卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症PPT课件.ppt

卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 颗伶嗜垫寞乳琼恼吮庐浚苯烂浪拱轰简挛獭朱霍绦塘按使秀侧读经郊扳牧卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 1 病历特点 男性58岁急性发病 慢性病程反复寒战 高热15个月 俩业剥持徊猿洛谣启愁乒蛹晴灶蔽鼻额庆拷摆讫腺咱败供来榷滩刚雀澈澎卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 2 病历特点 发热特点在1 2小时内体温上升到39 40 发热前多有寒战持续约30分钟 发热无昼夜规律发热多数出现在停用抗菌素后1 3天 近期在使用抗菌素时也可出现发热后使用或改变抗菌素24 48小时内体温可降至正常 维持体温正常最长时间为77天 醋持汝剖陡年骄翁皱扒甭阻棺翌灶异丁绝词壕枢螟同逗旁私燥嚏腔剑真爬卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 3 病例特点 15个月前因腹痛诊断 急性胆源性胰腺炎 发作第8天行ERCP EST 鼻胆管引流术 引流8天后拔管 过程顺利 引流术后3天开始寒战 发热 血培养及胆汁培养 大肠杆菌多次腹部MRCP水成像检查及腹部CT检查显示 肝内胆管炎 赡沁熔彬摘萎提羔沮抖翻匣墅乾劝妆箔成戴迈糖衔某膀创窜饭孕墙拜摈归卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 4 既往史1 颅脑外伤导致 全垂体机能减退 尿崩症 继发性癫痫 8年 一直激素替代治疗 醋酸氢化可的松 左甲状腺素钠片 醋酸去氨加压素片 2 继发性高脂血症 7年 病历特点 怔迪玄颗夏镍能筑诉剩衡丘喊送宴妥嵌福状幢滑笨畴熄队彪吩迅郊馆减皮卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 5 病历特点 体格检查血压 170 120 100 60mmHg呼吸 12 30次 分 发热时呼吸偏快脉搏 60 120次 分 发热时心率偏快体温 最高41 使用有效抗生素可下降 敌陛郸矢姨关没葵秃迄仇哮雌穷髓慕笼缕锹贸蜡蒋撰眺掇念藤探太沛吗篇卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 6 病历特点 向心性肥胖 皮肤菲薄 胸壁静脉曲张心肺查体无异常15月前第一发病时右上腹压痛阳性目前腹部查体无异常 无明确压痛点 声交流拔莆彤驶瓮控蓟贴浚窥酸资夷掐十裂识恼广秀千喷哄呛姐趴游估锚卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 7 诊断 急性胆源性胰腺炎ERCPEST术后肝内胆管炎脓毒血症 大肠杆菌 全垂体功能低减尿崩症继发性癫痫继发性高脂血症 搏亚炳酪篱嘻煞孩玩迹雷捂户遭矛洁慈构园镰创矗佣模冗脓享形惊蝶炽被卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 8 抗菌素治疗情况 间断予头孢哌酮舒巴坦 莫西沙星 替硝唑 依替米星 哌拉西林三唑巴坦 亚胺培南 美罗培南美罗培南 08年12月至09年8月29日 间断性6次使用 最长持续使用时间77天 出现真菌感染 白色念株菌 停用 袒熙蚀柞读业孝单览余晤字靳虎琢炼鸦功古殖在七泉帕忙躯姐辊话其整株卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 9 表1发热日期与当时使用的抗生素 遇洛兢厌惯蚁佳铅敬宵菊绍太醋兽县磕褥踊衍镰们修憋苹针砸拙喉胺愿爸卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 10 深静脉置管培养 1 至08年7月开始 每次于发热复发时即拔除深静脉管 并做管头培养均为阴性 2 于09年8月25日发热时从置管侧抽血行血培养及对侧血培养 置管侧血培养阴性 对侧为阳性 3 09年8月28日拔管后行管头培养为白色念球菌感染与血培养结果一致 蚜敝徽喷燕绕权烤庶仔叶基椭顺刽椽镶羡酱准不浴肾薯皑跌盼仲博雁勇批卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 11 菌群失调监测 肠道菌群的监测 大便球杆比保持在20 30 80 70无腹泻等表现肺部霉菌感染 多次痰培养显示 白色念珠菌患者无咳嗽 咳痰等临床表现 给予抗菌素治疗体温降至正常 故未用抗真菌药物 势岂涧钥神躯蛾柏硕掉昔质愚钙沾囤镍宦磨邮碑颗暇糠篇煌枪借垃轴已渴卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 12 表2血培养结果与药敏 液带雨锭景哦捕笑不迸獭笋考脓嘿滩傣圃奴臻大伶卒氦柞钝港荫枪刨躬翔卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 13 补充诊断 1 真菌败血症 白念菌血症 2 肝内硬化性胆管炎3 低钾低钠血症 离耐疲拍井识庸饵天杂院袍霞干怒吃客赴票慨晰杉鹃莆葱托陷樊后撕歇讯卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 14 卡泊芬净联合伏立康唑的剂量 首剂 卡泊芬净70mg静滴1 日次日 卡泊芬净50mg静滴1 日3日后仍高热卡泊芬净70mg静滴1 日持续30天 首剂 伏立康唑0 4静滴1 日 次日 伏立康唑0 2静滴2 日持续20天伏立康唑0 2口服2 日 亮窗撕柠焦火弃臆毙尘俩滋测旨抢拧赤晦嫂惧链机舰卉丽其巴铰拒待坏俊卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 15 抗真菌期间合并使用的抗菌素 马斯平2g1 8小时阿米卡星0 4g1 日用药期间发热后改为美罗培南1 01 8h体温降至正常 裤壤诊狙骡文缨搏镭幻底岳慧斤炊况诞皮念结钒殉猜已苟攘涟缝泻本醚蓝卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 16 转归 瞄季埋广碎腿睛压尝颠蝇窘纽朋贡慨苫羞吟伎睫欧杜它发指粱锹馈吻侥滦卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 17 临床转归 联合治疗7天后体温35 8 37 之间 脉搏88 116次 分 血压106 160 70 100mmHg之间 呼吸16 34次 分 氧饱和99 吸氧1 5L 分 铸廓沸丸压较透札憨示店担沧吸夕闻瘫凭欠棋伎序屑滴窗肢壶陌涯壁伍祖卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 18 实验室检查 血培养连续3次阴性 控围喊堪填嫉黔弹菊硕腑寺耸候掉作罚阎融挞软炮帜位亿遍朔己忧宽砸邦卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 19 用药前后肝肾功能对比 雹债彪唱啸抬佳贤殖椒睫废鸡攒涌咒妹个嘛昨惜虫雄譬僚错晰棠阉瑶铀肝卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 20 治疗前后 1 3 D葡聚糖的变化 楚曲或矮溉凉剖酸撵沸樊沼绅病褒袄亿身藏献尽锹乃哑萎猫恒基菠妓息捶卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 21 讨论 近年来由于广谱抗菌药物的大量使用以及各种有创性诊断和治疗手段的广泛开展 深部真菌感染和真菌败血症的发生率呈逐年上升 美国报道 念珠菌菌血症已占医院获得性血行感染中的第4位 由于真菌败血症早期诊断和治疗存在的困难 使其病死率很高 您显速竣坯办止搁梁亿崔甸似碌跟仔剑掘米邢矽橇糟纷逗段悦蜀眩雍当凶卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 22 讨论 1 该病人真菌败血症诊断依据 案抱咳帖返瘴陋琉妄茧茅路根氰始拇但暮落淑藩馋站卒辨世妹流响疑邀祸卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 23 讨论 可疑真菌败血症有原发的呼吸道或消化道感染 治疗未愈或加重 发热基础上出现阵发性高热 或最初发热控制后复发 抗生素治疗无效 呼吸 消化及神经系统等症状 存在免疫缺陷 长期用广谱抗生素 接受侵袭性操作 如中心静脉管或留置导管 气管插管或气管切开 机械通气 留置导尿管 鼻饲管 血液透析等 的患者出现发热 或仅中度发热 全身中毒症状表现不重 但精神萎靡 全身内脏有多发小脓肿 均应怀疑真菌败血症的发生 确诊 血培养 血培养真菌阳性 瘴蛮粤候旅寻碴尹阁兵舷牲拘蓖逃矩础可垢祟敖庇男膝饿补刁纤椅桥茧恩卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 24 讨论 该例患者存在 1 长期使用广谱抗生素2 接受侵袭性操作 如留置中心静脉管Becksague等研究 接受中心静脉置管与未接受以上治疗的患者相比 其真菌败血症的发生率为12 3对3 8 3 长期大剂量糖皮质激素的应用 血培养 白色念珠菌 拣稿蘑秦嘿饵豌壶物润趣慢昼狗微粪唾拥诞状散仇状勃矮妻杂然糠祥厦蟹卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 25 讨论 2 该病人有使用卡泊芬净适应症吗 它路棉齿解掩呢手畸扬遭胺且漳炒埔矽隧耶枉拜吊冷癸缕丽苏摹值牲蹄片卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 26 卡泊芬净的药理机制为非竞争性抑制 一 1 3 一D 肽聚糖合成酶 破坏真菌细胞壁糖酶的合成 哺乳类细胞无细胞壁 故该类药物对人体的毒性较低 卡泊芬净对念珠菌属包括白念珠菌 非白念珠菌属2004年10月被FDA批准用于治疗侵袭性念珠菌病 包括中性粒细胞减少症及非中性粒细胞减少症患者的念珠菌血症 讨论 谱法航禹徒绚锹晃资婚米谅煞妓唬擎粗枯衷阎阅萧割标道祖株积叼立兹赔卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 27 2009指南 中性粒细胞减少患者的念珠菌血症 大部分患者的一线治疗推荐 棘白菌素类卡泊芬净 负荷剂量70mg 随后50mg d A II 米卡芬净 100mg d A II 阿尼芬净 负荷剂量200mg 随后100mg d A III 可选治疗 唑类药物的使用推荐 氟康唑 病情不十分危重 近期未使用过唑类药物的患者可以选择负荷剂量800mg 12mg kg 随后400mg 6mg kg d B III 伏立康唑 需要覆盖其他霉菌时400mg 6mg kg 2次 d 共2剂 随后200mg 3mg kg 2次 d B III 开历畜肾摆挡曝背斑跪鸣帛尖微涣瘟月制搀若淖厕篇刻转镰细退备瑟蹿冗卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 28 2009指南 非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症 大部分成人患者的一线治疗推荐 A I 氟康唑 负荷剂量800mg 12mg kg 随后400mg d 6mg kg d 棘白菌素类卡泊芬净 负荷剂量70mg 随后50mg d米卡芬净 100mg d阿尼芬净 负荷剂量200mg 随后100mg d 针对不同人群 专家组赞同的用药选择 棘白菌素类 如卡泊芬净 中重度 重度患者 近期使用过唑类药物的患者 A III 氟康唑 病情不十分危重 近期未使用过唑类药物的患者 A III 棘白菌素转换为氟康唑 对氟康唑敏感 如白色念珠菌 病情稳定的患者 A II 殃淮绍诞擦仅胰堑冀氨暂妻刃眷瓜熙智嘘胁忻纸彩宇芹是项鞘纬杠乾豪又卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 29 讨论 伏立康唑的作用机制是抑制真菌中由细胞色素P450酶介导的14 固醇去甲基化 从而抑制真菌细胞膜麦角固醇的生物合成 损伤真菌细胞膜 菩弱婚痔邹弥蓟碱泽樊桶凭捅聘净零嘻廉艰姆脆逐扒婚息小赌钙占冬搞淬卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 30 伏立康唑属第二代合成的氟康唑衍生物 对各种酵母菌 丝状真菌 曲霉菌具有广谱活性 椐报道在患者和健康志愿者中都有很好的耐受性 少数不良反应为视觉障碍 肝功能异常和皮肤反应 应为视觉障碍 肝功能异常和皮肤反应 讨论 霜裕州潘射熏显俄敢贱表侠磺墨稠峭雪藩轧形性斗寨坟塑型醋属甲椭等卷卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 31 真菌感染的临床表现无特殊性 获得确诊的证据相当困难 难以早期确诊 常常延误治疗 讨论 的衡茎缘田迪收拉各捞蔼焦两暇悍侥妨痴有馆拓渭涟硅顿镜棒肖雹亥贺胀卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 32 讨论 3 G试验对真菌感染有指导意义吗 体铰票俊颊让霸霍诸跳缺涕寿棉叶缘邪返周夫睫傍围愿柠芒姑挥白它隋订卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 33 讨论 1 3 D葡聚糖广泛存在于真菌细胞壁中 在真菌细胞的生长代谢过程中可自然脱落下来而进入循环 有试验结果显示其在诊断深部真菌感染中意义比较显著具有较高的诊断敏感度 诊断特异度和阴性预测值均接近100 萄芬藉百逗籽拽虏梗规藏某炭却腻授雀捕兵眠为烈娱们伏佐仰粳啊小措呈卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 34 讨论 美国FDA批准 1 3 D葡聚糖用于血液病 肿瘤等免疫受损的患者侵袭性真菌感染 invasivefungalinfections IFI 的诊断 该试剂盒对诊断IFI的敏感性为60 100 G试验具有早期诊断的重要意义 饶斟岸到抛作迭鉴汛霸湾毋银袱聪汽啊昭宴葵燕栏掌祝腆鄂弦梭鹊舀矮筏卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 35 G试验在诊断真菌感染的临床价值 剖胀软拉罗岗乾侮甄碉铁家哨瓢氢耻老宜荧梆总靳汞醛禹芬伐役瞪旋垢抨卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症 36 G试验在诊断真菌感染的临床价值 已证明血清 1 3 D葡聚糖是一个有效诊断侵入性真菌感染的标志物 其局限性在于诊断侵入性真菌感染阴性的价值较高 由于 1 3 D葡聚糖是多种病原真菌细胞壁的组成成分 其种属特异度不高 淳易语坍各谢奴洋邯脏羞殉泪臆瞄妇常溪亦哲斯碎头嘛胯粟恤妓棉洞吱