肩胛游离皮瓣

游离肩胛皮瓣修复足踝部大面积软组织缺损游离肩胛皮瓣修复足踝部大面积软组织缺损 王磊 张申申 郭卫中 摘要摘要 目的目的 探讨足踝部大面积皮肤软组织缺损的理想修复方法 方法方法 足踝部皮肤 软组织缺损 10 例 缺损面积 6cm 8cm 10cm 15cm 应用肩胛游离皮瓣移植修复 结果结果 10 例皮瓣全部成活 随访 8 至 30 个月 皮瓣质地好 有保护性感觉 结论结论 肩胛游离皮 瓣移植修复足踝部大面积皮肤软组织缺损 效果满意 关键词关键词 足踝 软组织缺损 肩胛皮瓣 游离皮瓣 移植 TheThe scapularscapular freefree flapsflaps toto repairrepair thethe largelarge areaarea softsoft tissuetissue defectsdefects ofof ankleankle Wang Lei Zhang Shen shen Guo Wei zhong Department of Orthopedics MinDong Hospital Fujian 355000 China Corresponding author Zhang Shen shen Abstract Abstract ObjectiveObjective To study the ideal repair method for large area skin and soft tissue defects of ankle MethodsMethods Scapular free flaps were designed to repair the soft tissue defects of ankle in 10 cases defect area 6cm 8cmx10cm 15cm ResultsResults 10 flaps survived fllow up 8 30 months flap quality of a material is good ConclusionConclusion The results of free scapular flap grafting to repair large area skin and soft tissues defects of ankle is satisfactory Key Key words words ankle soft tissue defect scapular flap free flap graft 足踝部是创伤多发部位 涉及肌腱 神经 血管 骨骼等深部组织外露的创面 处理 比较棘手 尤其是大面积创面 常采用游离皮瓣移植修复 自 2007 年 7 月 2014 年 8 月 本科室采用肩胛游离皮瓣移植修复足踝部大面积皮肤软组织缺损 10 例 效果良好 资料与方法资料与方法 一 一般资料 足踝部大面积皮肤软组织缺损患者 10 例 均为男性 年龄 9 45 岁 平均 36 岁 致伤 原因 交通事故伤 7 例 重物砸伤 3 例 全部病例均一期清创 5 7 天内行游离皮瓣移植 手术 二 手术方法 1 皮瓣设计 术前应用多普勒血流探测仪测定并精确标记旋肩胛动脉的走行 旋肩胛动脉 皮支于三边孔间隙发出 其体表投影部位在肩峰与肩胛下角连线中点附近 肩胛冈中点下 方 7cm 左右 根据创面缺损情况设计皮瓣形状 用记号笔标记皮瓣的切口线 2 皮瓣切取与移植 患者侧卧位 全身麻醉 足踝部创面扩创 解剖分离出胫前或胫后动 脉及伴行静脉供吻合使用 首先沿皮瓣设计线切开皮瓣外侧缘深筋膜层 钝性分离至三边 孔显露旋肩胛动静脉 确定血管无变异后切开皮瓣近侧 内侧及远侧皮肤 皮下组织及深 筋膜 在肌膜下仔细解剖直达血管蒂部 尽量保留足够长血管蒂 观察皮瓣血运良好 断 蒂后在显微镜下与受区血管端 端或端 侧吻合 边缘全层 放置引流片 供区直接缝合或 植皮覆盖 结结 果果 手术均获成功 本组 10 例皮瓣全部成活 术后随访 8 至 30 个月 皮瓣色泽好 质地 柔软 不臃肿 外观满意 肩关节活动正常 讨讨 论论 临床中 足踝部外伤较常见 多由于车祸或劳动时被重物挤压或碾挫所致 因足踝区 域软组织较薄 血管 肌腱相对表浅 大面积的软组织缺损后容易发生肌腱 血管及骨骼 外露 即使创面肉芽组织生长后可以游离植皮覆盖 但皮片较薄 耐磨性差 存在色差 而且容易挛缩 严重影响足踝关节功能 皮瓣具有耐磨 抗感染能力强 不易色素沉着 无瘢痕挛缩等特点 是足踝部软组织缺损首选 但局部转移或带筋膜蒂皮瓣修复缺损面积 有限 所以游离皮瓣移植是修复大面积软组织缺损的理想方法 一 肩胛游离皮瓣的优势 修复足踝部软组织缺损常用的游离皮瓣有背阔肌皮瓣 胸 脐皮瓣 股前外侧皮瓣等 各有其优缺点 背阔肌皮瓣血管蒂长 口径粗 但术后皮瓣臃 肿常需二期手术修薄 胸脐皮瓣解剖相对较容易 但供区不隐蔽 有发生腹壁疝可能 股 前外侧皮肤多为肌皮穿支供血 皮瓣在切取过程中有时需要损伤股四头肌肌纤维 尤其股 直肌肌纤维损伤较重 因此 需要一种能兼顾外观形态 供区损伤小的组织瓣来修复足踝 部皮肤软组织缺损 Gilbert 等 1 首先报告应用游离肩胛皮瓣移植修复软组织缺损获得成 功 目前游离肩胛皮瓣移植术已在临床上广泛应用 肩胛皮瓣具有以下优点 供区隐蔽 色泽好 质地优良 无毛发 与足踝部皮肤较接近 外观满意且耐磨 大多数一次修复就 能达到形态和功能兼顾的要求 修整次数少 血管解剖恒定变异少 切取简单方便 操作 安全性高 血管蒂长 管径较粗 容易与胫前或胫后动脉吻合 供区隐蔽 不损伤主干血 管 供损伤较小 皮瓣切取面积最大可达 14cm 30cm 设计灵活 可根据受区需要设计形 状不同的皮瓣 对于足踝部骨缺损者 可同时截取肩胛骨修复 本组 10 例肩胛皮瓣平均切 取面积 7cm 14cm 血管蒂长度平均 5cm 动脉管径平均 3 2mm 与胫前 胫后动脉管径基 本匹配 便于吻合 术后未发生动静脉危象 皮瓣均成活 临床疗效满意 二 游离肩胛皮瓣的解剖基础 肩胛皮瓣的血供主要是旋肩胛动脉 旋肩胛动脉 80 由肩胛下动脉发出 20 由其它邻近动脉发出 如腋动脉 旋肱后动脉 旋肱前动脉 发 出处外径为 1 3 5 0mm 平均 3 3mm 伴行静脉平均外径为 2 8mm 2 旋肩胛血管无论其起 源如何 均在三边孔间隙发出 于肩胛骨腋缘分为深浅两支 深支为肌支 在切取肩胛皮 瓣时应予结扎切断 浅支为皮支 皮支在出三边孔后穿深筋膜进入皮肤 分为升支 横支 及降支 各皮支分别有两条静脉伴行 升支向上分布于肩胛冈附近的皮肤 横支向内侧走 行 分布于肩胛骨内侧缘附近皮肤 降支是旋肩胛动脉的主要延续 向下分布到肩胛下角 方 3 4cm 的皮肤 各分支血管之间存在广泛的吻合 表浅组织血供非常丰富 利用旋肩胛 动脉的各分支血管形成的肩胛游离皮瓣 可根据足踝部缺损形状设计各种形状皮瓣来修复 本组 10 例足踝经扩创后为椭圆形或梭形创面 按创面形状设计 切取皮瓣 另有文献报道 可利用旋肩胛动脉升 降支设计成哑铃状皮瓣 或者利用横 降支设计成分叶皮瓣修复两 个间隔创面或一些复杂型创面 3 三 皮瓣准备 皮瓣切取时是否需要打薄脂肪及是否需要带部分骨 肌肉组织要因人 而异 因具体创面情况而异 Rautio 曾报道 4 肩胛皮瓣转移后 其厚度较转移前约增长 13 200 平均为 61 臃肿是肩胛皮瓣缺点之一 对于比较肥胖的患者更是如此 尽管 有多种方法对皮瓣进行修薄 但效果欠佳 对于脂肪组织较多的肥胖病人 在确保不影响 皮瓣血运的情况下 我们直接剪除多余脂肪组织 即刻对皮瓣打薄 以最大程度适应受区 肢体外观及功能要求 对于有骨组织缺损病人还可以形成带部分肩胛骨的骨肌皮瓣 连同 骨缺损一起修复 5 6 血管蒂部在分离切取过程中尽量保留较多的血管周围筋膜组织 以 减少血管损伤 痉挛发生 但在与受区血管吻合后可以将过多筋膜适当剪除 以减少术后 筋膜水肿对血管的压迫 影响皮瓣血供 皮瓣切取后 需要用肝素钠生理盐水向动脉内注 射冲洗 直至静脉断端有清水流出 预防皮瓣微型血栓形成 本组病例中 4 例病人皮瓣脂 肪打薄 皮瓣边缘可以适当修的更薄 后移植于足背及外踝 术后均成活 随访 10 个月 皮瓣色泽好 不臃肿 与周围皮肤移行处衔接自然 患者对外观满意 说明适当修剪脂肪 并不会影响皮瓣血运 更有利于满足受区外观要求 四 受区准备 足踝部软组织大面积缺损多数情况下都是严重暴力如碾压 撕脱所致 小腿及足踝部主要血管往往连续性存在 但经牵拉 碾挫后 血管挫伤 内皮受损 易形 成血栓 所以术前有必要进行胫前 胫后动脉彩超检查 了解血管通畅情况 本组 10 例病 例中 2 例患者经动脉彩超检查提示胫前动脉通畅不良 术中发现血管壁有长段附壁血栓 形成 1 例彩超提示胫后动脉内血栓形成 即采用与胫后动脉或胫前动脉端侧吻合方法吻 合血管 兼顾皮瓣与足部血液供应 足部创面充分扩创 有肌腱缺损者 可依据患者要求 行腱固定或肌腱移植 对于骨外露者 清除坏死骨质 至骨面渗血 对于骨缺损较大者 按缺损面积取骨肌皮瓣移植 本组病例中 2 例行踇长伸肌腱固定 1 例因关节损伤严重 行踝关节融合术 五 皮瓣感觉重建 肩胛区皮肤的皮神经由第 2 3 4 胸神经后支支配 2 若重建感 觉功能 应携带第 3 胸神经后支与受区皮神经吻合 但实际操作中 胸神经后支的内 外 侧支较细 且位置较深 不易探及 由于该区域不存在一根独立的占优势的神经 因此不 易切取一个带感觉的皮瓣 7 在本组病例中 切取皮瓣时未发现可供吻合的特定感觉神经 也有文献报道 皮瓣内附带肋间神经皮支 8 但本组病例未切取 术后短时间内 皮瓣无感 觉 需要精心保护 尤其防止摩擦 冻伤 烫伤等 足踝部软组织缺损感觉重建较手腕部 要求较低 而该皮瓣修复术后 3 6 个月大多数能获得保护性感觉 9 10 可以满足患者基本 生活需要 六 治疗中注意事项 重视术前支持治疗 包括纠正贫血 低蛋白血症 调整血压 血糖等 将患者调整至能耐受手术的最佳状态 术前应仔细检查肩胛区 皮肤无瘢痕或炎 症 肌肉无病变 皮瓣切取后会有一定程度回缩 因此设计面积比受区 10 20 切取宽度 不超过 10cm 可直接缝合或通过局部旋转皮瓣减张缝合 切取超过 10cm 时应中厚皮片移植 术中尽量避免使用电刀 减少脂肪液化机率 术后患肢体位摆放位置不能高于心脏水平 过高会降低动静脉压力梯度 从而降低灌注压 导致皮瓣血液供应减少 注意局部保暖 减少烤灯直接照射 防止皮瓣基础代谢加快增加耗氧量 对于供区直接缝合者 术后肩关 节应内收位制动 2 周 避免外展导致切口裂开 对于供区游离植皮者 术后不限制肩关节 活动 切口愈合后不影响肩胛部的功能活动 利用肩胛游离皮瓣修复足踝部皮肤软组织大面积缺损 通过一次手术可以解决骨 肌 腱 皮肤缺损等多个问题 因此认为 该皮瓣可以作为此类创面修复的上佳选择 但不足 之处是皮瓣感觉欠佳 关于携带感觉神经进入皮瓣 有待于进一步实践验证 参考文献参考文献 1 Gilbert A Teot L The free scapular flap J Plastic and Reconstructive Surgery 1982 69 4 601 604 2 杨志明 温玉明 编著 带血管蒂组织瓣移位手术学 四川出版集团 四川科学技术出版社 2005 211 214 3 赵国红 谢振军 肩胛皮瓣移植修复四肢软组织缺损 J 实用手外科杂志 2006 20 80 82 4 Rautio J Asko Seljavaara S Laasonen L Suitability of the scapular flap for reconstructions of the foot J Plast Reconstr Surg 1990 85 6 922 8 5 鲍世威 杨明勇 李森恺 等 肩胛游离皮瓣修复大面积难愈性骨外露创面 J 中华整形外科杂志 2008 24 2 160 161 6 章一新 钱云良 联合肩胛 肩胛旁分叶状皮瓣修复重度颌颈部瘢痕挛缩 J 中华烧伤外科杂志 2005 21 2 150 7 Dos Santos