公立医院公共卫生服务补偿中存在的问题.doc

公立医院公共卫生服务补偿中存在的问题公立医院具有公益性， 因此在完成政府指令派遣医疗队、支边、支农、义诊等任务时，无论在政府、医院还是群众看来, 都是天经地义的。然而人们往往忽略了这些活动都是一种人力和物力的付出, 都需要以经济作为基础。在下达这些任务时, 政府往往都没有下达精确的经费预算,只是象征性地给予一定补助3。这种不计成本、不讲报酬,承担整个社会救死扶伤的责任,是公立医院公益性的重要体现，但同时给公立医院自身运营带来巨大的经济负担。从现行对公立医院公共卫生服务的补偿情况分析，存在以下问题：2.1 补偿水平偏低公共卫生服务内容繁多，缺乏成熟的成本测算手段，公立医院公共卫生服务补偿通常是经验性的，缺乏依据的，在大多数情况下都低于成本，远远不能弥补医院为应对公共卫生事件所付出的代价。例如公立医院开设的急救中心作为非营利性医疗机构, 在完成院前急救任务中会产生一些消耗, 这些支出在正常的急救医疗收费中得不到合理补偿,需要政府从财政资金中给予补偿4。但目前政府财政补偿仅限于在编人员的工资及急救车辆的购置,且这一补偿受到政府财力的限制,远远低于院前急救服务的总消耗。虽然在2003年SARS之后,政府加大了对公共卫生事业的投入,但随着经济的发展,城市范围的扩大,人口的老龄化,各种急性病、意外事故引起的创伤、突发性公共卫生事件都在明显增加,政府投入与经济、社会的发展不协调,致使院前急救事业发展滞后,不能满足广大人民群众的需要。2.2 补偿范围太窄公立医院承担着传染病防治、眼防、戒毒、应急救治等公共卫生服务。对这些公共卫生服务功能的发挥，政府应以购买服务的方式对其进行补贴，以体现对民生的责任和重视5。但在实际调查中发现，政府对公立医院的补偿范围常常是不明确的。据文献报道，我国大多数地区对公立医院的公共卫生服务补偿主要针对政府下达的突击性任务，如紧急救援活动，对突发公共卫生事件的紧急响应。对于常规公共卫生服务几乎没有补偿。如上海长征医院设立的发热门诊基本不可能从就诊的患者那里得到多少回报，这部分消耗是要动用医院净利润的，换言之医院要用其它收入来填补这块亏空6。医院开展的各项卫生服务，哪些应该划归为公共卫生服务？哪些属于由医院自己承担？哪些应该由政府买单？这些标准都尚不够明确。2.3 补偿方式不明确对公共卫生服务是按项目还是按服务单元或按病种支付？是采用预付制还是后付制？这些都值得商榷。目前的按项目补偿，由于未纳入政府预算，因此不适合经常性公共卫生服务补偿。如果采用按服务单元和按病种支付，那么政府给予公立医疗公共卫生服务补偿是否应该包含其中的人力成本？如果包含，那么这意味着政府将为公立医疗机构中的某些人员发两次工资，这显然是不合理；如果不包含，那么政府的公共卫生服务经费中就只包含人力成本之外的成本，而很多公共卫生服务（例如健康教育、妇幼保健、疾病控制等）的主要成本其实就是人力成本。一旦公共卫生经费中不包含人力成本，很多公立医疗机构被迫承担这些服务，其积极性自然不高。加之对医院的补偿一般多采用后付制，医院需要调用大量人力、物力，同时还要提前垫付各项资金。、公立医院补偿机制的现状(一) 市场补助份额比重大,医院自我积累能力小我市某公立医院近三年来市场补偿份额占医院收入的比例分别为98. 11%、98. 18%、98. 34% ,占医院总支出的比例分别为98. 03%、98. 11%、98. 28% ,占医院人员经费的比例分别为91. 70%、98. 03%、98. 28%。从自我积累能力看,2008 年我市某公立医院财务支出主要结构,人员经费占23. 63%、药品费用占38. 73%、卫生材料费占21. 51%、业务经费占1. 46%、修购费占8. 12%、水电费占2. 58% , 收入的绝大部分用于从市场上购入对物质性消耗的补偿(物质性消耗占70. 94%、非物质性消耗仅占25. 09%) ,挖掘支出的潜力、积累发展的能力非常脆弱。(二) 医疗服务作价机制不完善,价格长期低于成本目前医疗服务收费标准以政府定价为主, 审批权集中在省级政府,高度集中,价格确定后多年不变。医疗卫生机构难以根据内外界实际发生的变化, 及时地对医疗收费标准作必要的调整, 而发生的消耗品则按市场价购入, 负担日益加重, 导致价格低于成本, 严重背离价值。我市某医院近三年来医疗收支亏损率分别为10. 27%、6. 49%、5. 47% 。这种现象如长期不予改善,一会造成医疗单位严重亏损, 阻碍其正常运行与发展; 二会造成医疗单位乱收费、多收费现象的发生, 最终损害的是患者利益。(三) 药品价格监管和作价办法不科学药品价格监管主要包括生产、流通和销售环节。实践证明, 药品生产、流通环节严重脱离成本的高定价现象并没有得到有效遏制。医院药品价格按进价和固定的加成率确定售价的作价办法, 既不符合价值规律, 又从经济上诱导医院用贵药、开“大处方”。病人负担重的原因主要是药品费用高。从我市看, 2008 年市直医院每门诊费用154. 78 元, 每出院病人费用6807. 91 元, 其中药品费分别占46. 62 %、46. 99%。这一现状既有用药是否合理的一面,也与价格监管和作价办法不科学有关。(四) 卫生经济政策和财务管理制度缺少整体设计国家对卫生事业的定性和补助范围是明确的,但相关的卫生经济政策, 尤其是经济补偿政策的制定权限分属于财政、税务、物价、发改委、劳动等多个部门, 各部门只能从自身职责角度制定相应政策, 加之部门利益和对医疗卫生具体情况不甚了解的局限, 制定的政策往往存在局限性, 缺乏操作性。在财务监管上, 医疗卫生财务核算和财务报告的设计一直滞后于卫生改革的实践, 信息针对性差,对实际工作指导性不强,说服力、权威性不够。公立医院补偿机制现状1.卫生投入总量占卫生总费用的比例偏低，政府对公立医院财政投入不到位公立医院投入补偿制度是维系其公益性的一项基本制度。根据国际经验，要确保卫生系统服务的公益性和公平性，政府对卫生系统的投资不能低于卫生费用的50%。与我国经济发展水平相近的泰国，政府卫生支出占其总费用的56.3%，即便在公平性较差的美国，政府卫生支出占其总费用的45.5%，而2002 年我国政府卫生支出仅占我国卫生总费用的15.2%，政府卫生支出的减少导致居民个人卫生支出占总费用的比例大幅增加， 由于支付因素，许多人得不到基本医疗服务，据第三次国家卫生服务调查有关资料显示，全国有48.9%居民生病后不去医院就医，在就医患者中，经医生诊断该住院治疗却未住院的占29.6%，医疗服务的可及性遇到严重挑战，公立医院的公益性出现了严重淡化。近年来尽管财政对公立医院投入逐年增加，但财政补助占医疗卫生支出的比例在逐年下降，以济南市直医疗机构为例，2006 年财政补助占总支出的比例为16%，2008 年财政补助比2006 年增加了6000 余万元，但占总支出的比例下降为14%。财政投入的不足促使医院只能靠创收来弥补经费的不足，医院的主要收入是药品收入，医院往往容易通过大处方多卖药等方式获取经济收益，这正是造成医院公益性缺失和补偿机制扭曲的主要原因。2医疗收费补偿政策不完善，公立医院医疗收支亏损严重近几年来， 公立医院的医疗服务价格逐步得以调整和理顺，这在一定程度上缓解了医患双方的矛盾和公立医院的经济困难。但是，面对不断变化的医疗服务活动，医疗收费管理体制仍显得过于呆板，僵化和严重滞后，医疗服务价格扭曲的现象仍未从根本上得到解决。这主要表现在一是现行医疗价格政策无法满足实际操作需要，如收费项目包含内容不合理，部分卫生材料无法计价收费，技术劳务价值的收费价格比价严重倒挂。二是，新增医疗收费项目审批程序不完善，审批时间长。目前随着医学科学技术的进步，新技术新项目日新月异，这缓解了病人的痛苦，提高了临床诊断水平， 但新增医疗收费项目需省级物价部门组织审批，从报批到实施的时间较长，有的项目长期得不到批准，医院只能临时按消耗成本收费，这造成医院医疗收费价格无法体现医疗成本的变化和医疗人员的技术和劳动价值。使医务人员的劳动价值得不到完全补偿。3公立医院基本建设过度依赖负债，加重了医院经济负担为增强医院竞争力，改善就医条件，公立医院纷纷举债搞基建项目翻建扩建，但资金来源主要靠自筹，短期内自筹的主要方式是银行贷款，高额的利息支出需要用自身收入来支付。目前我市市直医疗机构建设项目17 余万平方米，总投资近9 亿元，截止2008 年末已累计投入5 亿元， 其中财政投入不足2000 万元，而医疗机构的银行贷款余额已达2.7 亿元， 年利息支出1400 余万元，有的医院的资产负债率已达到50%以上。高额负债加大医院运行成本，使医院背上沉重的债务包袱。4 公立医院承担的公益性支出和退休人员各种费用加重了公立医院的经济负担近年来医院承担了惠民医疗减免，门诊绿色通道抢救病人和住院病人欠费及医疗事故、医疗纠纷等费用，这也加大了医院的运营成本。正是因为医院的公益性和救死扶伤的天职，医院必须无条件收治贫困患者，近几年来市直医疗机构累计病人欠费达上千万元，这些都由医院自己来承担。公立医院离退休人员的规范补贴、房补和医疗费用等虽然有一定的财政补助，但是补助金额不能满足实际需要，超额部分只能靠医院来承担，就我所在的医院来看，每年用于支付离退休人员的各项费用达近四百万元，这部分费用只能用医院的收入来弥补。5新医改逐步取消药品加