手术风险评估制度表及流程(完整版)

手术风险评估制度手术风险评估制度 德庆县人民医院德庆县人民医院 一 为提高我院手术质量 确保手术安全 降低患者发生术后 并发症的风险 并使患者手术效果得到科学客观的评价 依据中国 医院协会 关于发布和实施的 通知 医协会发 2009 7 号 文件精神 结合我院实际 特制定本 制度 二 凡拟在我院接受手术治疗的患者都应进行手术风险评估 三 医生 麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史 体格检查 影像与实验室资料 临床诊断 拟施手术风险与利弊进 行综合评估 并填写 医院手术风险评估表 见附件 四 择期手术患者 手术前 24h 手术医生 麻醉师应按照手术 风险评估表相应内容对患者进行评估 做出评估后分别在签名栏内 签名 由手术医生根据评估内容计算手术风险分级 并根据评估的 结果制定出安全 有效的手术计划和麻醉方式 充分告知患者或者 其委托人 或监护人 手术方案 手术可能面临的风险 获得其知 情同意 手术风险评估分级超过 NNIS2 级时 应及时向科主任请示 请 科主任再次评估 必要时可组织院内会诊后再进行评估 报医教科 审批同意后方可手术 五 急诊手术患者 手术前 24h 主刀医生 麻醉师 巡回护士 应按照手术风险评估表相应内容对患者进行逐项评估 做出评估后 2 分别在签名栏内签名 手术医生和麻醉医生共同就评价结果向患者 或者其委托人 或监护人 充分告知本次急诊手术可能面临的风险 及严重后果 获得其知情同意 手术风险评估分级超过 NNIS2 级时 必须同时向科主任汇报 六 手术风险评估填写内容及流程 术前 24h 手术医生 麻醉师 巡回护士应按照手术风险评估表 相应内容对患者进行评估 做出评估后分别在签名栏内签名 由手 术医生根据评估内容计算手术风险分级 评估内容如下 手术切口清洁程度 手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类 类手术切口 清洁手术 类手术切口 相对清洁切口 类手术切口 清洁 污染手术 类手术切口 污染手术 麻醉分级 ASA 分级 参照美国麻醉医师协会 ASA 病情分级标准 I 级 P1 正常的患者 P2 患者有轻微的临床症状 P3 患者有明显的系统临床症状 P4 患者有轻微的明显系统临床症状 且危及生命 P5 病情危重 生命难以维持的濒死患者 3 P6 脑死亡的患者 手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组 即为 手术在 3 小时内完成组 手术超过 3 小时完成组 属急诊手术在 打 手术类别由麻醉医师在相应 打 随访 切口愈合与感染情况在患者出院后 24h 内由主管医生填写 4 手术风险评估流程手术风险评估流程 附件 1 德庆县人民医院手术风险评估表 附件 2 手术风险评估表 试行 使用说明 术前医师按照手术风险评估表 对病人评估 内容包括 评估结束后拟定手术方案 告知患者评估结果及手术方案 嘱患者或委托人签名 评估有疑问或困难 组织会诊并上报医教科 病情评估 心理评估 5 附件附件 1 手术风险评估表手术风险评估表 科室 床号 姓名 住院号 日期 年 月 日 拟实施手术名称 1 手术切口清洁程度 手术切口清洁程度 I I 类手术切口 清洁手术 类手术切口 清洁手术 0 0 IIIIII 类手术切口 清洁类手术切口 清洁 污染手术 污染手术 1 1 手术野无污染 手术切口周边无炎症 患者没有进行气道 食道和 或尿道插管 患者没有意识障碍 开放 新鲜且不干净的伤口 前次手术后感染的切口 手术中需采取消毒措施的切口 IIII 类手术切口 相对清洁手术 类手术切口 相对清洁手术 0 0IVIV 类手术切口 污染手术 类手术切口 污染手术 1 1 上 下呼吸道 上 下消化道 泌尿生殖道或 经以上器官的手术 患者进行气道 食道和 或尿道插管 患者病情稳定 行胆囊 阴道 阑尾 耳鼻手术的患者 严重的外伤 手术切口有炎症 组织坏死 或有内 脏引流管 手术医生签名 手术医生签名 2 2 麻醉分级 麻醉分级 ASA ASA 分级分级 3 3 手术类别手术类别 P1P1 正常的患者 除局部病变外 无系统性疾病 0 0 1 浅层组织手术 P2P2 患者有轻微的临床症状 有轻度或中度系统性疾病 0 0 2 深部组织手术 P3P3 有严重系统性疾病 日常活动受限 但未丧失工作能力 1 1 3 器官手术 P4P4 有严重系统性疾病 已丧失工作能力 威胁生命安全 1 1 4 腔隙手术 P5P5 病情危重 生命难以维持的濒死病人 1 1 P6P6 脑死亡的患者 1 1 麻醉医生签名 麻醉医生签名 4 4 手术持续时间 手术持续时间 T1 手术在3小时内完成 0 0 随访 切口愈合与感染情况 切口甲级愈合 切口感染 浅层感染 6 T2 完成手术 超过3小时 1 1 急诊手术 深层感染 在与评价项目相应的框内 打钩 后 分 值相加即可完成 巡回护士签名 巡回护士签名 手术风险评估 手术风险评估 手术切口清洁程度 分 麻醉 ASAASA 分级 分 手术持续时间 分 分 NNIS 分级 0 1 2 3 附件 2 手术风险评估 试行 使用说明 卫生部 2008 年医院管理年活动方案 重点工作之二 病人 安全目标 中 目标五 严格防止手术患者 手术部位及术式发生 错误 是具体落实的措施 各医院要将 手术安全核对 与 手 术风险评估 工作制度化 根据本院实际情况 制定具体的流程 每一例手术均需执行此项工作 每个月 季 年都应进行总结 提 出改进意见与措施 通过采用国际上通用的 手术风险分级 方法 不但可以了解 手术风险程度外 还可以准确地比较各医院之间 手术部位感染率 的差距 也可以与国际上水平作横向比较 手术风险分级标准 NNIS 简介 在国际医疗质量指标体系中是按照美国 医院感染监测手册 中的 手术风险分级标准 NNIS 将手术分为四级 即 NNIS0 级 NNIS1 级 NNIS2 级和 NNIS3 级 然后分别对各级手术的手术切 口感染率进行比较 从而提高了该指标在进行比较时的准确性和 可比性 1 手术风险标准依据 是根据 1 手术切口清洁程度 2 麻醉分 级 3 手术持续时间这三个关键变量进行计算的 定义如下 7 1 手术切口清洁程度 手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类 I 类手术切口 清洁手术 手术野无污染 手术切口无炎症 患者没有进行气道 食道和 或尿道插管 患者没有意识障碍 II 类手术切口 相对清洁手术 上 下呼吸道 上 下消化 道 泌尿生殖道或经以上器官的手术 患者进行气道 食道和 或尿道插管 患者病情稳定 行胆囊 阴道 阑尾 耳鼻 手术 的患者 III 类手术切口 清洁 污染手术 开放 新鲜且不干净的伤口 前次手术后感染的切口 手术中需采取消毒措施 心内按摩除外 的切口 IV 类手术切口 污染手术 严重的外伤 手术切口有炎症 组织坏死 或有内脏引流管 2 麻醉分级 ASA 分级 手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级 ASA 分级 P1 正常的患者 P2 患者有轻微的临床症状 P3 患者有明 显的系统临床症状 P4 患者有明显的系统临床症状 且危及生命 P5 如果不手术患者将不能存活 P6 脑死亡的患者 3 手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组 即为 手术在标准时间内完成组 手术超过标准时间完成组 2 手术风险分级的计算 手术风险分为四级 具体计算方法是将手术切口清洁程度 麻 醉分级和手术持续时间的分值相加 总分 0 分为 NNIS 0 级 1 分为 8 NNIS 1 级 2 分为 NNIS 2 级 3 分为 NNIS 3 级 表 1 分值分配 分值手术切口麻醉分级手术持续时间 0 分 I 类切口 II 类 切口 P1 P2未超出 3