磷代谢失调 2 静脉 有上 中 下三对 甲状腺上静脉 七年制局部解剖学复习笔记 一 2005 11 7 Made By Victor Class 3 Grade 2002 Page 8 of 11 甲状腺中静脉 甲状腺下静脉 少数人可有第四甲状腺静脉 静脉与动脉既不同名亦不全伴行 并直接汇入颈内静脉和头臂静脉 特别是甲状腺中静脉 该静脉为一短粗的血管 易在手术中牵拉时撕断 可引起严重的出血或空气栓塞 故手术时常先结扎该静脉 6 淋巴回流 7 甲状腺附近神经与甲状腺和动脉的位置关系 1 喉上神经喉外支 来源 为喉上神经的分支之一 行程 与甲状腺上动脉伴行 经咽下缩肌表面至 环甲肌 作用 管理环甲肌的运动 该肌为喉外肌 作用 使声带紧张 据统计 85 5 的喉外支要穿咽下缩肌止点处肌纤维 然后才进入环甲肌 在甲状腺侧叶上极附近 血管 神经的排 列关系由后内至前外侧为 喉外支 甲状腺上动脉 甲状腺上静脉 2 喉返神经 起自迷走神经 但左 右侧情况不一样 右喉返神经 左喉返神经 起点 绕锁骨下动脉返行 绕主动脉弓下缘返行 行程 行程短斜 位置较 行程长直 位置较深 浅 多在气管食管沟前方 多在气管食管沟内 与甲状腺下动脉的关系 经甲下动脉分支之间或 经甲下动脉深面多见 浅面多见 与腺侧叶的关系 较紧 较松 左 右喉返神经都在假囊外 经环甲关节后方入喉 支配声门开大肌和声门缩小肌以及声门裂下的感觉 三 甲状腺手术中的一些解剖问题 anatomical questions of the thyroid gland in the operation 一 切口 1 切口深度和翻皮瓣时应以颈阔肌为标志 2 术后颈阔肌要细心缝合 以免疤痕过宽 影响美容 二 皮肤感觉神经的保护 颈横神经来自颈丛 行于颈阔肌深面 剥离切口上部皮瓣时容易损伤 应尽量避免 否则手术后可出现皮肤不适感 三 横断舌骨下肌时 防止损伤神经袢 支配舌骨下肌群的神经 都由中部进入肌组织 故切断平面最好在中部偏上 如低于该平面 不利于甲状腺上极的暴 露 更容易损伤神经 以致舌骨下肌群萎缩 而造成气管前突畸形 四 喉上神经和喉返神经的保护 这两条神经都位于甲状腺手术范围区内 与甲状腺和甲状腺动脉的关系密切 在甲状腺手术中保护好这些神经是外科 七年制局部解剖学复习笔记 一 2005 11 7 Made By Victor Class 3 Grade 2002 Page 9 of 11 所重点关心的问题 1 喉上神经喉外支 甲状腺手术并发喉上神经损伤并不多 占 0 4 1 0 损伤的原因之一是对有关局部解剖学及其变 异了解不够 1 有人以舌骨大角至环状软骨中点为连线 将其分为三段 上 1 3 段神经和动脉伴行者占 89 2 无动脉伴行者占 10 8 中 1 3 段神经和动脉均伴行 下 1 3 段神经和动脉分开 神经向前内下入环甲肌 动脉向外下方入腺上极 认 为在该连线上中 1 3 段神经和动脉关系密切 不易在此区施行分离 结扎动脉 在连线下 1 3 段结扎甲状腺下动脉较为 安全 2 约有 6 的神经穿行于动脉分支之间 甚至神经与动脉伴行达侧叶上极上缘 17 以致在下 1 3 段结扎血管亦可 能损伤神经 为了避免喉上神经外支的损伤 应在甲状腺上极水平以下结扎血管蒂 2 喉上神经喉内支 为喉上神经的另一分支 与喉上动脉一起穿甲状舌骨膜入喉 在甲 状腺切除手术中 除非上极甚大时 一般损伤 此神经的机会较小 损 伤后的症状 声门裂以上感觉消失 吞咽时可出现呛咳 窒息或导致 吸 入性肺炎 3 喉返神经 1 左 右喉返神经在甲状腺侧叶之后与甲状腺下动脉都有一交叉关系 特别是右侧喉返神经 位置偏前 较表浅 穿行于动脉分支之间者多见 手术时易受到损伤 2 约有 50 的喉返神经包埋于甲状腺悬韧带内 故在牵拉腺体向前 处理悬韧带 侧叶切除 次全切除外 时有可能 损伤神经 3 喉外分支 据统计 单干在咽下缩肌下缘入喉者占 80 4 分 2 4 支入喉者占 20 手术时应注意 4 不返行的喉神经 据报道 1776 例右侧喉返神经中发现有 6 例 其中两例在甲状腺下极平面向内至气管食管沟再到 喉 有 4 例在上极平面分出 直接行向喉 易被误认为甲状腺下动脉而结扎 造成右喉返神经不返行的原因多与右锁 骨下动脉变异有关 由锁骨下动脉不是来源于头臂动脉 而来自降主动脉 经食管后方至上肢 即食管后位 关于喉返神经损伤率 各作者报道不一 约为 0 5 4 多见于右侧 损伤后产生声带部分或全部麻痹 表现为声音嘶 哑或呼吸困难 单侧损伤一般无呼吸困难 为了避免损伤喉返神经 可采用以下方法 1 假囊内结扎甲状腺下动脉 因喉返神经多在假囊外 2 远离腺体背面 靠近颈总动脉结扎甲状腺下动脉的主干 切除甲状腺时应保留腺体背面的完整 3 解剖法 即根据解剖标志 先寻找出喉返神经 再行动脉结扎 左侧 在气管食管沟中 右侧 I 在甲状腺下极与右颈总动脉内侧起始端的假想连线上 II Simon s 三角找喉返神经 前边 为喉返神经 后边 为颈总动脉 底边 为甲下动脉 III 在环甲关节下方 0 5cm 处寻找出喉返神经的一段 4 在针麻或局麻下施行手术 重复检查患者的发音 五 防止手术出血 防止术后出血 关键在于手术中止血是否彻底 下面介绍两种术后出血的情况 1 术后动脉出血 七年制局部解剖学复习笔记 一 2005 11 7 Made By Victor Class 3 Grade 2002 Page 10 of 11 比较少见 多因甲状腺上极暴露不良 甲状腺上动脉结扎不好 结扎滑脱所致 动脉出血时 症状发生迅速而剧烈 切口引流为鲜血 量多 颈部呈紧张甚至突出 病人出现烦躁不安 缺氧 紧迫式呼吸困难 预防 充分显露上极 血管双重结扎 处理 迅速打开切口 清除积血 控