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1 广东省东莞市长安医院职工职业健康体检表 工伤保险用 体 检 单 位 单位社保编号 个人社保编号 姓 名 性 别 身份证号码 婚姻状况 工 种 工 龄 毒害种类和名称 受检人签名 用人单位签章 年 月 日 年 月 日 2 一 一 职业史 由受检查本人填写 职业史 由受检查本人填写 起止时间工作单位车间工种有害因素防护措施 二 既往病史 三 家族病史 四 急慢性职业病史 病名 诊断日期 诊断单位 是否痊愈 经期 五 月经史 初期 停经时间 周期 六 生育史 现有子女 人 流产 次 早产 次 死产 次 异常胎 次 七 烟酒史 不吸烟 偶吸烟 经常吸 包 天 共 年 不饮酒 偶饮酒 经常饮酒 mL 日 共 年 3 八 症状 有以下症状用八 症状 有以下症状用 表示 无症状用表示 无症状用 表示 表示 项 目年 月 日项 目年 月 日 1 头痛35 气短 2 头 晕 昏36 胸闷 3 目眩37 胸痛 4 失眠38 咳嗽 5 瞌睡39 咳痰 6 多梦40 咯血 7 记忆力减退41 哮喘 8 易激动42 心悸 9 疲乏无力43 心前区不适 10 低热44 食欲减退 11 盗汗45 消瘦 12 多汗46 恶心 13 全身酸痛47 呕吐 14 性欲减退48 腹胀 15 视物模糊49 腹痛 16 事例下降50 肝区痛 17 眼痛51 腹泻 18 羞明52 便秘 19 流泪53 尿频 20 嗅觉减退54 尿急 21 鼻干55 尿血 22 鼻堵56 皮下出血 23 流鼻血57 皮肤瘙痒 24 流涕58 皮疹 25 耳鸣59 浮肿 26 耳聋60 脱发 27 口渴61 关节痛 28 流涎62 四肢麻木 29 牙痛63 动作不灵活 30 牙齿松动64 月经异常 31 刷牙出血65 32 口腔异味66 33 口腔溃疡67 34 牙痛医生签名 4 九 体征九 体征 项 目检查结果检查医师 签章 备 注 一般情况 脉率次 分 一 般 情 况 血压mmHg 裸视力 L R 视力 矫正 L R 晶体 眼底 外耳 左 听力 有 鼻 口腔 五 官 咽喉 心脏 肺 肝 内 科 脾 5 项 目检查结果检查医师 签章 备 注 甲状腺 浅表淋巴结 外 科 皮肤粘膜 皮肤划纹症 膝反射 跟腱反射 肌力 肌张力 共济运动 感觉异常 三颤 神 经 系 统 病理反射 其 它 6 十 化验及其它检查十 化验及其它检查 项 目化验结果化验医师 签章 备 注 白细胞 109 中性 淋巴 单核 红细胞 1012 L 血红蛋白 g L 血 血小板 109 L 尿蛋白 尿糖 红细胞 白细胞 尿 管型 ALT HBSAg 肝 功 能乙肝二对半 胸部 X 线检查 心电图 B 超 肝 胆 脾 肾 脑电图 听 视觉诱发电位 神经肌电图 尿 铅砷镉锰氟 血 铅 尿 一氨基乙酰丙酸 血 锌原卟啉 尿 2 一微球蛋白 全血 胆碱酯
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