妊娠合并心脏病

妊娠合并心脏病 以风湿性心脏病最为常见 占 80 左右 尤以二尖瓣狭窄最 为多见 是严重的妊娠合并症 在我国孕产妇死亡占第二位 目录 简介 病因 症状 病理 心功能的分级 心脏病的种类 不良影响 临床症状 简介 病因 症状 病理 心功能的分级 心脏病的种类 不良影响 临床症状 诊断要点 辅助诊断 诊断标准 治疗原则 治疗方法 治疗护理 疾病预防 饮食疗法 展开 编编辑辑本本段段简简介介 妊娠合并心脏病 heart disease 是严重的产科严重的合并症 是 中国 孕产妇死亡的第 3 位原因 占非直接产科死因中的第一位 由于妊娠 子 宫增大 妊娠合并心脏病 血容量增多 加重了心脏负担 分娩时子宫及全身骨骼肌收缩使大量血液涌 向心脏 产后循环血量的增加 均易使有病变的心脏发生心力衰竭 同时 由于长期慢性缺氧 致胎儿宫内发育不良和胎儿窘迫 临床上以妊娠合并风 湿性心脏病多见 尚有先天性 妊高征心脏病 围产期心肌病 贫血性心 脏病等 编编辑辑本本段段病病因因 妊娠期间 孕妇体内发生一系列变化 增加了心血管系统的负担 在正 常情况下 心脏通过代偿可以承受 但若心脏功能因孕妇已患有心脏病而有 所减退时 额外负担可能造成心脏功能的进一步减退 甚至引起心衰 威胁 母婴生命 孕妇心脏结构图 妊娠合并心脏病患者从怀孕开始至 分娩后数周内 母体可发生一系列 复杂变化 从 妊娠第 10 一 12 周开始心排出量升高 仰卧位时于妊娠第20 一 24 周达最高峰 比未妊娠妇女休息时增长30 一 40 产后两周恢复正 常 妊娠期心跳速度比未妊娠 妇女要快 在近足月时每分钟可增加十次左右 怀双胞胎时增得更多 血容量于妊娠第 6 10 周开始增加 至第 32 34 周达 最高峰 较未妊娠时增长 30 50 血容量一般包括血浆量及红细胞量 妊 娠期虽然红细胞量不断增加 至足月时增长18 以上 但血浆量却增长 50 左 右 比红细胞增加的量多 因此 红细胞数及血红蛋白的浓度均因稀释而 相对减少 形成 生理性贫血 由于胎儿生长发育以及母体循环 呼吸系统工作量加重 均使氧消耗量 不断增加 至分娩时达高峰 比未妊娠时增长 20 妊娠期全身含水量逐 渐增加 血浆渗透压降低 子宫逐渐增大 压迫下腔静脉 使下腔静脉压上 升 加上重力的缘故 大多数孕妇的小腿及脚踝处发生水肿 妊娠晚期 子 宫明显增大 致横隔抬高 心脏呈横位 血管屈曲 右心室压力升高等 以 上变化都加重了 心脏的负担 编编辑辑本本段段症症状状 妊娠时血液总量增加约 30 40 心率加快 每分钟心搏出量增加 至 妊娠 32 43 周达最高峰 此时心脏负担亦最重 此外 水 钠的潴留 氧 耗量的增加 子宫血管区含血量的增加 胎盘循环的形成以及因横膈上升使 心脏位置改变等 均使心脏的负担随妊娠期的增长而逐渐加重 分娩期心脏 负担的增加更为明显 第一产程每次宫缩时 增加了周围血循环的阻力和回 心血量 临产后 每次宫缩约有 300 500ml 血液自宫壁进入中心循环 使 心排出量增加约 20 平均动脉压增高约 10 致左心室负荷进一步加重 第二产程除宫缩外 腹肌与骨骼肌亦收缩 周围循环阻力更增 加上产时用 力迸气 肺循环压力显著增高 同时腹压加大 使内脏血涌向心脏 故心脏 负担此时最重 第三产程胎儿娩出后子宫缩小 血窦关闭 胎盘循环停止 存在于子宫血窦内的大量血液突然进入血循环中 使回心血急剧涌向心脏 易引起心衰 另一方面 由于腹内压骤减 大量血液都郁滞于内脏血管床 回心血严重减少 造成周围循环衰竭 产后 1 2 天内 组织内潴留的水分进入血循环 致体循环血量有再度 短暂的增加 心脏负荷又有所加重 妊娠合并心脏病检查 由于上述原因 心脏病孕妇在妊娠32 周时 分娩期及产后 3 天内心脏 负荷最重 易发生心力衰竭 因此 对心脏病合并妊娠者 在处理上应倍加 注意 心脏病对胎儿的影响 与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关 病 情较轻 代偿机能良好者 对胎儿影响不大 如发生心衰 可因子宫淤血及 缺氧而引起流产 早产或死产 编编辑辑本本段段病病理理 妊娠期高血压疾病性 心脏病是妊娠期特有的疾病 中国发病率为 9 4 多数病例在妊娠期出现一过性高血压 蛋白尿等症状 少部分患者发 展为妊娠期高血压心脏病导致急性左心衰是孕产妇的主要死亡原因 所以诊 治上一定要积极准确 妊娠期高血压疾病导致血管痉挛 血压升高 外周阻力增加 心肌收 缩力和射血阻力增加 心输出量明显减少 心血管系统处于低排高阻状态 心室功能处于高动力状态 加上内皮细胞活化使血管通透性增加 血管内液 进入细胞间 导致心肌缺血 间质水肿 心肌点状出血或坏死 肺水肿 严 重时导致心力衰竭 妊娠合并心脏病患者既往无心脏病症状及体征 突然发生左心衰竭为主 的症状 常有干咳 夜间明显 易被误认为上 呼吸道感染 或支气管炎而延 误诊疗时机 所以必须及时诊断 及早干预 治疗上减轻心脏负荷 利尿为 主 强心药少量而不主张用饱和量 因为这种 心衰主要原因是周围小动脉 阻力增加 水 钠潴留及血液黏度增加 应及早控制心力衰竭的同时紧急剖 宫产 对已确定有心脏病的妇女 决定其是否可以妊娠要慎重考虑 一般认为 心脏病变较轻 能胜任日常体力活动或轻便劳动者 在妊娠分娩时发生心力 衰竭的机会较少 因而如无其他并发症及紫绀 年龄又在三十五岁以下 可 在产科与心脏科医师指导下定期检查 允许妊娠 如心脏病变严重 轻便劳 动就会引起心悸 气急 甚至症状更严重者均不宜妊娠 这类病人在妊娠 分娩 产褥期发生心力衰竭的发病率超过百分之四十六 此外 先天性心脏 畸形严重伴有紫绀 风湿性心脏病重度二类瓣狭窄 以及严重心律失常 活 动性风湿热 亚急性细菌性心内膜炎 严重高血压治疗效果不佳者 过去有 心力衰竭及脑栓塞病史者 妊娠对母子的危险性均很大 故也不宜妊娠 编编辑辑本本段段心心功功能能的的分分级级 一般以孕妇日常体力活动耐受能力为依据 将心脏功能分为四级 适用 于各种类型心脏病 级 一般体力活动不受限制 妊娠合并心脏病 级 一般体力活动略受限制 日常劳动后有疲劳 心跳 气短或胸闷 等不适 休息后恢复如常 级 一般体力活动显著受到限制 日常活动量少于一般体力活动即有 疲劳 心跳 气短或 心绞痛等不适 休息时无症状 级 休息时即有心功能不全症状 任何轻微体力活动即可致不适或加 重不适 有明显心力衰竭现象 编编辑辑本本段段心心脏脏病病的的种种类类 妊娠期心脏病以 风湿性心脏病 及先天性心脏病 比较常见 其次为 妊娠 高血压综合征 及贫血性心脏病 等 编编辑辑本本段段不不良良影影响响 妊妊娠娠合合并并心心脏脏病病对对胎胎儿儿的的影影响响 妊娠合并心脏病对 胎儿的影响 与病情严重程度及心脏功能代偿状态等 有关 病情较轻 代偿机能良好者 对胎儿影响不大 如发生心衰 可因子 宫淤血及缺氧而引起流产 早产或死产 妊妊娠娠与与分分娩娩对对妊妊娠娠合合并并心心脏脏病病的的影影响响 产后 1 2 天内 组织内潴留的水分进入血循环 致体循环血量有再度 短暂的增加 心脏负荷又有所加重 由于上述原因 妊娠合并心脏病孕妇在 妊娠 32 周时 分娩期及产后 3 天内心脏负荷最重 易发生心力衰竭 妊娠合并心脏病 妊娠时血液总量增加约 30 40 心率加快 每分钟心搏出量增加 至 妊娠 32 43 周达最高峰 此时心脏负担亦最重 以后逐渐减轻 产后 4 6 周恢复正常 此外 水 钠的潴留 氧耗量的增加 子宫血管区含血量的增加 胎盘 循环的形成以及因 横膈上升使心脏位置改变等 均使心脏的负担随妊娠期的 增长而逐渐加重 因此 对心脏病合并妊娠者 在处理上应倍加注意 编编辑辑本本段段临临床床症症状状 心心力力衰衰竭竭 心脏病患者若原来心功能已受损或勉强代偿 可因妊娠而进 一步心功能代偿不全 在 风心病孕妇 心功能不全表现为 肺弃血 多 见于二尖瓣病变 患者气急 劳累后更甚 两肺基底部有细湿罗音 X 线 检查示间质水肿 急性肺水肿 多见于重度二尖瓣狭窄 由于高血容量使 肺动脉压增高所致 患者突然气急 不能平卧 咳嗽 咯泡沫样痰或血 两 肺散在哮鸣音或湿罗音 右心衰竭 常见于年龄较大 心脏扩大较显著 有心房颤动者 平时即有劳动力减退 或曾有心务衰竭史 在先心病孕妇 动脉导管未闭 房间隔缺损 室间隔缺损等伴有肺动脉高压者 常导致右心 衰竭 肺动脉瓣狭窄和法洛四联症 由于右心室压力负荷过重 也多表现为 右心衰竭 主动脉瓣狭窄则可因左心室压力负荷过重而表来左心衰竭 感感染染性性心心内内膜膜炎炎 无论风心病或先心病均可因菌血症而并发感染性心内 膜炎 如不及时控制可促发心力衰竭而致死 缺缺氧氧及及发发绀绀 在发绀型先心病 平时即有缺氧及发绀 妊娠期外周阻力 低 发绀加重 非发绀型 左至右分流的先心病孕妇 若因失血等原因而血 压下降 可致暂时性逆向分流 即右至左分流 从而引起发绀及缺氧 栓栓塞塞 妊娠期间 血液处于高凝状态 加上心脏病伴有的静脉压增高及 静脉血液郁滞 易于并发栓塞症 血栓可能来自盆腔 引起肺栓塞 使肺循 环压力增高 从而激发肺水肿 或使左至右分流逆转为右至左分流 若为左 右心腔交通的先心病 则 血栓可能通过缺损而造成周围动脉栓塞 编编辑辑本本段段诊诊断断要要点点 孕孕妇妇体体征征 心脏听诊 如发现舒张期杂音 一般提示有器质性病变 妊娠合并心脏病诊断 级或 级以上收缩期杂音 性质粗糙而时限较长者应考虑心脏病的 诊断 有时诊断比较困难 须待产后随访再确诊 严重的心律失常 如心房扑动 心房颤动 房室传导阻滞 舒张期奔 马律出现 均提示有心肌病变 而过早搏动和阵发性室上性心动过速有时可 在无心脏病的孕妇中发现 应注意识别 孕孕妇妇病病史史 孕妇初诊时应详细询问以往有无心脏病史 尤其是风湿性心脏病和风 湿病史 过去诊疗情况 有无心力衰竭等 编编辑辑本本段段辅辅助助诊诊断断 常规作心电图检查有助诊断 超声心动图有助于确诊有无 肺动脉高压 及先天性心脏病的类别 编编辑辑本本段段诊诊断断标标准准 心衰的早期表现为 轻微活动即有心慌 胸闷 气短 脉搏在 110 次 分以上 呼吸在 24 次 分以上及肺底部可听到少量持续性湿啰音等 妊娠合并心脏病咨询 较严惩时表现为 咳嗽 咯血及粉红色泡沫样痰 其内可找到心衰细胞 唇面紫绀 颈静脉怒张 下肢明显浮肿 静卧休息时呼吸脉搏仍快 肺底 部有持续性湿音及肝脾肿大 压痛等 最严重时表现为 端坐呼吸 口周颜面紫绀更重 心动过速或心房纤颤 等 X 线可显示心界扩大 心电图提示心律失常或心肌缺损等 诊断多不困难 患者既往大都有心慌气短史 妊娠后加重 在心前区可 听到舒张期杂音或二级以上收缩期杂音 严重者可有奔马律或心房纤颤等 心脏病对妊娠和分娩的影响程度与心脏代偿功能有关 代偿功能的判定 系根据日常体力活动时的耐受力如何为标准 分为四级 第一级 一般体力活动时无心脏功能不全表现 第二级 一般体力活动略受限制 休息时正常 在日常体力活动后有疲 乏无力 心慌气短等表现 第三级 一般体力活动明显受限 操作少于日常体力活动时即出现明显 症状 以往有过心衰史 均属此级 第四级 休息时仍有心脏功能不全表现 心脏代偿功能在三级以上者 常突然发生严重心衰 因此 早期诊断和 处理极为重要 编编辑辑本本段段治治疗疗原原则则 孕孕妇妇强强心心 应用快速洋地黄制剂以改善心肌状况 首选去乙酰毛花苷 用 0 4mg 加 25 葡萄糖液 20ml 缓慢静脉注射 需要时 2 4 小时后加用 0 2 0 4mg 总量可用至 1 2mg 亦可用毒毛花苷 K 0 25mg 加 25 葡萄糖 液 20ml 缓慢静脉注射 需要时 2 4 小时后再注射 0 125 0 25mg 适当 的洋地黄化量为 0 5mg 奏效后改服排泄较快的地高辛维持 孕妇对洋地黄 类强心药的耐受性较差 需密切观察有无毒性症状出现 妊娠合并心脏病孕妇 孕孕妇妇利利尿尿 常用呋塞米 40 60mg 静脉注射 以利尿而降低循环血容量 及减轻肺水肿 可重复使用 但需注意电解质平衡 患患者者扩扩血血管管 心力衰竭时 多有外周血管收缩增强 致心脏后负荷增加 应用扩血管药可起 内放血 作用 选用硝酸异山梨酯 5 10mg 巯甲丙 辅氨酸 12 5mg 或哌唑嗪 1mg 每日 3 次 镇镇静静 小剂量吗啡 5mg 稀释后静脉注射 不仅有镇静 止痛 抑制过 度兴奋的呼吸中枢及扩张外周血管 减轻心脏前后负荷作用 且可抗心律失 常 常用于急性左心衰竭 肺水肿抢救 减减少少回回心心静静脉脉血血量量 用止血带加压四肢 每隔 5 分钟轮流松解一个肢 体 半卧位且双足下垂可起相同作用 抗抗心心律律失失常常 心律失常可由心力衰竭所致 亦可诱发或加重心力衰竭 严重者应及时纠正 快速房性异位节律 用电击复律安全有效 亦可选用 奎尼丁 普鲁卡因酰胺等 快速室性异位节律多用利多卡因 盐酸美西律 慢心律 苯妥英钠 后者尤适用于洋地黄中毒者 高度或完全性房室传导 阻滞原则上安装临时起搏器 亦可静脉滴注异丙基肾上腺素 编编辑辑本本段段治治疗疗方方法法 妊娠期处理 对心功二级以下患者应加强产前检查 至少每2 周 1 次 患者应有足 够的休息 避免较重的体力劳动 进低盐饮食 注意预防呼吸道感染 有 贫血者应积极治疗 于预产期前 2 周入院待产 有心衰者应立即入院治疗 孕妇对毛地黄类药物耐受性较差 用药时 尤其在快速毛地黄化时 应 注意毒性反应 如呕吐 脉搏缓慢及胸痛等 孕期最好服用作用及排泄较迅 速的毛地黄类药物 如地高辛 0 25mg 口服 2 日 2 3 天后酌情改服一 次 不要求达饱和量 以防万一发生心衰后 能有加大剂量的余地 因长期 用维持量较难掌握 离预产期远者 病情好转后可停药 临产后如需要可快 速毛地黄化 凡有以下情况者 应设法终止妊娠 1 心脏病较重 代偿功能在三级以上者 2 既往妊娠有心衰史或妊娠早期即发生心衰者 3 风湿性心脏病有中 重度二尖瓣病变伴有肺动脉高压者或紫绀型先 心病 4 患有活动性风湿热 亚急性细菌性心内膜炎及有严重的心律失常者 5 严重的先天性心脏病及心肌炎 终止妊娠的方法 妊娠在 3 月以内可行人流术 12 周而 15 周者 必 要时可慎重考虑用钳刮术终止妊娠 中孕引产 尤其须手术时 有较大危险 性 应尽量避免 如有条件 可在积极治疗观察下 使妊娠继续下去 凡出 现心衰者 必须在控制心衰后 再终止妊娠 对心功二级以下患者应加强产前检查 至少每2 周 1 次 患者应有足 够的休息 避免较重的体力劳动 进低盐饮食 注意预防呼吸道感染 有贫 血者应积极治疗 于预产期前 2 周入院待产 有心衰者应立即入院治疗 孕妇对毛地黄类药物耐受性较差 用药时 尤其在快速毛地黄化时 应 注意毒性反应 如呕吐 脉搏缓慢及胸痛等 孕期最好服用作用及排泄较迅 速的毛地黄类药物 如地高辛 0 25mg 口服 2 日 2 3 天后酌情改服一 次 不要求达饱和量 以防万一发生心衰后 能有加大剂量的余地 因长期 用维持量较难掌握 离预产期远者 病情好转后可停药 临产后如需要可快 速毛地黄化 分娩期处理 近年来认为剖宫产时血液动力学的改变比阴道分娩小 心功不好者 可 考虑在硬膜外麻醉下行剖宫产 同时心脏监护 术后心脏情况可好转 妊娠合并心脏病 1 第一产程 做好产妇的思想工作 稳定其情绪 患者可取半坐卧位 每半小时测血压 脉搏 呼吸一次 适当应用镇静剂 如杜冷丁 非那根等 使获得精神安慰 消除恐惧紧张心情 如脉搏每分钟超过120 次及呼吸超 过 28 次 分者 表示有心衰先兆 应积极处理 如给氧及尽快给予强心药物 等 可酌情注射氨茶硷 毒毛旋花子甙K 或西地兰 必要时给吗啡 用法 如下 氨茶硷 250mg 加于 25 葡萄糖 20ml 内缓慢静注 4 6 小时后可重复 毒毛旋花子甙 K0 125 0 25mg 加于 25 葡萄糖 20ml 内缓慢静注 约 10 分钟注完 注射时注意观察心跳及脉搏 如出现心律不齐 脉搏过缓者 应立即停用 必要时 4 小时后再给 0 125mg 西地兰 0 2 0 4mg 加于 25 葡萄糖 20ml 内缓慢静注 必要时 4 小时 后再给 0 2mg 注意事项同毒毛旋花子甙 K 有肺水肿时 可给予 50 酒精氧气吸入 每次 20 30 分钟 可消除 肺与气管内泡沫 可与氧交替使用 速尿20 40mg 加入 25 葡萄糖 20ml 作静注 利尿剂多于注射后 15 分钟开始显效 1 2 小时后达高峰 2 第二产程 宫口开全后 用胎头吸引器或产钳助产 尽快结束分娩 以免产妇过度用力 臀位产必要时行臀牵引术 3 第三产程 注意防治产后出血 胎儿娩出后 腹部立即置放 1 2kg 重的沙袋 或用手按压 以防因腹压骤减致大量血液倾注内脏血管引起周 围循环衰竭 皮下注射吗啡 10mg 或杜冷丁 50 100mg 使安静休息 为防 治产后出血 必要时可肌注催产素10 20u 麦角新碱能增加静脉压 应尽 可能避免使用 产褥期处理 产后勿立即移动产妇 严密观察 2 小时后情况稳定 可送回病房 产 后 3 天内 尤其是前 24 小时内必须加强观察 警惕发生心衰 并做好一切 抢救准备 产后应卧床休息两周 有心衰者应酌情延长 一般以不哺乳为宜 无心衰者 可酌情哺乳 产后易并发感染及亚急性细菌性心内膜炎 可预防 性应用抗生素 病情较轻者 应注意避孕 对不宜再生育者 应劝行绝育手 术 手术可在产后一周左右进行 此时心脏情况已趋稳定 体力基本恢复 产后感染业已排除 有心衰者 先行控制后 再择期绝育 编编辑辑本本段段治治疗疗护护理理 心理安慰合并心脏病孕妇的心理问题 主要为紧张 担忧和焦虑 其中 心功能 级的患者多从外院转入 因此 出现的心理问题既有因环境改 变 语言不通所致的情绪不安和躁动 也有自身 疾病在医疗过程中未能治 愈所致的忧虑 护士要运用沟通技巧 向患者介绍治疗成功的病例等给予精 神安慰 并向孕妇说明用药的目的 教会她们配合方法 同时耐心解答患者 和家属的各种疑问 以消除不良心理因素 减轻心理负担 主动配合治疗护 理 妊娠孕妇检查 体位及活动度保证患者的休息和睡眠 日间餐后有0 5 1h 的休息 夜间要有 10h 的睡眠 休息时保持左侧卧位和头肩高位 防止子宫右旋 减 轻对心脏的负担 限制体力劳动 适当减少活动量 心功能 级以上者要 以卧床为主 尽可能采用半卧位或半坐位 以患者舒适为标准 加强母胎监测指导孕妇自我监测 正确数胎动 每天3 次 每次 1h 并 记录 发现异常及时汇报医生 同时进行胎心监护并给予氧气吸入等 每日 3 4 次测听胎心率 加强电子 胎心率监护 隔天 1 次 必要时每天 1 次 同时配合超声 做生物物理象监测 脐动脉血流图测试 24h 尿雌三醇 血雌三醇的测定等 及时了解胎儿及胎盘功能 及时了解心功能情况每日或隔日测尿蛋白和称体重 心功能 级以上 者根据体重增加情况 及时予以利尿 以减轻心脏负荷 加强观察有无水肿 加重或范围扩大 气急和心率加快等异常情况的出现 加强心电监护并记录 配合医生及时复查心电图 24h 动态心电图 心功能以及实验室检查 编编辑辑本本段段疾疾病病预预防防 1 产程开始即应给 抗生素 积极防治感染 每日 4 次测体温 勤数脉 搏和呼吸 妊娠合并心脏病 2 使产妇安静休息 可给少量 镇静剂 间断吸氧 预防心衰和胎儿宫 内窘迫 3 如无剖宫产指征 可经阴道分娩 但应尽量缩短产程 可行会阴侧 切术 产钳术