免费医学论文

目录 15 目录目录 第一篇 第一篇 1313 例急性百草枯中毒患者的救治分析例急性百草枯中毒患者的救治分析 第二篇 第二篇 侵袭性肺部真菌感染的侵袭性肺部真菌感染的CTCT表现分析表现分析 第三篇 第三篇 妊娠合并骨髓增生异常综合症妊娠合并骨髓增生异常综合症4例临床分析例临床分析 第四篇 第四篇 血管母细胞瘤血管母细胞瘤 MR 表现与病理对照研究表现与病理对照研究 第五篇 第五篇 温州地区近温州地区近 10 年急性胰腺炎的病因流行病学分析年急性胰腺炎的病因流行病学分析 第六篇 第六篇 多平面经食道超声心动图诊断继发孔型房间隔缺损的应用价值多平面经食道超声心动图诊断继发孔型房间隔缺损的应用价值 第七篇 第七篇 高脂血症性急性胰腺炎高脂血症性急性胰腺炎 2121 例临床分析例临床分析 正刊论文网正刊论文网 提供的免费医学论文提供的免费医学论文 15 第一篇第一篇 1313 例急性百草枯中毒患者的救治分析例急性百草枯中毒患者的救治分析 摘要摘要 目的目的 探讨急性百草枯中毒患者的临床特点及治疗方法 方法方法 回顾分析 2001年7月 2009年1月我院收治13例急性百草枯中毒患者的临床资料 总结急性百草枯中 毒患者的临床特点及治疗方法 结果结果 13例患者中毒后早期表现为口咽部不适 恶心呕吐 腹痛等 逐渐出现呼吸困难 少尿等各器官受损的表现 予早期催吐 洗胃 血液灌流及 糖皮质激素等治疗 13例患者住院1 28d 3例好转 7例院内死亡 3例自动出院后死亡 结论结论 百草枯有很强的毒性 临床表现为多脏器功能衰竭 死亡率高 目前暂无特效治疗方 法 及早采取积极的综合治疗措施 如早期多次血液灌流或加血液透析 大剂量激素以及 抗氧化剂的应用对百草枯中毒的救治和改善预后很重要 关键词关键词 百草枯 中毒 血液灌流 中图分类号 文献标识码 文篇编号 Analysis therapy of thirteen patients about acute paraquat poisoned Zhang Hu et al Emergercy Medical Department The First Affiliated Hospital Wenzhou Medical College Wenzhou 325000 China Abstract Objective To investigate clinical and therapy about acute paraquat poisoned persons Methods Review from July 2001 to Jan 2009 thirteen patients about acute paraquat poisoned to summarize their clinical and therapy Results After acute paraquat poisoned thirteen patients appearanced oralis indisposition nausea vomit then appearanced multiple organ functional defect such as dyspnea oliguria Treated with gastric lavage hemoperfusion glucocorticoid and so on www Lunwen cm Amongst Twelve patients three patients were cure seven patients death in hospital three patients gave up treating then death out of hospital Conclusion Paraquat toxicity is fierceness appearance multiple organ failure Person after paraquat poisoned fatality very high We don t have effective methords to Paraquat toxicity till now It s important to take optimistic therapy such as take Hemoperfusion or Hemodialysis as soon as possible a large doze of hormone and antioxidant after Paraquat toxicity Key words paraquat intoxication hemoperfusion 百草枯 paraquat PQ 是在我国农村广泛使用的一种除草剂 其对人的毒性较强 中 毒后病死率高 目前尚无有效的解毒药物 现回顾性分析我院2001年7月 2009年1月收治 的急性百草枯中毒患者13例 探讨百急性草枯中毒患者的临床特点及治疗方法 1 1 临床资临床资 料料1 11 1 一般资料一般资料 急性口服百草枯中毒患者13例 女6例 男7例 平均年龄 35 10 5 岁 11例来自农村 2例来自城市 4例有基础疾病 分别是高血压合并胆结石1例 乙肝2例 精神分裂合并肾 结石1例 中毒原因 误服2例 口服自杀11例 均为20 百草枯浓缩液 中毒量 6例口服 10 20ml 7例口服21 60ml 就诊时间 服毒后8h内到医院就诊12例 1 2d内就诊1例 2 7d内就诊1例 11例在当地医院催吐 洗胃 1 21 2 临床症状及病程临床症状及病程 13例病例均在1 2d 即出现口咽部 上腹部 胸骨后烧灼感 恶心 呕吐 头晕等症 正刊论文网正刊论文网 提供的免费医学论文提供的免费医学论文 15 状 局部黏膜糜烂甚至溃疡 发热2例 占15 38 少尿4例 占30 77 黄疸6例 占 46 15 口服20 百草枯10 20ml的6例患者在1周左右开始出现肺 肝 肾等多脏器损 伤 口服20 百草枯21 60ml的7例患者3d内即出现严重肺 肝 肾损伤 1 31 3 辅助检查 血常规 11例外周血白细胞升高 11 1 40 9 U L 血气分析 11例表现不同程度 的低氧血症 PaO2 38 7 79 5mmHg 肾功能 13例血肌酐升高 180 1181 mol L 11例血尿素氮升高 8 4 41 2mmol L 电解质 6例伴低钾血症 2 63 3 37mmol L 肝功能 7例谷丙转氨酶升高 186 735u L 总胆红素升高 68 200 mol L 心肌酶 谱 5例CK 87 175u L CK MB 67 137u L 血淀粉酶 7例升高 175u 1365u L 凝血时间 4例PT 15秒 胸部CT检查 13例在病程中均有不同程度的 渗出改变 散在斑片影 弥漫性肺泡炎 3例伴纵隔气肿 肺气肿 1例胸膜增厚 粘连间 质性肺纤维化 1 41 4 治疗治疗 1 4 1 清除尚未吸收的毒物 11例患者入院前均在当地医院催吐 洗胃 另外2例因来院时 已过洗胃时间 且恶心呕吐较明显 故未予催吐 洗胃 1 4 2 血液净化处理 13例均行血液灌流 HP 采用的 是YTS 200g一次性碳肾 血流速 度150 200ml min 每日1 2次 每次灌流2 3h 其中6例治疗期间血液灌流6 10次 7 例由于经济原因治疗期间仅灌流1 5次 同时根据患者肾功能情况联合血液透析 HD 或血 液滤过 HF 1 4 3药物治疗 糖皮质激素 甲基强的松龙80 240 mg d 视病情逐渐减量至停药 抗氧自由基 维生素C2 0 8 0g每天1次静滴 维生素E0 2g每天3次静滴 3例应用了二巯 丙璜钠0 125mg肌注3次 d 免疫抑制剂 6例环磷酰氨0 2 2 0g d 静滴 1 4 4 其它对症支持治疗 患者若出现严重呼吸窘迫时 则予鼻导管 面罩给氧 气管 插管人工辅助通气以纠正呼吸衰竭 补液维持水电解质平衡及保护重要脏器功能 抗生素 预防控制感染 护肝 甘利欣等 抑制胰酶分泌 善宁 乌司他丁 等 2 2 结果结果 13例死亡10例 存活3例 口服20 百草枯10 20ml的6例患者中 存活3例 死亡3例 存活的3例均无基础疾病 入院时症状较轻 无明显呼吸困难 氧分压基本正常 肺部CT基 本正常或轻微改变 且3例肌酐 334 mol L 尿素氮 20 0 mmol L 入院后予多次血液灌 流及血液透析 予激素及抗氧化等治疗住院15 22d好转出院 口服10 20ml的6例患者中 死亡3例 口服21 60ml的7例均死亡 这10例死亡患者在入院时即伴不同程度的呼吸困难 低氧血症 症状多在1 5d内迅速进展 其中3例住院3 5d由于病情重或经济原因放弃治疗 自动出院后死亡 7例经积极治疗无效最终因MODS死亡 3 3 讨论讨论 百草枯属于中等毒性农药 易溶于水 酸性条件下稳定 约在30 能分解 主要经胃 肠道进入体内 极少数经皮肤和呼吸道进入 最终分布至全身各个器官 其中以肺和肾脏 中浓度最高 1 本组13例均为口服百草枯急性中毒 有明确的服毒史及明显的百草枯中毒 症状 实验室检查伴有肺部病变 转氨酶 肌酐 尿素氮 血淀粉酶升高等各脏器功能损 正刊论文网正刊论文网 提供的免费医学论文提供的免费医学论文 15 害的表现 以肺肾损害为明显 百草枯的中毒机制目前还不是完全清楚 一般认为主要的机制是氧自由基产生及脂质 过氧化反应 氧自由基产生及脂质过氧化反应可直接损害主要细胞成分 使体内许多生化 反应无法进行 此外 现认为炎症反应 线粒体损伤 酶失衡 细胞凋亡及基因异常表达 等 2 也参与了百草枯对各个脏器的损害 百草枯的血浆致死浓度极低 毒性较强 病死率较高 口服致死量约为1 6g 3 百草 枯中毒目前临床上尚无特效治疗方法 其治疗主要是清除体内毒物 减少毒物的吸收及对 症支持治疗等 我们成功救治3例的体会 减少毒物的吸收 无论服毒量多少 服毒后及 时催吐 洗胃 在未到医院前可饮大量清水或碱性液体后刺激咽喉部催吐 具备洗胃的条 件下用碱性液体反复灌洗胃肠 本组存活的3例均在基层医院多次洗胃 早期采取催吐 洗 胃措施给我们赢得了抢救时间 但要注意百草枯对胃粘膜的损害 洗胃要慎重 使用白陶 土能减少毒物吸收 由于我院设备有限 故而没有开展 加速毒物的排泄 清除已吸收 的毒物 我们早期进行血液灌流治疗 合并肾功能衰竭者同时进行血液透析 早期反复血 液灌流可减少百草枯在各组织的累积 防止进一步多器官损害的发生 充分血液灌流对于 急性百草枯中毒是必不可少的治疗措施 灌流的最佳时机应是在中毒后6 12h以内 并且 碳罐要每2 3 h更换1次 4 刘冰 8 等报道早期血液灌流可以延长患者生命 降低早期病死 率 田英平 9 等也认为早期反复血液灌流加血液透析能挽救部分患者的生命 我们成功救 治的3例患者均在入院后及时行血液灌流和血液透析 灌流次数在6至10次左右 药物治 疗 糖皮质激素在急性百草枯中毒时肺严重炎性反应在致死性低氧血症起着重要作用 已 知甲基强的松龙是强抗炎药物 可以减轻百草枯中毒的炎性反性 早期足量应用可改善病 情及预后 我们3例成功救治的患者早期甲基强的松龙用量160 240mg d 并视病情逐渐减 量至停药 平均用药为11 14天 抗自由基药物如维生素C 二巯丙璜钠等的应用对百草枯 中毒有一定疗效 Hong Saeyong等 5 对维生素C的抗氧化作用有较深入的研究 他们认为 在正常血浆中 维生素C于浓度为5 40 mol L间呈剂量依赖性地增加血浆总抗氧化能力 本组3例救活者维生素C用量6 0 8 0g d 用药6 15天 二巯丙璜钠主要为金属类中毒解 毒剂 作为外源性巯基载体 能与多种毒物发生氧化还原反应 促进机体氧化 抗氧化系统 的平衡 保护细胞的生理功能和结构的完整 我们动物实验 7 证实二巯丙璜钠能通过调节 大鼠氧化 抗氧化酶活力显著提高溴苯腈急性中毒小鼠LD50 并显著减轻主要脏器的病理损 伤 本组13例患者中有3例连续应用二巯丙璜钠 0 125 mg肌注3次 d 其中存活1例 死 亡2例 存活的1例服毒量为20ml 且入院时即有肺 肾功能损害 予连续用药13天后肺 肾功能基本恢复正常 死亡的2例连续用药3天 4天 因经济原因自动出院后死亡 故推测 二巯丙璜钠可能对百草枯中毒的患者有一定疗效 但需要进一步证实 对症支持治疗 及早采取积极对症治疗措施可以保护脏器功能 延缓或减少发展为多器官功能衰竭 总之 百草枯毒性强 中毒后尚无特效治疗方法 死亡率高 服毒量和及早救治是影 正刊论文网正刊论文网 提供的免费医学论文提供的免费医学论文 15 响预后的关键 我们认为及早采取积极的综合治疗措施 如早期催吐 洗胃 早期多次血 液灌流或加血液透析 大剂量激素以及抗氧化剂的应用对百草枯中毒的救治和改善预后很 重要 参考文献参考文献 1 陈灏珠 实用内科学 第 11 版 北京 人民卫生出版社 2002 763 764 2 Kaetsu A Fukushima T Inoue S et al Role of heat shock protein 60 HSP60 on paraquat intoxication J Appl Toxicol 2001 21 5 425 430 3 Lee SK Ameno K In SW et al Levels of paraquat in fatal intoxications Int J Legal Med 1999 112 3 198 200 4 Hong SY Yang JO Lee EY et al Effect of haemoperfusion on plasma paraquat concentration in vitro and in vivo Toxicol Ind Health 2003 19 1 17 23 5 Sae Yong Hong Jong Oh Yang Eun Young Lee et al Effects of N acetyl L cysteine and Glutathione on antioxidant status of human serum and 3T3 fibroblasts J Korea Med Sci 2003 18 5 649 654 6 Eddleston M Wilks M F Buckley N A Prospects for treatment of paraquat induced lung fibrosis with immunosuppressive drugs and the need for better prediction of outcome a systematic review Q J Med 2003 96 11 809 824 7 卢中秋 刘晓 胡国新 等 溴苯腈对小鼠的毒性及二巯丙磺钠对其的保护作用 J 中华急诊医学杂志 2005 15 2 124 127 8 刘冰 韩玉平 高华 强化血液灌注救治百草枯中毒疗效分析 J 中国危重病急救 医学 2004 16 7 420 9 田英平 苏建玲 高恒波 等 113例百草枯中毒救治体会 J 中国急救医学杂志 2006 26 7 542 543 正刊论文网正刊论文网 提供的免费医学论文提供的免费医学论文 15 正刊论文网正刊论文网 提供的免费医学论文提供的免费医学论文 15 第二篇第二篇 侵袭性肺部真菌感染的侵袭性肺部真菌感染的CTCT表现分析表现分析 转贴于 正刊论文网 http www Lunwen cm 摘要摘要 目的目的 提高对侵袭性肺部真菌感染的CT表现的认识及其在临床诊断中的价值 方法方法 回顾性分析85例肺部真菌感染的CT资料 结果结果 肺部真菌感染的CT表现复杂 呈多 种性质及形态学改变 CT 征象有 1 肺部炎性灶 2 肺部结节影 3 空洞 4 曲菌球 5 肺部肿块 6 其他征象 结论结论 胸部CT检查结果对肺部真菌感染的临床诊 断有较高的参考价值 如出现以下CT征象 肺部多发性不规则结节 肿块 曲茵球 多种 性质和形态的病灶 在治疗中病灶无好转而呈进展趋势者 结合患者有基础性疾病及其他 高危因素 应高度提示真菌感染可能 关键词关键词 肺部感染 真菌性 体层摄影术 x线计算机 AbstractAbstract 0bjective0bjective To enhance the knowledge of mycotic infection in the lungs MeehodsMeehods 84 cases of pulmonary mycotic infection were reviewed retrospectively which had been proved by pathology ResultsResults The CT features of these cases included 1 inflammatory solidification of the lung Segment 2 nodes 3 cavities 4 aspergilums ball 5 masses 6 others Conclusion Chest CT check result has the high reference value in the lungs fungal infections s clinical diagnosis If presents the following CT sign Lungs multiple ano malous tubercle masses aspergilums ball many kinds of nature and shape infection The infection does not have the change for the better in the treatment to assume the progress tendency unifies the patient to have the foundational disease and other high risk factors should prompt fungal infections possible highly 转贴于 正刊论文网 http www Lunwen cm KeyKey wordswords Lung diseases Mycoses Tomography X Ray computed 各种创伤性检查和治疗 器官移植 广谱抗生素广泛应用 7 各类恶性肿瘤放化疗 治疗过程中 肺部真菌感染的发病率不断增高 而且病死率很高 而通过 CT 扫描 有助于 肺部真菌感染的诊断 从而指导临床做更进一步的检查 最终对疾病的明确诊断和积极治 疗起了一定的作用 为提高对侵袭性肺部真菌感染的 CT 的认识 笔者对我院 1998 20008 年共 150 例中资料完整的 85 例侵袭性肺部真菌感染的 CT 资料作回顾性分析 观察病变的 形态 分布范围 边界及病灶大小等特点 现报告如下 1 资料与方法资料与方法 1 1一般资料 本组 85 例 男 38 例 女 46 例 年龄 18 78 岁 平均年龄 50 9 本 组病例中 56 46 例 有基础性疾病 基础疾病有 肺结核 18 例 慢性阻塞性 肺疾病 6 例 支气管扩张 3 例 肺癌 2 例 慢性肝病 2 例 肺结核合并慢性肝 病 1 正刊论文网正刊论文网 提供的免费医学论文提供的免费医学论文 15 1 2例 慢性阻塞性肺疾病合并肺结核 2 例 肺结核合并尿毒症 1 例 支气管扩张 合并肺结核 1 例 肝移植术后免疫抑制治疗 1 例 肾移植术后免疫抑制剂治疗 3 例 心脏移植术后免疫抑制剂治疗 1 例 恶性血液病 3 例 恶性肿瘤 1 例 其中颅内隐球菌感染 3 例 1 3检查 影像学检查方法为 CT 平扫 部分患者 CT 平扫后增强扫描 CT 装置采 用 TOSHTBA CBTB 014A 双排螺旋 CT 机 扫描范围自肺间至肺底 层厚层 间距 10mm 每个病例均用肺窗及纵隔窗分别观察 1 4诊断标准 侵袭性肺部真茵感染的诊断标准参照 2 所有诊断为确诊病例和临 床诊断病例 其中确诊 76 例 病理检出曲霉菌 19 例 隐球菌 8 例 2结果结果 侵袭性肺部真菌感染 CT 表现复杂多变 1 呈多样种性质和形态改变 肺部可见单一的 病变 也可有多种性质病变同时或先后并存 现将本组 85 例病例 CT 征象分述如下 2 1肺部炎性灶 51 例 均为两肺散在斑片状 条索状 团片状密度增高影 累及 多个肺叶及肺段大片实变 分布尤以右肺下叶多见 少数累及全肺 边缘较模 糊 境界欠清楚 其中 2 例有 充气支气管影 1 例同时伴有环行空洞 1 例内伴有少许积气 见图 1 图 2 为其治疗后 2 2肺部结节影 16 例 表现为散在分布 结节大小不等 单个或多个中下肺野分 布为主 轮廓欠光滑 可有分叶及毛刺征象 大部分边界清楚 仅少数结节周 围绕以毛玻璃样呈 晕轮 征 此类结节又称出血性结节 有报道认为此征象 为肺部真菌特征性征象之一 5 见图 3 2 3空洞 5 例 薄壁或厚壁空洞 以厚壁多见 空洞厚薄不均匀 内壁不光整见细 小的结节样突起 外壁不规则分叶 毛刺征象 空洞可在原真菌感染结节和肿 块病变基础上发生 前者的空洞内壁较光整 2 4曲菌球 5 例 为诊断肺部真菌感染最具特征性的影像学表现 呈圆形 椭圆形 软组织密度影 可寄生于肺部原有的空腔或空洞内 亦可发生在真菌结节 肿 块形成的空洞中 可有钙化 其大小不一 境界清楚 病变与空洞之间有一新 月形间隙 称 新月征 11 改变体位扫描曲球菌位置变动 提示病变在空洞 内呈游离状 空腔内均无液平 见图 4 2 5肺部肿块 4 例 右肺多见 其中 2 例位于右肺上叶 2 例位于右肺下叶 大小 分别 10 20mm 30 40mm 见图 2 1 例同时伴有空洞影 3 例均为单发 与 周围性肺癌鉴别困难 2 6其他征象 出现胸腔积液 2 例 肺门及纵隔淋巴结肿大 1 例 2 7 部分病理 1 例脑脊液中检出隐球菌 脑部 CT 示两侧脑室旁见云絮状低密度 影 肺部未见异常 正刊论文网正刊论文网 提供的免费医学论文提供的免费医学论文 15 图1 肺部真菌感染肺炎型 病变弥散 呈多形性改变一空洞 结节 斑片影 网点絮影等 图2 肺炎型与上同一例病人 抗真菌治疗半月后复查 图3 肺部真菌感染 曲菌球伴晕征 正刊论文网正刊论文网 提供的免费医学论文提供的免费医学论文 15 图4 肺部真菌感染 左下曲菌球 图5肺部真菌感染 曲菌感染实变 图6肺部真菌感染 曲菌感染实变 3 3 讨讨 论论 转贴于转贴于 正刊论文网正刊论文网 http www Lunwen cm http www Lunwen cm 侵袭性肺部真菌感染特征归纳为有如下特点 1 多样性表现 总有肺部炎性灶 肺部结节影 空洞 曲菌球 肺部肿块 其他征象等多样表现 可能与患者原有基础疾 病 自身抵抗力 抗生素的应用等相关 但在本组中 最常见为肺部炎性灶 缺乏特异性 正刊论文网正刊论文网 提供的免费医学论文提供的免费医学论文 15 因此在诊断上难度提高 2 特征性表现 CT检查对部分侵袭性肺部真菌感染的诊断有一 定的特异性 6 少数结节周围绕以毛玻璃样呈 晕轮征 少数病变与空洞之间有一 新 月征 但本组病例中有此类典型表现者有5例出现 晕轮征 5例出现 新月征 3 多 时相性表现 在不同的时期 在治疗过程中有动态的变化过程 而我们资料为回顾性资料 诊治过程规范的CT随访很有必要 可能会发现更细致的动态的影像变化 结合临床相关检 查以做出诊断 肺内出现多种性质 形态的病变 临床抗炎 抗结核疗效差且病变在治疗 同时呈进行性进展 总之 回顾分析本文83例肺部真菌感染的CT表现 我们认为有发生真 菌感染的基础疾病和高危因素者 若出现下列征象 应高度怀疑真菌感染可能 肺部空洞 或空腔病变内可见随体位改变而变动的球形病灶 病灶与空洞间有 新月征 双肺多发 结节和 或肿块 结节肿块周围绕以磨玻璃样阴影呈 晕轮征 肺部结节肿块 空洞及 其他性质的病变 发病部位在非结核好发部位 8 9 形态学非典型肺转移性肿瘤表现 肺内出现多种性质 形态的病变 临床抗炎 抗结核疗效差且病变在治疗同时呈进行性进 展 总之 对于老年人 糖尿病患者 肿瘤化疗患者 使用免疫抑制剂患者 有难以治愈 的肺部感染 x线及CT发现两肺多发炎症 肿块 结节 球中球等征象 应高度怀疑霉菌感 染 3 CT检查可见征象多 能观察病变的细节 大支气管情况及两肺门 纵膈淋巴结肿大 情况 对诊断侵袭性肺部真菌感染有一定的作用 10 但是最后诊断尚需结合临床资料 痰菌培养或组织病理学检查 4 参考文献 参考文献 1 Slavin MA Szer J Grigg AP et al Guidelines for the use of antifungal angents in the treatment of invasive Candida and mould infections Intern Med J 2004 34 192 200 2 中华内科杂志编辑委员会血液病 恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则 草案 中华内科杂志 2005 44 554 556 3 Pappas PG Rex JH Sobel JD et al Guidelines for treatment of candidinais Clin Infect Dis 2004 38 161 189 4 Erasmtl8 JJ McAdams HP Rossi S et a1 Percutancousmanagement in trapulmonary air and fluid collections Radiol Clin North Am 2001 38 2 385 393 5 杜湘珂 罗德磬 胸部CT 图谱 北京 北京医科大学 中国协和医 科大学联合出版社 1995 216 6 黄勇 杨肇彦 肺心病患者下呼吸道真菌感染分析 J 重庆医学 1999 28 4 293 7 Ascioglu S Rex JH Pauw B et a1 Defining opportunistic invasive fungai infections in immunocomprom ised patients with cancer and hematopoietic stem cell transplants an international consensus EJ Clin Infect Dis 2002 34 7 8 Kazawa N Itoh S Togashi K et a1 H RCT findings of pulmonary crypto coccosis report of 1 0 cases with their pathologicalcorrelations J Rinsho Hoshen 2001 46 80 9 Ascioglu S Rex JH Pauw B et a1 Defining opportunistic invasive fungai infections in immunocomprom ised patients with cancer and hematopoietic stem cell transplants an international consensus EJ Clin Infect Dis 2002 34 7 10 Kazawa N Itoh S Togashi K et a1 H RCT findings of pulmonary crypto coccosis report of 1 0 cases with their pathological correlations J Rinsho Hoshen 2001 46 80转贴于 正刊论文网 http www Lunwen cm 11 周康荣主编 胸部CT j 海 上海医科大学出版社 1996 90 91 正刊论文网正刊论文网 提供的免费医学论文提供的免费医学论文 15 正刊论文网正刊论文网 提供的免费医学论文提供的免费医学论文 15 第三篇第三篇 妊娠合并骨髓增生异常综合症妊娠合并骨髓增生异常综合症 4 例临床分析例临床分析 摘要 骨髓增生异常综合症 MDS 主要发生在老年人群 在育龄妇女非常少见 妊娠合 并的 MDS 更容易向急性非淋巴细胞性白血病转化 MDS 的治疗效果并不令人感到满意 患 有 MDS 的妇女 病情严重者 应避免妊娠 若病情较轻 输血及抗感染等支持治疗非常重要 可以降低胎儿在宫内的危险 并可为产科医师争取剖宫产的最佳时期 无明显产科指征 应尽可能经阴道分娩 关键词 妊娠 骨髓增生异常综合症 Myelodysplastic Syndromes in Pregnancy a clinical analysis of four cases Abstract Myelodysplastic syndromes MDS typically occur in elderly patients and are therefore very rare in pregnant women It has been suggested that MDS in pregnancy is more likely to evolve into frank AML Treatment of MDS is somewhat frustrating Yong women suffered from severe MDS should avoid pregnancy In mild cases if pregnanted supportive care with transfusions and therapy of infections is a firm recommendation entailing little risk for the fetus and often allowing obstetricians to await a point in time at which the baby can be delivered by caesarean section It is reccommendated for pregnants to deliver by vagina Key word pregnancy myelodysplastic syndromes 1 1 引言引言 骨髓增生异常综合症 MDS 是一组以骨髓病态造血和骨髓过度增生为特征的血液系统 疾病 常表现为难治性贫血 中性粒细胞减少和血小板减少 MDS多发生于老年人 妊娠合 并MDS罕见 妊娠使MDS 病情加重 危及孕妇及胎儿生命 1999 2009年温州医学院附属第 一医院产科收治4例妊娠合并骨髓增生异常综合症患者 本文对患者的临床经过和治疗 结 合文献回顾性总结报道如下 1 11 1 临床资料临床资料 病例1 患者 女性 26岁 因 停经5月余 发现贫血加重1天 入院于2003年11月18日入院 1年前体检发现 贫血 予补血治疗 具体不详 1天前于我院产检 血常规提示红细 胞1 43 1012 L 血红蛋白54g L 红细胞平均体积113 3fl 血小板 白细胞正常 拟 重度贫血 收住 入院查体见重度贫血貌 余均无异常发现 网织红细胞0 121 铁蛋白 血清铁 血清维生素B12 叶酸均正常范围 ANA ENA系列正常 结合珠蛋白正常 直接 combs试验弱阳性 间接combs试验阴性 骨髓穿刺涂片结果报告为增生性贫血骨髓象 红 系病态造血 予输浓缩红细胞 EPO 1万单位隔天肌注 葡萄糖酸亚铁 叶酸 弥可保 钙 尔奇D片等支持治疗 红细胞数波动于1 43 2 27 1012 L 23天后患者要求自动出院 病例2 患者 女性 28岁 因 停经8月余 发现血小板迅速下降半月余 于2006年3月2日入 院 既往有血小板减少性紫癜病史10余年 平素皮肤粘膜易出现瘀点瘀斑 两侧大腿内侧 为主 伴牙龈出血 月经量多色红有血凝块 有化学物质 染发剂 接触史5年 孕时产检 血小板计数波动于20 50 109 L之间 未治疗 入院前半月曾在我院血液科门诊 骨髓穿 刺涂片提示无巨核细胞性血小板减少症 以ITP予甲强龙针40mg每天 持续8天 血小板仍 为 正刊论文网正刊论文网 提供的免费医学论文提供的免费医学论文 15 9 109 L 入院查未发现异常体征 多次复查血小板 进行性下降至6 109 L 红细胞在 2 12 2 44 1012 L之间 血红蛋白83g L 平均红细胞体积110fl 胆汁酸16mmol L 游 离雌三醇 6 953ng ml 补体C3正常 抗心磷脂抗体均阴性 出凝血功能正常 术前四项 血生化等均正常 予输血小板 丙球 肾上腺皮质激素 止血敏等治疗 无皮肤粘膜出血 牙龈出血 无发热 孕34W 5D在全麻下行子宫下段剖宫产术 术中输血小板10单位 出血 少 娩一活婴评10分 术后3天 患者出现牙龈出血 双上肢几臀部较多瘀点 瘀斑 查血 小板14 109 L 转血液科治疗 胸骨骨髓穿刺涂片及骨髓活检提示骨髓增生异常综合症RA 型 予EPO 弥可保 吉粒芬 巨粒芬 力蜚能 丙睾针 输血治疗12天 血小板维持在 13 109 L左右 患者无出血 无皮肤粘膜瘀点瘀斑 无发热 无关节肿痛 予出院 转贴于 正刊论文网 http www Lunwen cm 病例3 患者 女性 41岁 因 停经8月余 发现血小板减少1月 2007年11月28日入院 既往体健 育1 0 0 1 1990年顺娩一男活婴 重3200g 孕50天在外院查血常规提示血小 板99 109 L 孕7月外院产检血常规提示血小板35 109 L 血红蛋白82g L 半月后来我 院产检 血常规示血小板33 109 L 红细胞2 01 109 L 白细胞6 0 109 L 血红蛋白 75g L 入院查体生命体征平稳 轻度贫血貌 全身皮肤粘膜未见明显瘀点瘀斑 余均正常 拟 G2P1孕34W 4D LOA 血小板减少症 收住入院 11月29日行骨髓穿刺 报告提示骨髓增生活跃 粒红比下降 巨系较增生伴成熟障碍 偶有血细胞形态改变 符合骨髓增生异常综合症RA型 入院后多次复查血常规 血小板波 动于24 32 109 L之间 红细胞计数波动于2 03 1 67 1012 L之间 平均红细胞体积 111 6fl 平均血红蛋白浓度372g L 网织红细胞0 0506 血生化提示间接胆红素 24umol L 补体C30 14g L 抗凝血酶 活性82 D 二聚体1 74mg L 术前四项 出凝血 功能 ANA ENA系列 血清铁蛋白 维生素B12 叶酸 PAIgG PAIgM PAIgA均正常 心 脏超声提示左房大 入院后予叶酸 钙尔奇D 维生素B12 输血等支持治疗 期待疗法2周后 患者因搔抓下肢皮肤后出现皮肤出血点 血常规示血小板24 109 L 而 在连续硬膜外麻醉下行子宫下端剖腹产术 术前积极备浓缩红细胞 血小板 血浆等 术 中切口处出血丰富 娩出一女活婴 Aparga1分钟评10分 宫体注射2单位催产素后宫缩仍 欠佳 予按摩子宫 温盐水纱布外敷 压迫子宫动脉 卡孕栓 欣母沛宫体注射 宫缩仍 乏力 隧行两侧子宫动脉缝扎术 子宫背带式捆绑术 宫缩稍好转 同时又行子宫右侧宫角 外肌瘤剔除 肌瘤大小1 5 1 5cm 术中出血1000ml左右 术中及术后第一天共输单采血 小板20单位 浓缩红细胞4 5单位 血浆1120ml 术毕当晚D 二聚体 20mg L 鱼精蛋白副 凝集试验阳性 纤维蛋白原1 14g L 出凝血常规正常 密切观察产妇周围循环情况 继续 补液治疗 复查鱼精蛋白副凝集试验阴性 纤维蛋白原4 62g L 术后予EPO 1万单位隔天 肌注 术后第6天血小板49 109 L 红细胞2 85 1012 L 血红蛋白95g L 患者病情恢复 可 切口愈合佳 无皮肤粘膜瘀点 瘀斑 于2007年12月18日出院 病例4 患者 女性 26岁 因 发现血三系异常5年余 停经8月余 于2008年8月1日入院 患者曾于7月1日在我院行骨髓穿刺 结果提示骨髓增生明显活跃 红系有病态造血改变 巨核细胞尚见少量 考虑骨髓增生异常综合症 入院前15天血常规提示血红蛋白57g L 白 细胞2 5 109 L 血小板20 109 L 门诊拟 G1P0孕34W 2D LSA待产 骨髓增生异常综合 症 收住 入院后实验室检查提示 白细胞2 3 109 L 中性粒百分比0 47 酸性粒百分 比0 01 碱性粒百分比0 00 单核细胞百分比0 12 淋巴细胞百分比0 4 红细胞 2 14 1012 L 平均红细胞体积110fl 红细胞压迹0 235 血小板12 109 L 血生化 术 前四项 尿常规均正常 予叶酸 维生素B12 钙尔奇D 力蜚能 输单采血小板等对症治 疗 孕35W 3D 因胎儿臀位 血小板40 109 L 白细胞2 1 109 L 血红蛋白75g L 采 取手术终止妊娠 在连续硬膜外麻醉下性子宫下段剖宫产术 娩一女活婴 评10分 术中 出血150ml左右 输浓缩红细胞2单位 单采血小板10单位 术后10天血常规示白细胞 2 5 109 L 红细胞2 25 1012 L 血红蛋白76g L 血小板31 109 L 术后恢复可 切口 愈合佳 无发热 无皮肤黏膜出血 予出院 1 21 2 实验室检查实验室检查 孕妇入院后进行血象及骨髓象检查 见表1 例2及例3患者铁蛋白 血清 正刊论文网正刊论文网 提供的免费医学论文提供的免费医学论文 15 铁 维生素B12 叶酸 PAIgG PAIgM PAIgA ANA ENA系列正常 表表1 4 例患者实验室检查结果例患者实验室检查结果 病例 Hb g L Plt 109 L 骨髓穿刺涂片 1 2 3 4 54 83 75 57 正常 20 50 24 32 12 20 增生性贫血骨髓象 骨髓增生异常综合症RA型 骨髓增生活跃 粒红比下降 巨系较增生伴成 熟障碍 符合骨髓增生异常综合症RA型 骨髓增生明显活跃 红系有病态造血改变 巨 核细胞尚见少量 1 31 3 治疗与母儿结局治疗与母儿结局 孕妇入院后予葡萄糖酸亚铁 叶酸 弥可保 钙尔奇D片等支持治疗 并择期终止妊娠 见表2 表表2 4 例患者的治疗与母儿结局例患者的治疗与母儿结局 治疗母亲围生儿 病 例 CRBC u 单采 Plt u EPO 分娩方式产后出 血 ml 结局孕龄 w 体重 g 结 局 1 2 3 4 8 8 5 9 2 40 20 20 1万U im qod 剖宫产 剖宫产 剖宫产 少 1000 150 自动出院 治 疗性终止妊娠 死亡 AML 病情缓解 再障 35 36 35 2940 3200 3100 无 类 似 疾 病 转贴于 正刊论文网 http www Lunwen cm 2 2 讨论讨论 2 12 1 诊断诊断 MDS 的诊断标准 1 1986年全国关于MDS的讨论会提出下列诊断标准 1 骨 髓至少两系呈病态造血 2 外周血一系 二系或全血细胞减少 偶可白细胞增高 可 见有核红细胞或巨大红细胞或其它病态造血现象 3 除外其他引起病态造血的疾病 如红白血病 M2b型急性非淋巴细胞白血病 骨髓纤维化 慢性粒细胞白血病 原发性血小 板减少性紫癜 巨幼细胞贫血等 本组4例患者诊断明确 妊娠合并MDS容易误诊 原因有 三方面 1 因妊娠合并MDS少见忽视 2 妊娠期血液系统的生理改变 红细胞计数及 其他细胞学计数都会发生改变 表现为 2 红细胞计数下降 20 孕妇妊娠期外周白细胞增 多 即使不存在白细胞增多 也有25 孕妇外周血中出现原粒细胞和中幼粒细胞 血小板在 妊娠晚期会下降20 3 妊娠期由于叶酸和维生素B12缺乏 引起巨幼细胞贫血易与妊娠 合并MDS相混淆 因而 需由有经验的血液科专家做出诊断 3 2 22 2 妊娠与妊娠与MDSMDS相互影响 相互影响 妊娠可使原本隐匿的MDS临床表现明显 或以某种不明的方式激 发了MDS的发生 4 同时 妊娠期MDS易向急性非淋巴细胞性白血病转化 可能与妊娠期复 杂的激素变化导致骨髓造血环境改变 其中雌二醇可抑制骨髓造血 并且与白血病细胞的 增生有关 1 至妊娠末期雌三醇为非妊娠妇女的1000倍 二雌二醇几雌酮为非孕妇女的 100倍 本组例2游离雌三醇 6 953ng ml 远远高于正常值 且同时期无年轻男性MDS病人 的案例报道 妊娠是否影响MDS的病程及转归问题 文献报道不一 5 有报道妊娠合并MDS 于 产后数月至3 年内转为急性淋巴细胞性白血病而死亡 也有报道妊娠合并MDS 分娩后病情 得以好转的病例 本文病例3产后血小板较产前有所回升 产后病情有所好转 妊娠合并 MDS时 因骨髓病态造血 白细胞数目及功能下降 易致产褥感染 败血症 6 由于贫血 血小板减少 孕产妇对失血的耐受性减低 易导致产后出血 甚至休克 本组例3术中出血 达1000ml 术中及术后输单采血小板 浓缩红细胞 血浆 术毕当晚D 二聚体 20mg L 鱼精蛋白副凝集试验阳性 积极处理后未出现休克及DIC 而围产儿易发生胎儿宫内发育迟 缓 死胎 新生儿颅内出血等并发征 4例病例中有3例均行剖宫产娩活婴 评分10分 产 后也未出现贫血或者出血倾向 正刊论文网正刊论文网 提供的免费医学论文提供的免费医学论文 15 2 32 3 治疗 治疗 MDS病情严重者 如Hb 60 g L WBC 3 0 109 L PLT 50 109 L 妊娠 对孕妇及胎儿的危险性非常大 非孕期不宜妊娠 如避孕失败 宜在治疗MDS同时 妊娠早 中期中止妊娠 20 周前终止妊娠可回收脐带血和胎肝用于患者的治疗 对病情轻者 产 前主要是支持治疗 如输全血或浓缩红细胞 使Hb 维持在80 g L 以上 少量多次输新鲜 血浆 补充血小板及凝血因子 丙种球蛋白等增强集体应激能力 如妊娠达37周 可考虑 终止妊娠 以免因过期妊娠 胎儿较大造成宫缩乏力 产后出血 无明显产科指征 应尽 可能经阴道分娩 分娩时要尽量缩短产程 临床后保持静脉通路开放 输新鲜血浆 单采 血小板 凝血酶原复合物 丙种球蛋白等 产后常规应用缩宫素及抗生素 参考文献参考文献 1 林凤茹 王艳 骨髓增生异常综合症临床研究进展 J 白血病 淋巴瘤 2006 15 2 0158 0160 2 M F Fey D Surbek Leukaemia and Pregnancy J Recent Results in Cancer Research 2008 178 97 110 3 Kiyoyuki O