糖尿病调查问卷

糖尿病患者对糖尿病危险因素认知度的调查糖尿病患者对糖尿病危险因素认知度的调查 一 基本信息一 基本信息 1 1 您的年龄 您的年龄 2 2 您的职业 您的职业 3 3 您的性别 您的性别 A 男 B 女 4 4 您的文化程度 您的文化程度 A 小学及以下 B 初中 C 高中 D 大学及以上 5 5 您的居住城市 您的居住城市 A 城市 B 城乡结合部 C 农村 6 6 您的医保形式 可以多选 您的医保形式 可以多选 A 干部保健 B 省医保 C 市医保 D 新农合 E 居民医保 F 商业医保 G 无 H 其他 7 7 您的家庭年收入 您的家庭年收入 A 20 万元 B 10 万元 20 万元 C 5 万元 10 万元 D 2 万元 5 万元 E 7 0mmol L D 餐后 2 小时血糖11 1mmol L G 都不知道 1010 您是否被确诊为糖尿病 您是否被确诊为糖尿病 A 是 B 否 C 不知道 1111 请问您平时获得糖尿病相关知识的途径有哪些 可以多选 请问您平时获得糖尿病相关知识的途径有哪些 可以多选 A 医院 B 家庭 C 社区 D 电视 E 网络 F 书籍 G 其他 二 糖尿病危险因素认知二 糖尿病危险因素认知 1 1 以下哪个年龄段是 以下哪个年龄段是 2 2 型糖尿病的危险因素型糖尿病的危险因素 A 年龄 40 岁 B 年龄 50 岁 C 年龄 60 岁 D 不知道 2 2 空腹血糖在什么水平是 空腹血糖在什么水平是 2 2 型糖尿病的危险因素型糖尿病的危险因素 A 3 9mmol L 6 0 mmol L B 6 1 mmol L 7 0 mmol L C 7 0 mmol L 以上 D 不知道 3 3 餐后 餐后 2 2 小时血糖在什么水平是小时血糖在什么水平是 2 2 型糖尿病的危险因素型糖尿病的危险因素 A 6 0 mmol L 7 0 mmol L B 7 8 mmol L 11 1 mmol L C 11 1 mmol L 以上 D 不知道 4 4 男性腰围多少是 男性腰围多少是 2 2 型糖尿病的危险因素型糖尿病的危险因素 A 80cm 89cm B 90cm C 95cm D 不知道 5 5 女性腰围多少是 女性腰围多少是 2 2 型糖尿病的危险因素型糖尿病的危险因素 A 70cm 79cm B 80cm C 85cm D 不知道 6 6 以下哪种生活方式是 以下哪种生活方式是 2 2 型糖尿病的危险因素型糖尿病的危险因素 A 静坐的生活方式 B 规律运动生活方式 C 无规律运动生活方式 D 不知道 7 7 以下哪种生产史是 以下哪种生产史是 2 2 型糖尿病的危险因素型糖尿病的危险因素 A 3kg 4kg B 4kg C 4 5kg D 不知道 8 8 以下哪项异常指标是 以下哪项异常指标是 2 2 型糖尿病的危险因素 可以多选 型糖尿病的危险因素 可以多选 A 血压过高 B 血脂异常 C 血糖过低 D 不知道 9 9 以下哪些疾病是 以下哪些疾病是 2 2 型糖尿病的危险因素 可以多选 型糖尿病的危险因素 可以多选 A 动脉粥样硬化性心脑血管疾病 B 多囊卵巢综合征者 C 有一过性类固醇糖尿病病史者 D 不知道 1010 以下哪些药物或治疗患者是 以下哪些药物或治疗患者是 2 2 型糖尿病的危险因素 可以多选 型糖尿病的危险因素 可以多选 A 长期接受抗精神病药物者 B 长期接受抗抑郁症药物治疗者 C 正在接受调脂治疗 D 不知道 三 健康信念三 健康信念 1 1 不健康的饮食习惯是导致糖尿病的危险因素 不健康的饮食习惯是导致糖尿病的危险因素 A 非常赞同 B 赞同 C 不确定 D 不赞同 E 非常不赞同 2 2 缺乏运动 静坐的生活方式是导致糖尿病的危险因素 缺乏运动 静坐的生活方式是导致糖尿病的危险因素 A 非常赞同 B 赞同 C 不确定 D 不赞同 E 非常不赞同 3 3 肥胖是导致糖尿病的危险因素 肥胖是导致糖尿病的危险因素 A 非常赞同 B 赞同 C 不确定 D 不赞同 E 非常不赞同 4 4 良好的生活方式能避免或减少糖尿病的发生 良好的生活方式能避免或减少糖尿病的发生 A 非常赞同 B 赞同 C 不确定 D 不赞同 E 非常不赞同 5 5 如果在糖尿病前期不进行生活方式的调整 很可能会进展为糖尿病 如果在糖尿病前期不进行生活方式的调整 很可能会进展为糖尿病 A 非常赞同 B 赞同 C 不确定 D 不赞同 E 非常不赞同 6 6 糖尿病前期是 糖尿病前期是 2 2 型糖尿病最重要的危险因素型糖尿病最重要的危险因素 A 非常赞同 B 赞同 C 不确定 D 不赞同 E 非常不赞同 7 7 一级亲属中有 一级亲属中有 2 2 型糖尿病家族史是糖尿病的危险因素型糖尿病家族史是糖尿病的危险因素 A 非常赞同 B 赞同 C 不确定 D 不赞同 E 非常不赞同 8 8 妊娠期糖尿病史是糖尿病的危险因素 妊娠期糖尿病史是糖尿病的危险因素 A 非常赞同 B 赞同 C 不确定 D 不赞同 E 非常不赞同 9 9 有一过性类固醇糖尿病病史者是糖尿病的危险因素 有一过性类固醇糖尿病病史者是糖尿病的危险因素 A 非常赞同 B 赞同 C 不确定 D 不赞同 E 非常不赞同 1010 糖尿病的危险因素有些是可以改变的 糖尿病的危险因素有些是可以改变的 A 非常赞同 B 赞同 C 不确定 D 不赞同 E 非常不赞同 四 健康行为四 健康行为 1 1 请问您会因为健康问题而进行饮食调整吗 请问您会因为健康问题而进行饮食调整吗 A 会 B 不确定 C 不会 2 2 请问您能做到定时定量吃饭吗 请问您能做到定时定量吃饭吗 A 能 B 不确定 C 不能 3 3 请问您能做到饮食合理 常吃绿色蔬菜 粗粮 少吃含糖量高的食物吗 请问您能做到饮食合理 常吃绿色蔬菜 粗粮 少吃含糖量高的食物吗 A 能 B 不确定 C 不能 4 4 请问您能做到每日食用油总量不超过 请问您能做到每日食用油总量不超过 25g25g 约 约 3 3 汤匙 吗 汤匙 吗 A 能 B 不确定 C 不能 5 5 请问您能做到每日食盐量不超过 请问您能做到每日食盐量不超过 6g6g 约 约 1 1 啤酒瓶盖 吗 啤酒瓶盖 吗 A 能 B 不确定 C 不能 6 6 请问您会根据自己的年龄 体重 活动量来安排日常饮食吗 请问您会根据自己的年龄 体重 活动量来安排日常饮食吗 A 会 B 不确定 C 不会 7 7 请问您能坚持每周运动 请问您能坚持每周运动 5 5 次或次或 5 5 次以上 每次次以上 每次 30 60min30 60min 吗 吗 A 能 B 不确定 C 不能 8 8 请问您会因为忙碌或其他原因而不运动吗 请问您会因为忙碌或其他原因而不运动吗 A 会 B 不确定 C 不会 9 9 请问您会因为工作或上网 看电视等长时间静坐吗 请问您会因为工作或上网 看电视等长时间静坐吗 A 会 B 不确定 C 不会 1010 请问您能保证充足的睡眠吗 请问您能保证充足的睡眠吗 A 能 B 不确定 C 不能 1111 请问您有烦恼的时候 会向家人或朋友寻求支持和帮助吗 请问您有烦恼的时候 会向家人或朋友寻求支持和帮助吗 A 会 B 不确定 C 不会 1212 请问您会定期体检吗 请问您会定期体检吗 A 会 B 不确定 C 不会 1313 请问您会主动参加医院或社区举办的糖尿病健康讲座吗 请问您会主动参加医院或社区举办的糖尿病健康讲座吗 A 会 B 不确定 C 不会 1414 请问您会主动找医护人员咨询有关糖尿病预防的信息吗 请问您会主动找医护人员咨询有关糖尿病预防的信息吗 A 会 B 不确定 C