科室质量与安全管理工作记录本

科室质量与安全管理工作记录本科室质量与安全管理工作记录本 医疗分册 医疗分册 科室科室 年份年份 使用说明使用说明 1 本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据 必须按时 如实填写 2 记录本由科室质量与安全管理小组成员填写 注意保管 人员变 更时及时移交 3 记录本按年度编制 每年一册 列有年度计划和总结 已填写的 记录本由科室妥善保管备查 保存期限 3 年 4 记录本要求记录每月至少一次的质量与安全专题活动 能够应用 医疗质量与安全管理指标 定期分析 并对上月自查整改活动体现的效 果进行记录 5 记录本每半年进行一次总结和反馈 体现持续改进 6 科室根据附表 1 记录医院治疗与安全管理检查反馈的内容 此表 一式两份 一份科室存档 一份交科室主管部门 7 如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录 可另加附页 目目 录录 1 科室质量与安全管理小组成员组成 2 科室质量与安全管理小组职责 3 科室质量与安全管理核心制度目录 4 科室质量与安全指标 5 科室质量与安全管理小组年度活动计划 6 月份科室质量与安全管理小组活动记录 7 半年科室质量与安全指标分析报告 8 年终科室质量与安全管理小组活动总结 科质量与安全管理小组科质量与安全管理小组 组成 组长 副组长 成员 职责 1 贯彻落实国家的法律 法规及医院的各项质量与安全管理规章制 度 2 在医院质量与安全管理委员会领导和主管部门指导下 定期对本 科室的医疗质量与安全管理工作进行实时监控 保障医疗质量和安全 3 落实医院有关医疗质量与安全管理制度和措施并持续改进 4 本科室拟开展新技术的审议 申报与日常管理 5 建立风险预警机制 协调处理医患关系 6 科室医务人员资格准入 临床岗位准入考核及在本科室轮转人员 的业务培训及考核 7 研究制定科室临床路径与单病种质控实施办法 做好临床路径与 单病种质控管理工作 8 定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查 研究 对违反相 关制度的责任人进行批评教育及处理 并做好有关记录 医院医疗质量与安全管理核心制度目录医院医疗质量与安全管理核心制度目录 1 首诊医师负责制 2 三级医师查房制度 3 疑难 危重病例讨论制度 4 术前讨论制度 5 死亡病例讨论制度 6 危重患者抢救制度 7 会诊制度 8 查对制度 9 病历书写基本规范与管理制度 10 交接班制度 11 医疗技术准入制度 12 手术分级管理制度 13 手术安全核查制度 14 医患沟通制度 15 临床输血管理制度 16 分级护理管理制度 2013 年年 科科质质量与安全指量与安全指标标 内科 内科 项项目目科室目科室目标值标值 月完成情况月完成情况 一一 科室科室质质量与安全指量与安全指标标 1 出院患者总数 2 介入手术总例数 3 介入手术手术后并发症例数 4 死亡例数 5 非计划再入院例数 6 非计划再次手术例数 7 住院时间超过 30 天患者病情分析 率 8 科室平均住院日 天 9 科室安全 不良 事件上报例数20 例 百床 年 二二 重点病种重点病种质质量指量指标标 重点病种名称 10 总例数 11 死亡例数 12 2 周与 1 个月内再入院例数 13 平均住院日 天 三三 合理用合理用药药指指标标 14 药品收入占医疗总收入比例 药占 比 15 住院患者抗菌药物使用率 16 抗菌药物使用强度 DDD 17 介入诊断患者抗菌药物使用率 四四 住院患者接受抗菌住院患者接受抗菌药药物治物治疗疗前微生物前微生物检验标检验标本送本送检检率率 能送能送检检的必的必须须送送检检 18 使用抗菌药物总体送检率 30 项项目目科室目科室目标值标值 月完成情况月完成情况 19 限制使用级抗菌药物送检率 50 20 特殊使用级抗菌药物送检率 80 五五 医院感染指医院感染指标标 21 医院感染发病率3 0 22 医院感染漏报率 10 六六 临临床路径床路径质质量指量指标标 路径名称 23 入径率 50 24 完成率 70 25 平均住院日 天 较前缩短或合理 26 30 日内再住院率同比下降或合理 27 并发症与合并症同比下降或合理 七七 单单病种病种质质量指量指标标 单病种名称 28 单病种质量指标上报合格率100 八八 病案病案质质量指量指标标 29 甲级病历率 无丙级病历 90 30 出院病历 3 工作日内归档率 90 31 出院病历 7 工作日内归档率100 32 病案首页主要诊断正确率100 九九 护护理理质质量与安全指量与安全指标标 33 基础护理合格率 95 34 高危患者压疮风险评估率100 项项目目科室目科室目标值标值 月完成情况月完成情况 35 高危患者跌倒 坠床风险评估率100 2013 年年 科科质质量与安全指量与安全指标标 外科 外科 项项目目科室目科室目标值标值当月完成情况当月完成情况 一一 科室科室质质量与安全指量与安全指标标 1 出院患者总数 2 手术总例数 3 三 四级手术例数 4 死亡例数 5 非计划再次手术例数 6 择期手术手术后并发症例数 7 住院时间超过 30 天患者病情分析率100 8 科室平均住院日 天 9 科室安全 不良 事件上报例数20 例 百床 年 二二 重点病种重点病种质质量指量指标标 重点病种名称 10 总例数 11 死亡例数 12 2 周与 1 个月内再入院例数 13 平均住院日 天 三三 重点手重点手术质术质量指量指标标 重点手术名称 14 总例数 15 死亡例数 16 平均住院日 天 四四 合理用合理用药药指指标标 17 药品收入占医疗总收入比例 药占比 18 住院患者抗菌药物使用率 19 抗菌药物使用强度 DDDs 项项目目科室目科室目标值标值当月完成情况当月完成情况 20 I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 五五 住院患者接受抗菌住院患者接受抗菌药药物治物治疗疗前微生物前微生物检验标检验标本送本送检检率率 能送能送检检的必的必须须送送检检 21 使用抗菌药物总体送检率 30 22 限制使用级抗菌药物送检率 50 23 特殊使用级抗菌药物送检率 80 六六 医院感染指医院感染指标标 24 医院感染发病率0 5 25 医院感染漏报率 10 七七 临临床路径床路径质质量指量指标标 路径名称 26 入径率 50 27 完成率 70 28 平均住院日 天 较前缩短或合理 29 30 日内再住院率同比下降或合理 九九 病案病案质质量指量指标标 30 甲级病历率 无丙级病历 90 31 出院病历 3 工作日内归档率 90 32 出院病历 7 工作日内归档率100 33 病案首页主要诊断正确率100 十十 护护理理质质量与安全指量与安全指标标 34 基础护理合格率 95 35 高危患者压疮风险评估率100 36 高危患者跌倒 坠床风险评估率100 20132013 年药剂科质量与安全指标年药剂科质量与安全指标 项项目目科室目科室目标值标值当月完成情况当月完成情况 一一 科室科室质质量与安全指量与安全指标标 1 急诊药学调剂服务时间24 小时 7 天 2 药房盘点账物相符率 90 3 特殊药品账物相符率100 4 药库盘点账物相符率100 5 药库药品质量抽检合格率100 6 调剂室药品质量抽检合格率100 7 调配处方复核率100 8 发药 三注一交代 执行率100 9 不合理处方率 1 10 库房发出药品质量合格率100 11 每年增减调整药品率 5 12 调剂室出门差错率 0 01 13 药库 药房药品破损率 0 1 二二 满满意度意度调查调查 14 医患满意度 90 三三 仪仪器器设备维护设备维护 15 仪器设备维护及时率 100 四四 医院感染指医院感染指标标 16 洗手正确率100 17 手卫生依从性 95 五五 投投诉诉管理管理 18 有效投诉例数逐年下降 2013 年检验科质量与安全指标年检验科质量与安全指标 项项目目科室目科室目标值标值当月完成情况当月完成情况 一一 科室科室质质量与安全指量与安全指标标 1 急诊血常规检验报告时间 30 分钟 2 急诊生化 免疫检验报告时间 2 小时 3 急诊检验服务时间24 小时 4 检验报告合格率 90 5 时限符合率 临检血常规项目 30 分钟出报告 生化 免疫常规项目 1 个工作日出报告 微生物常规项 目 4 个工作日 90 6 开展常规检验项目室内质控 每检测批次至少有 1 次 室内质控 7 参加临床生化 免疫 临检 微生 物专业室间质评 全年总评合格 PT 80 8 检验报告 急诊除外 双签字符合 率 100 9 标本合格率 95 10 检验危急值报告率100 二二 满满意度意度调查调查 11 医患满意度 90 三三 仪仪器器设备维护设备维护 12 仪器设备维护及时率 100 四四 医院感染指医院感染指标标 13 洗手正确率 95 14 手卫生依从性 95 五五 投投诉诉管理管理 15 有效投诉例数逐年下降 2013 年病理科质量与安全指标年病理科质量与安全指标 项项目目科室目科室目标值标值当月完成情况当月完成情况 一一 科室科室质质量与安全指量与安全指标标 1 常规诊断报告准确率 99 2 病理诊断报告 5 个工作日内发出 符合率 95 3 常规切片的优良率 98 4 细胞学诊断规范 准确抽查达到规定要求 95 5 病理报告书书写内容与格式符合 规范 90 7 术中快速病理单件标本的冰冻切 片制片在 15 分钟内完成率 100 8 常规切片优良率98 9 快速病理诊断报告在收到标本 后 30 分钟内完成率 95 10 快速病理诊断与石蜡病理诊断 符合率 95 11 病理报告单签字与授权文件符 合率 100 12 标本交接制度与流程相关人员 知晓率 100 二二 满满意度意度调查调查 14 医患满意度 90 三三 仪仪器器设备维护设备维护 15 仪器设备维护及时率 100 四四 医院感染指医院感染指标标 16 洗手正确率 95 17 手卫生依从性 95 五五 投投诉诉管理管理 18 有效投诉例数逐年下降 2013 年血液透析室质量与安全指标年血液透析室质量与安全指标 项项目目科室目科室目标值标值季度完成情况季度完成情况 一一 质质量管理方面基量管理方面基础础数据数据 1 季度血液透析 简称 血透 总例 数 2 季度血透治疗总总例次例次 普通血透治疗总例次 高通量血液透析治疗总例次 血液透析滤过治疗总例次 血液滤过治疗总例次 单纯超滤例次 3 季度维持性血透患者的死亡例数 4 季度维持血透患者透析 1 年内死 亡率 5 季度血透中严重 可能严重危及患 者生命 并发症发生例次 6 季度可复用透析器复用率与平复 用次数 7 季度血透患者乙肝病毒表面抗原 或 E 抗原转阳病例数 8 季度血透患者丙肝病毒抗体转阳 病例数 9 季度血透转腹透例数 10 季度血透转肾移植例数 二二 维维持性血透患者持性血透患者质质量量监测监测指指标标 11 维持性血透患者质量监测指标 12 季度溶质清除 尿素下降率 URR 65 例数 13 季度肾性贫血的纠正 血红蛋白 110 130g l 例数 14 季度钙磷代谢 钙磷乘积 55mg2 dl2 例数 15 季度继发性甲状旁腺功能亢进 血清甲状旁腺素 IPTH 100 300ng dl 例数 16 季度血管通路类别例次 动静脉内瘘 中心静脉血透导管 例次 动静脉直接穿刺例次 其他血管通路例次 17 季度血压控制 透析间期血压 90 60 150 90mmHg 例数 18 季度平均每名患者透析时间例数 19 季度患者主观舒适度评价 20 季度腹膜透析例次 三三 满满意度意度调查调查 21 患者满意度 90 四四 仪仪器器设备维护设备维护 22 仪器设备维护及时率 100 五五 医院感染指医院感染指标标 23 洗手正确率100 24 手卫生依从性 95 2013 年急诊科质量与安全指标年急诊科质量与安全指标 项项目目科室目科室目标值标值当月完成情况当月完成情况 一一 科室科室质质量与安全指量与安全指标标 1 出院患者总数 2 死亡例数 3 危重病人抢救成功率 4 门急诊处方书写合格率100 5 院前急救出诊及时率90 7 疑难危重死亡病例讨论率 100 8 急诊医疗风险及防范告知执行到 位率 100 9 科室安全 不良 事件上报例数20 例 百床 年 二二 合理用合理用药药指指标标 10 药品收入占医疗总收入比例 药 占比 11 急诊患者抗菌药物使用率 12 抗菌药物使用强度 DDDs 三三 医院感染指医院感染指标标 13 医院感染发病率1 14 医院感染漏报率 10 15 医疗废物规范处置率 100 五五 病案病案质质量指量指标标 项项目目科室目科室目标值标值当月完成情况当月完成情况 16 院前急救各项医疗文书书写 合格率 90 17 申请单填写合格率100 六六 护护理理质质量与安全指量与安全指标标 18 基础护理合格率 95 2013 年影像科质量与安全指标年影像科质量与安全指标 项项目目科室目科室目标值标值当月完成情况当月完成情况 一一 科室科室质质量与安全指量与安全指标标 1 急诊检查结果出具时间 30 分钟 2 急诊影像服务时间24 小时 3 大型 X 光机检查阳性率 50 4 CT 检查阳性率 60 5 MRI 检查阳性率 60 6 医学影像诊断与手术后符合率 90 7 各种知情同意签署合格率100 8 报告单书写 登记及时率 96 9 报告单双签名率100 10 危急值报告制度执行率100 11 患者与工作人员放射防护率100 12 工作人员佩戴个人射线剂量计 比例 100 二二 满满意度意度调查调查 13 医患满意度 90 三三 仪仪器器设备维护设备维护 14 仪器设备维护及时率 100 四四 医院感染指医院感染指标标 15 洗手正确率 95 16 手卫生依从性 95 五五 投投诉诉管理管理 17 有效投诉例数逐年下降 2013 年特检科质量与安全指标年特检科质量与安全指标 项项目目科室目科室目标值标值当月完成情况当月完成情况 一一 科室科室质质量与安全指量与安全指标标 1 超声检查结果出具时间 30 分钟 2 急诊超声服务时间24 小时 3 时限符合率 90 4 超声检查诊断 物理性质诊断 正 确率 90 5 各种知情同意书签署合格率100 6 诊断报告书写规范率 98 7 危急值报告制度执行率100 二二 满满意度意度调查调查 8 医患满意度 90 三三 仪仪器器设备维护设备维护 9 仪器设备维护及时率 100 10 设备运行完好率 95 四四 医院感染指医院感染指标标 11 洗手正确率 95 12 手卫生依从性 95 五五 投投诉诉管理管理 13 有效投诉例数逐年下降 2013 年输血科质量与安全指标年输血科质量与安全指标 项项目目科室目科室目标值标值当月完成情况当月完成情况 一一 科室科室质质量与安全指量与安全指标标 1 发血单书写规范 信息记录完整100 2 供 受血者血型复查率100 3 临床用血申请单审核率100 4 对准备输血的患者进行血型及感 染筛查检测率 100 5 对输血不良反应评价结果的反馈 率 100 6 血液的出入库记录完整率100 7 血液有效期内使用率100 8 成分血使用率 90 9 大量用血报批审核率100 10 使用血液存放环境符合规定 有监测记录 二二 满满意度意度调查调查 11 医患满意度 90 三三 仪仪器器设备维护设备维护 12 仪器设备维护及时率 100 四四 医院感染指医院感染指标标 13 洗手正确率 95 14 手卫生依从性 95 五五 投投诉诉管理管理 15 有效投诉例数逐年下降 2013 年重症监护室质量与安全指标年重症监护室质量与安全指标 项项目目科室目科室目标值标值当月完成情况当月完成情况 一一 科室科室质质量与安全指量与安全指标标 1 出院患者总数 2 死亡例数 3 导尿管相关的泌尿系感染率1 4 中心静脉导管相关性血行性感 染率 2 5 呼吸机相关性肺炎 VAP 发生 率 22 6 呼吸机相关性肺炎 VAP 预防 率 980 7 入住 ICU 患者疾病危重程度 评分 APACHE 评分 率 100 8 住院时间超过 30 天患者病情 分析率 100 9 各类导管管路滑脱及再插率下降明显 项项目目科室目科室目标值标值当月完成情况当月完成情况 10 人工气道脱出例数例数下降 11 重症患者压疮发生率下降明显 12 非预期的 24 48h 重返率同比下降或合理 13 重症患者死亡率同比下降或合理 14 平均住院日 天 15 科室安全 不良 事件上报例 数 20 例 百床 年 二二 重点病种重点病种质质量指量指标标 重点病种名称 16 总例数 17 死亡例数 18 2 周与 1 个月内再入院例数 19 平均住院日 天 三三 合理用合理用药药指指标标 20 药品收入占医疗总收入比例 药占比 21 住院患者抗菌药物使用率 22 抗菌药物使用强度 DDDs 四四 住院患者接受抗菌住院患者接受抗菌药药物治物治疗疗前微生物前微生物检验标检验标本送本送检检率率 能送能送检检的必的必须须送送检检 23 使用抗菌药物总体送检率 30 24 限制使用级抗菌药物送检率 50 25 特殊使用级抗菌药物送检率 80 五五 医院感染指医院感染指标标 26 医院感染发病率10 27 医院感染漏报率 10 六六 病案病案质质量指量指标标 项项目目科室目科室目标值标值当月完成情况当月完成情况 28 甲级病历率 无丙级病历 90 29 出院病历 3 工作日内归档率 90 30 出院病历