2025版《csco肿瘤厌食-恶病质综合征诊疗指南》

2025版《csco肿瘤厌食-恶病质综合征诊疗指南》肿瘤厌食-恶病质综合征（CancerAnorexia-CachexiaSyndrome,CACS）是肿瘤患者常见的代谢紊乱综合征，以进行性体重下降（尤其是肌肉量减少）、厌食、乏力及炎症状态为核心特征，严重影响患者生活质量、治疗耐受性及生存预后。本指南基于近年国内外临床研究进展及中国人群特征，系统规范CACS的定义、评估、干预及管理策略。一、定义与分期标准CACS定义为：癌症患者在排除单纯饥饿的情况下，6个月内非自愿体重下降≥5%，或基础体重指数（BMI）<20kg/m²时体重下降≥2%，同时合并以下至少1项表现：肌肉量减少、厌食/代谢异常、炎症状态（C反应蛋白>5mg/L或白细胞介素-6升高）。根据疾病进展分为三期：1.前驱期：无明显体重下降（6个月内<5%），但存在代谢异常（静息能量消耗升高、胰岛素抵抗）或食欲减退，炎症因子轻度升高（如IL-65-15pg/mL）。2.恶病质期：符合上述体重下降标准，伴肌肉量减少（CT测量L3水平骨骼肌指数：男性<52.4cm²/m²，女性<38.5cm²/m²），存在厌食（每日摄入能量<基础需要量的60%）及中重度炎症（CRP>10mg/L）。3.难治期：对标准治疗无反应（体重持续下降>2%/月），KPS评分≤50分，多器官功能不全，预期生存<3个月。二、流行病学特征中国多中心研究显示，初诊癌症患者CACS发生率约30%，晚期患者升至80%以上。不同癌种中，胰腺癌（70%-85%）、胃癌（60%-75%）、食管癌（50%-70%）为高发类型；乳腺癌（20%-30%）、前列腺癌（15%-25%）相对较低。体重下降>10%的患者化疗剂量调整率增加40%，手术并发症风险升高2.5倍，1年死亡率增加2-3倍。三、病理生理机制CACS的发生涉及多系统交互作用：1.炎症网络激活：肿瘤及免疫细胞分泌TNF-α、IL-6、IL-1β等促炎因子，抑制下丘脑食欲中枢（降低AgRP/NPY神经元活性），同时激活肌肉泛素-蛋白酶体通路（MuRF1、Atrogin-1表达上调），促进肌肉分解。2.代谢失衡：脂肪组织脂解素（如脂解激活蛋白）分泌增加，导致脂肪分解加速；骨骼肌线粒体功能障碍（PGC-1α表达下降），能量利用效率降低，静息能量消耗较健康人升高10%-30%。3.神经内分泌异常：胃饥饿素（Ghrelin）分泌减少（与厌食直接相关），瘦素（Leptin）抵抗（抑制下丘脑食欲信号），皮质醇水平升高（促进肌肉分解），胰岛素样生长因子-1（IGF-1）降低（抑制蛋白合成）。4.中枢调控障碍：5-羟色胺（5-HT）能神经元过度激活（抑制食欲），多巴胺能通路受损（降低进食愉悦感），共同导致摄食行为异常。四、评估体系（一）临床评估1.体重与体成分：每周固定时间测量体重（排空膀胱、空腹），计算6个月内体重丢失率；采用生物电阻抗分析（BIA）或CT/MRI评估肌肉量（L3水平骨骼肌指数为金标准）。2.食欲与摄食：使用简化食欲问卷（SAQ，0-10分，≤5分为中重度厌食）评估进食意愿；记录24小时饮食日记，计算实际摄入能量（目标：25-30kcal/kg/d，蛋白质1.2-2.0g/kg/d）。3.功能状态：KPS评分（≤70分提示功能受损）、握力测试（男性<28kg，女性<18kg为肌肉功能下降）。（二）实验室检查1.炎症指标：CRP（>10mg/L提示活动期）、IL-6（>15pg/mL提示重度炎症）。2.营养代谢：前白蛋白（<15mg/dL提示急性营养不良）、转铁蛋白（<200mg/dL）、血清胆固醇（<160mg/dL提示脂肪分解）。3.激素水平：可选测胃饥饿素（<200pg/mL）、瘦素（>15ng/mL且BMI<25时提示抵抗）、IGF-1（<75ng/mL）。（三）影像学评估推荐治疗前及每3个月行腹部CT（L3椎体层面），测量骨骼肌面积（SMA）并计算骨骼肌指数（SMI=SMA/身高²）。SMI持续下降>5%提示肌肉分解未控制。五、干预策略（一）非药物干预1.营养支持：-口服营养补充（ONS）：首选高能量密度（1.5-2.0kcal/mL）、高蛋白（20-30g/250mL）、添加ω-3脂肪酸（EPA0.2-0.3g/d）的全营养制剂，每日2-3次，每次250mL，餐间服用。-管饲/肠外营养（PN）：经口摄入不足目标量60%持续7天以上时，优先选择鼻胃管/空肠管饲；无法肠内营养（如肠梗阻）时，短期（≤2周）使用PN，非蛋白热卡25-30kcal/kg/d，糖脂比5:5，氨基酸1.2-2.0g/kg/d。-饮食指导：少量多餐（每日5-6餐），选择高生物价蛋白（鱼、蛋、乳清蛋白），避免高脂/高纤维食物加重饱腹感。2.运动康复：-抗阻运动：每周3-5次，每次30-60分钟，包括下肢（深蹲、腿举）、上肢（哑铃、弹力带）训练，强度为最大重复次数（RM）的50%-70%（如10RM），以保留肌肉量为目标。-有氧运动：每周2-3次，每次20-30分钟（如慢走、踏车），心率控制在静息心率+20-30次/分，改善心肺功能。-监测：运动前后评估疲劳程度（用Piper疲劳量表），避免过度训练导致能量消耗增加。3.心理干预：-认知行为疗法（CBT）：针对“进食恐惧”（如担心促进肿瘤生长）进行认知矫正，建立“营养支持改善治疗耐受性”的正向认知。-正念饮食训练：通过感官聚焦（如食物颜色、气味）提升进食愉悦感，每次进食专注15-20分钟。-家庭参与：指导家属参与饮食准备，营造愉悦进餐环境（如播放轻音乐）。（二）药物干预1.食欲刺激剂：-甲地孕酮（MA）：160-320mg/d（最大640mg/d），口服4-12周，可改善食欲及体重（以脂肪增加为主），注意血栓风险（需监测D-二聚体，≥1.5μg/mL时联用低分子肝素）。-阿那曲唑（Anamorelin）：50mg/d，口服，特异性激动胃饥饿素受体，优先增加肌肉量（Ⅲ期研究显示12周SMI增加2.7%），常见轻度恶心（发生率<10%）。2.抗炎与代谢调节：-ω-3脂肪酸（EPA+DHA）：2-3g/d（EPA≥1.2g/d），持续12周以上，可降低IL-6水平（平均下降30%-40%），改善肌肉丢失（SMI下降速率减缓50%）。-沙利度胺：50-100mg/d（睡前服用），抑制TNF-α分泌，适用于CRP>10mg/L的患者，注意周围神经病变风险（每月评估神经传导速度）。-己酮可可碱：400mgtid，改善骨骼肌血流及线粒体功能，与运动联合时SMI增加率提高30%。3.激素与靶向治疗：-睾酮（男性）：100-200mg/周肌肉注射（或透皮贴剂），持续12周，可增加瘦体重（平均2-3kg），需监测PSA（每4周）及血红蛋白（>160g/L时停用）。-司美格鲁肽（Semaglutide）：0.25-0.5mg/周皮下注射（限BMI≥25且合并糖尿病患者），通过GLP-1受体调节食欲，需警惕胃肠道反应（恶心、腹泻）。-IL-6抑制剂（如沙瑞鲁单抗）：200mgq2w，静脉输注，适用于IL-6>20pg/mL且标准治疗无效者，需注意感染风险（中性粒细胞<1.5×10⁹/L时禁用）。（三）多学科协作管理建立由肿瘤内科、营养科、康复科、心理科组成的CACS管理团队，每2周召开病例讨论会：-肿瘤内科：评估抗肿瘤治疗（如化疗、免疫治疗）对CACS的影响（如PD-1抑制剂可能加重炎症），调整治疗方案（避免单药过度化疗）。-营养科：动态调整营养支持方案（根据摄入情况、体重变化），监测生化指标（前白蛋白、胆固醇）。-康复科：制定个体化运动处方（根据KPS评分调整强度），定期评估握力、6分钟步行距离。-心理科：筛查焦虑抑郁（PHQ-9≥10分需干预），开展团体支持治疗（患者分享饮食经验）。六、随访与疗效评价-短期随访（治疗后1-4周）：每周评估体重、食欲评分（SAQ）、摄入能量；每2周检测前白蛋白、CRP。-中期随访（治疗后1-3个月）：每月行BIA或CT评估肌肉量；每3个月评估KPS评分、握力。-疗效判定：有效标准为体重稳定或增加（≥2%）、SAQ评分≥6分、SMI无下降；无效需调整治疗（如换用阿那曲唑、加用IL-6抑制剂）。七、特殊人群管理1.老年患者（≥75岁）：降低运动强度（50%RM），避免甲地孕酮高剂量（≤160mg/d），优先选择阿那曲唑（更少