脑出血患者的的护理PPT课件.ppt

脑出血患者的的护理 1 定义 脑出血 intracerebralhemorrhage ICH 又称脑溢血 系指脑实质内的血管破裂引起大块性出血所言 约80 发生于大脑半球 以基底节区为主 其余20 发生于脑干和小脑 高血压和动脉硬化是脑出血的主要因素 还可由先天性脑动脉瘤 脑血管畸形 脑瘤 血液病 如再生障碍性贫血 白血病 血小板减少性紫癜及血友病等 感染 药物 如抗凝及溶栓剂等 外伤及中毒等所致 2 1 高血压并发细小动脉硬化 为脑出血最常见的病因 多数在高血压和动脉硬化并存情况下发生 2 颅内动脉瘤 主要为先天性动脉瘤 少数是动脉硬化性动脉瘤和外伤性动脉瘤 3 脑动静脉畸形 因血管壁发育异常 常较易出血 4 其他 脑动脉炎 脑底异常血管网症 血液病 抗凝及溶栓治疗等 脑出血的发病主要是在原有高血压和脑血管病变的基础上 用力和情绪改变等外加因素使血压进一步骤升所致 主要病因 3 持续高血压 出血 发病机制 脑内小动脉硬化 玻璃样变 微动脉瘤 脑动脉外膜不发达无外弹力层中层肌细胞少 管壁较薄 4 以50岁以上的高血压患者多见 男多于女 可有脑出血或脑梗塞发作史 多在清醒 活动时发病 可有情绪激动 用力 气候剧变等诱因 少数病例病前有头痛 动作不便 讲话不清等症状 通常突然起病 在几分钟至数小时达顶峰 表现为突然头痛头晕 恶心 呕吐 偏瘫 抽搐 失语 意识障碍 大小便失禁等症状 此与出血部位 出血量有关 临床表现 5 血常规WBC增高 尿常规蛋白尿及尿糖阳性 血生化血尿素氮 血糖 血脂增高等 辅助检查 6 头颅CT或MRI 首选检查项目 病后立即出现高密度影像 边界清楚 辅助检查 7 脑脊液 非常规检查 外观呈血性 血液破入脑室 压力增高 应严格掌握适应症 可诱发脑疝 脑血管造影动脉瘤 血管畸形征像 辅助检查 8 急性期治疗原则 防止进一步出血 降低颅内压 控制脑水肿 维持生命体征 防止并发症 适合手术的手术治疗 恢复期治疗 促进神经机能恢复 治疗 9 治疗 调控血压 原则 1 脑出血患者不要急于降血压 因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节 应先降颅内压后 再根据血压情况决定是否进行降血压治疗 2 血压 200 110mmHg时 在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗 使血压维持在略高于发病前水平180 105mmHg左右 收缩压在170 200mmHg或舒张压100 110mmHg 暂时尚可不必使用降压药 先脱水降颅压 并严密观察血压情况 必要时再用降压药 血压降低幅度不宜过大 否则可能造成脑低灌注 收缩压 165mmHg或舒张压 95mmHg 不需降血压治疗 3 血压过低者应升压治疗 以保持脑灌注压 10 治疗 降低颅内压 脱水剂 20 甘露醇 250ml于30分钟内静滴完毕 依照病情每6 8小时1次 7 15天为一疗程 10 甘油果糖 250 500ml静滴 1 2次 日 5 10天为一疗程 利尿剂 速尿40 60mg V 11 治疗 手术治疗 去骨瓣减压术小骨窗开颅血肿清除术钻孔穿刺血肿碎吸术内窥镜血肿清除术微创血肿清除术脑室穿刺引流术 12 微创血肿清除术 在头颅CT片指引下定位 头皮局部麻醉后 用颅钻钻孔 再接血肿穿刺针刺入血肿内 用注射器缓慢抽吸 若因凝血一次抽不完者 可向血肿腔内注射尿激酶 使血块溶解后6 12小时再行抽吸 直到将血肿基本排空为止 13 患者 李万荣 女 77岁 因突发昏迷2h伴呕吐于2018 10 24 21 30急诊入院 急诊科已行头颅CT示 左侧丘脑出血破入脑室 来时测T35 6 P139次 分 R18次 分 Bp209 128mmHg SPO2为98 浅昏迷 双瞳孔等大等圆 直径约2mm 光反迟钝 口唇及四肢末梢紫绀明显 面色苍白 全身湿冷 左侧肢体活动可 右侧肢体未见活动 小便失禁 左后背有一3 4cm皮肤擦伤 右后背有一6 1cm皮肤青紫 既往史 否认既往有高血压病史 处理 入科后立即予41 的氧气经鼻腔吸入及心电监护 并遵医嘱予脱水降颅压 利尿 降压 抗炎 止血 补液 支持及对症治疗 并行保留导尿 完善相关检查等处理 特级护理 禁食 10 25 行CT检查并予以定位后 11 00请神经外科医师在局麻及无菌操作下行左侧颅骨钻孔引流术 术中抽出暗红色血性液体夹血凝块约80ml 术毕无不良反应 定时挤压引流管 19 00患者出现发热 最高温度达38 5 予以物理降温无效后 予以控温毯控温 病史资料 14 处理 10 26 患者心率突然加快 为139 156次 分 9 00立即遵医嘱予以胺碘酮持续泵入 患者所用刺激性大的药物较多 如 胺碘酮 酚妥拉明 甘露醇等 且患者血管弹性差 脆性大 住院时间长 请PICC输液小组会诊后于16 40在无菌操作下行PICC术 术中顺利 术毕后接胺碘酮 酚妥拉明持续泵入 病史资料 15 辅助检查 16 特殊检查 10 27 头颅CT示 左侧基底节出血破入脑室 脑白质缺血性改变 17 护理诊断 1 潜在并发症 再出血 脑疝 癫痫 2 急性意识障碍 浅昏迷 与脑出血 脑水肿所致功能受损有关 3 清理呼吸道无效 与病人昏迷 呼吸道分泌物不能自行排出有关 4 体温过高 与体温调节中枢功能紊乱有关 5 营养失调 低于机体需要量 与机体消耗量增加 限制饮食等有关 6 有肢体废用性综合征的危险 与肢体不能活动有关 18 护理诊断 7 皮肤完整性受损 与擦伤有关 8 肢体活动障碍 与患者昏迷不能自主活动有关 9 有感染的危险 与左颅骨钻孔引流有关 与PICC置管有关 与留置导尿管有关 19 1 预防再出血的护理措施 1 绝对卧床休息 抬高床头 头置冰袋 可控制脑水肿 降低颅内压 利于静脉回流 予以吸氧改善脑缺氧 翻身动作轻 加床栏以防坠床 2 严密监测生命体征特别是意识及瞳孔的变化 术后24小时内易出现颅内再出血 当病人意识障碍继续加重 脉搏缓慢 血压升高 考虑颅内再出血 要及时通知医生 3 神志清楚的病人 谢绝探视 以免情绪激动 4 脑出血昏迷的病人24 48小时内禁食 以防呕吐物反流至气管造成窒息或吸入性肺炎 以后按医嘱进行鼻饲 5 遵医嘱静脉静注脱水药物 降低颅压 适当使用降压药物 防止血压高引起再出血 6 血肿腔引流护理 注意引流液量的变化 如果引流液量突然增多 应考虑再出血 评价 患者经过积极治疗后未出现再出血 20 2 预防脑疝的护理措施 1 准确记录病情变化 密切观察意识 瞳孔及生命体征变化 每30 观察一次 发现异常及时报告值班医生 2 保持呼吸道通畅 抬高床头15 30 及时清除呼吸道内分泌物及呕吐物 3 持续吸O2 维持动脉血氧分压在正常范围 保证脑组织有效氧供 减轻脑水肿 4 遵医嘱使用脱水剂 利尿剂 营养神经 营养支持治疗等 并观察脱水利尿的效果 5 加强巡视 床边安置床栏 防止坠床 必要时使用肢体约束带 30 巡视一次 注意观察出现呕吐 血压升高等症状 防止脑疝发生 6 掌握脑疝抢救流程 一旦发生脑疝 立即强脱水 并紧急做好术前准备 评价 患者未出现脑疝的症状 21 3 急性意识障碍的护理措施 休息与安全 急性期绝对卧床休息4 6周 抬高床头15 30 以减轻脑水肿 谵妄躁动的病人加保护性床栏 必要时给予约束带适当约束 保持环境安静及安全 严格限制探视 避免各种刺激 各项治疗及护理操作应集中进行 生活护理 给予高蛋白高热量的流质饮食 昏迷或有吞咽障碍者 发病第2 3天应遵医嘱置胃管行鼻饲 做好口腔护理 皮肤护理及大小便护理 每天床上擦浴2次 每2小时应协助变换体位1次 注意保持床单位整洁干燥 有条件的应使用气垫床或自动减压床 以预防压疮 发病后头24 48小时在变换体位时应尽量减少头部的摆动幅度 以防加重出血 保持肢体功能位置 指导协助肢体被动运动 预防关节僵硬和肢体挛缩畸形 病情监测 严密观察病情变化 定时测量生命体征 意识 瞳孔并详细记录 使用脱水降颅压药物时注意监测尿量与水电解质的变化 患者仍为浅昏迷状态 22 4 有肢体废用综合症的危险的护理措施 脑出血的病人提倡早期进行肢体功能锻炼 早期进行轻度的按摩和瘫痪肢体的被动运动 按摩可以伸展处于缩短状态的瘫痪肌肉 降低肌张力及兴奋性 松弛关节周围各种纤维组织 防止关节挛缩畸形的发生 被动功能锻炼 应缓慢而柔和 有节律性 避免做冲击性动作 范围逐步加大 尽量不引起病人明显疼痛 手法可采用搓 捏 震等 每日2次 每次20分钟 保持患肢功能位 仰卧时局部要用合适的枕头垫起来 使肩部略向前伸 把患侧上肢放在体旁的枕头上 髋部放一合适的枕头 防止骨盆向后倾斜和腿外旋 主动功能锻炼 当患者的肌力已恢复时 应积极做主动运动弥补能下床的患者 自己要外展肩关节 同时还要做屈曲和伸展肘关节 腕关节 握拳和伸掌动作 下肢要坚持做外展和内旋动作 每次10分钟 每日2次 3 4周后开始床上坐立训练 然后再站立行走 康复训练要持之以恒 循序渐进 劳逸结合 评价 患者未发生肢体废用综合症 23 5 体温过高的护理措施 1 物理降温 冰帽戴在患者的头部 让脑部处于低温环境 以降低脑组织代谢 减少脑组织耗氧量 降温毯的应用 使全身处于低温环境中 降低组织代谢率 减少能量消耗 冰块 放置在体表大血管走行处 如两侧颈部 腋窝 肘窝 腹股沟 腘窝等处 擦浴 用32 36 的温水或30 50 的酒精 方法如下 从病人一侧颈部开始 自上而下沿着上臂的外侧至手背 后经腋下沿上臂内侧至手掌 同法擦对侧 擦一侧下肢时从髂骨开始沿大腿外侧至足背 再从腹股沟沿大腿内侧至足心 然后从腰 腘窝擦至足跟部 在大血管走行处 停留时间要长一些 直至皮肤潮红为止 2 药物降温 遵医嘱应用降温药物 如柴胡 复方氨基比林 亚低温冬眠疗法等 24 5 体温过高的护理措施 3 降温注意事项 冷敷部位要正确 并定时更换 观察皮肤情况以防止冻伤 采用降温措施30分钟后测量体温以观察效果 降温速度不宜过快 以每小时降低2 为宜 降温过快易使病人出现寒颤 从而增加脑组织的耗氧量而加重病情 及时更换潮湿的被褥 衣服 保持床单位清洁干燥 做好皮肤护理 清醒患者鼓励漱口 并在病情允许的范围内多饮水 做好口腔护理 密切观察生命体征的变化 冬眠药物的滴速应根据体温和血压的情况调节 冬眠复温不要过快 以免引起脑缺氧 脑水肿等不良反应 评价 患者体温仍高 控温毯应用中 25 6 营养失调的护理措施 1 急性期给予高蛋白 高维生素 高热量饮食 并限制钠盐摄入 3克 d 因为钠潴留会加重脑水肿 2 有意识障碍 消化道出血的病人宜禁食24 48h 然后酌情给予鼻饲流食 如牛奶 蒸蛋 安素 豆浆 藕粉或混合匀浆膳等 5 6次 d 200 300ml 次 鼻饲前床头抬高30 回抽胃液是否正常 鼻饲速度不可过快 温度以滴在手上不烫为宜 因流食所含水分太多 热量偏低 不利于病人营养 故不宜长期使用 现多用能全力 瑞素 瑞先等多元素肠内营养剂持续从胃管内滴注 每日1000 2000ml可提供一日所需热量 3 保护胃粘膜 潘托拉唑4 积极治疗原发疾病5 定期进行营养评估 测上臂围 观察皮肤弹性 色泽 抽血化验 评价 目前患者营养尚可 能维持机体需要量 继续加强营养支持 26 7 清理呼吸道无效的护理措施 1 多鼻饲水 每天大于2000毫升 2 翻身拍背每两小时一次 促进痰液排出 3 雾化吸入每天三次 雾化液为NS8ml 氨溴索15mg 3 正确吸痰是保持呼吸道通畅 防止肺部感染的主要措施 吸痰动作轻柔 方法正确 吸痰前后加大氧流量 4 保持室内空气新鲜 温湿度适宜 温度18 22摄氏度 湿度60 70 评价 患者仍痰液粘稠 不易吸出 27 8 皮肤完整性受损的护理措施 1 根据病情 定时翻身 翻身时避免拖拉拽 建立床头翻身卡 2 擦伤皮肤涂0 5 的碘伏 口唇干燥者涂润唇膏 3 睡气垫床防压疮 4 避免发生皮肤局部刺激 保持全身皮肤清洁 床铺保持平整无皱褶 无渣屑 5 促进局部血流循环 每日温水床上擦浴2次 6 每次排便后尽量用温水清洗肛周皮肤 保持干爽 必要时涂凡士林 7 加强营养 通过鼻饲 静脉补充 8 采集血标本时要充分按压穿刺点 评价 患者擦伤处皮肤较入院时好转 继续予碘伏外涂 28 9 肢体活动障碍的护理 向清醒病人讲解运动的重要性 保持关节功能位 防止关节变形而失去正常功能 用枕头维持手臂外展的资势 肘部稍微屈曲 仰卧位时关节稍高过肩部水平 膝下放枕头 为防止髋关节外旋 以毛巾卷曲放在膝关节外侧 使用足托板使足与床成直角 预防足垂 至少每2h改变1次体位 由于病人肢体感觉及运动功能障碍 改变病人体位时要注意按一定的次序 以免造成病人不必要的损伤 每日做3次四肢的主动和被动活动锻炼 随着病情的稳定和肌张力的增加 逐渐增加肢体运动量 教会病人及家属锻炼和翻身的技巧 29 9 肢体活动障碍的护理 训练病人的平衡相协调能力 评估病人肢体运动的能力 鼓励病人从轻微的运动开始练起 逐渐增加运动量 训练病人肢体动作的协调性 开始时集中训练近端肌肉的控制能力 然后训练远端肌肉的控制能力 训练病人保持平衡的能力 如坐位时着力点为臀部 站立时为双足跟 注意要保证病人的安全 教会病人及家属锻炼和提高平衡和协调能力的技巧 向病人及家属反复强调锻炼时要注意安全 针对肌肉强直的训练 训练环境要安静 使病人的注意力保持集中 开始运动可以先热敷肢体 以减轻肌张力 轻柔地 有节律地伸展肌肉 评价 患者右侧肢体不能活动 每天至少行肢体功能锻炼两次 30 10 PICC置管的护理措施 1 置管时 选择合适的静脉 病人平卧 手臂外展与躯干成90 在预期穿刺部位以上扎止血带 选择贵要静脉为最佳穿刺点 测量定位 上腔静脉测量法 从预穿刺点沿静脉走向至胸锁关节再向下至第三肋间隙 测量上臂中段周徑 穿刺点上10cm或肘上四横指 2 术后护理要点 PICC穿刺时建议使用无菌透明敷料固定 敷料应在导管置入后第一个24小时更换 以后每周更换1 2次 或在发现贴膜被污染 或可疑被污染 潮湿 脱落或危机导管时更换 如使用纱布敷料 应每48小时更换一次 更换敷料时应观察穿刺点有无发红 液体渗出或水肿 触摸穿刺点周围有无疼痛和硬结 同时观察导管体外部分刻度 有无滑脱 所用贴膜上应该清楚记录更换敷料的时间 导管置入长度 测量并记录上臂围 如果周长增加2cm或以上 这是发生血栓的早期表现 医生应特别注意 3 冲管 输液前 后 输入高粘滞药物 血制品 白蛋白 脂肪乳 氨基酸 甘油果糖 甘露醇等 后 输入肠外营养液时 每8小时冲管一次 以促进和保持PICC导管通畅 如出现滴入不畅 及时冲管或酌情增加冲管次数 冲管方式 脉冲式冲管 方法 用10 20ml注射器抽取10 20ml生理盐水 用大鱼际推动注射器针栓