颅脑损伤的鉴别诊断和处理原则PPT课件.ppt

颅脑损伤的诊断及鉴别诊断 神经外科张玉强 1 神经外科的诊治范围 颅脑创伤颅脑出血 梗死脑血管性疾病 动脉瘤 动静脉畸形等颅脑肿瘤 胶质细胞瘤 脑膜瘤等先天性疾病 狭颅症等功能性疾病 癫痫等 2 流行病学 神经外科最常见疾病之一多见于交通 工矿等事故 自然灾害 爆炸 火器伤 坠落 跌倒以及各种锐器 钝器对头部的伤害 3 颅脑损伤的特征 急危重致残率 死亡率极高 4 颅脑损伤包括 头皮损伤 scalpinjury 颅骨损伤 skullinjury 脑损伤 braininjury 5 头皮的层次结构 皮肤皮下组织帽状腱膜帽状腱膜下组织骨膜 6 头皮结构 7 头皮损伤概述 一 头皮血肿皮下血肿 subcutaneoushematoma 帽状腱膜下血肿 subgalealhematoma 骨膜下血肿 subperiostealhematoma 二 头皮擦伤 挫伤 裂伤三 头皮撕脱伤 帽状腱膜下层 8 诊断原则 头皮损伤的类型 头皮损伤位置 范围 头皮损伤的层次 失血量 供血 9 头皮损伤的处理原则 控制失血 保证供血 预防感染 采取一切措施止血 压迫为主其它 穿刺 清创缝合 去除异物 植皮 10 头皮血肿 处理 1 一般不需处理2 血肿较大时 应穿刺抽吸 加压包扎3 合并感染者 切开引流 4 预防性应用抗生素 11 头皮擦伤 1 头部外伤史2 表皮损伤3 局部疼痛4 局部少许渗血 轻微肿胀5 清洗 消毒伤口 不需包扎 12 头皮挫伤 1 头部外伤史2 局部疼痛3 皮下组织肿胀 血肿4 清洗伤口5 应用抗生素 TAT 13 头皮裂伤 1 有明显的裂口 深浅 形态各异2 出血较多 帽状腱膜未破时尤甚 3 伤口内常有头发 泥沙等异物4 清创 缝合 包扎伤口5 注意有无骨折 凹陷6 抗生素 TAT 14 头皮撕脱伤 多见于工厂女工帽状腱膜下或骨膜下撕脱出血多 易休克 抗休克治疗止痛 止血 加压包扎保护撕脱的头皮治疗 1 部分撕脱 清创 原位缝合 2 完全撕脱 动脉血管完好 血管吻合 3 血管损伤 骨膜完好 中厚皮瓣回植 4 骨膜损坏 颅骨钻孔 长肉芽 二期植皮 15 头皮剥脱 撕脱 颅骨粉碎骨折 16 原位缝合术后 17 颅骨 外板 板障 内板颅盖 颅底骨 18 颅骨骨折分类 骨折部位 颅盖骨折 fractureofskullvault 颅底骨折 fractureofskullbase 骨折形态 线形骨折 linearfracture 凹陷性骨折 depressedfracture 骨折与外界是否相通 开放性骨折 openfracture 闭合性骨折 closedfracture 19 线形骨折 处理原则 单纯线形骨折本身不需特殊处理 应警惕1 是否合并脑损伤 2 骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦所在部位时 要警惕硬脑膜外血肿的发生 3 骨折线通过气窦者可导致颅内积气 要注意预防颅内感染 20 颅前窝骨折 fractureofanteriorfossa 眶顶和筛骨鼻出血眶周广泛血斑 熊猫眼 征 以广泛球结膜下瘀血斑等脑脊液鼻漏 CSFrhinorrhea 嗅神经或视神经损伤 21 颅中窝骨折 fractureofmiddlefossa 鼻出血脑脊液鼻漏 耳漏 CSFLeak 第VII脑神经损伤垂体或第II III IV V VI脑神经损伤颈内动脉海绵窦瘘 搏动性突眼致命性鼻出血或耳出血 22 颅后窝骨折 fractureofposteriorfossa 颞骨岩部后外侧时 多在伤后1 2日出现乳突部皮下瘀血斑 Battle征 累及枕骨基底部 可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下瘀血斑 枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折 可合并后组脑神经 第IX XII脑神经 损伤 23 颅底骨折的表现及鉴别 24 颅底骨折的诊断及定位 要依靠上述临床表现来确定 疲血斑的迟发性 特定部位以及不是暴力的直接作用点等 可区别于单纯软组织挫伤 对脑脊液漏 CSFleak 有疑问时 可收集流出液作葡萄糖定量检测来确定 有脑脊液漏存在时 实际属于开放性脑损伤 CT检查不但对眼眶及视神经管骨折的诊断有帮助 还可了解有无脑损伤 25 处理原则 颅底骨折本身无需特别治疗合并脑脊液漏时 须预防颅内感染 不可堵塞或冲洗 不做腰穿 取头高位卧床休息 避免用力咳嗽 打喷嚏 给予抗生素 绝大多数漏口会在伤后1 2周内自行愈合 如超过1个月仍未停止漏液 可考虑行手术修补硬脑膜 以封闭瘘口 视神经损伤 对伤后视力减退 疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者 应争取在12小时内行视神经探查减压术 合并血管损伤 尤其是颈内动脉 26 颅底骨折并发严重鼻出血 多为颅底骨折刺破颈内动脉 海绵窦所致出血凶猛 难以控制短时间休克死亡抢救 压迫结扎 颈动脉介入治疗 球囊堵塞漏口多数时间来不及 死亡 27 凹陷性骨折 depressedfracture 深度范围是否合并颅内血肿 脑组织损伤 28 凹陷性颅骨骨折 29 处理原则 合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔 导致颅内压增高 CT示中线结构移位 有脑疝可能者 应行急诊开颅去骨瓣减压术 因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍 如偏瘫 癫痫等 应行骨折片复位或取除手术 在非功能部位的小面积凹陷骨折 无颅内压增高 深度超过1cm者 为相对适应证 可考虑择期手术 位于大静脉窦处的凹陷性骨折 如未引起神经体征或颅内压增高 即使陷人较深 也不宜手术 必须手术时 术前和术中都需作好处理大出血的准备 开放性骨折的碎骨片易致感染 须全部取除 硬脑膜如果破裂应予缝合或修补 30 脑损伤 开放性脑损伤 openbraininjury 和闭合性脑损伤 closedbraininjury 原发性脑损伤 primarybraininjury 脑震荡 cerebralconcussion 脑挫裂伤 cerebralcontusion 弥漫性轴索损伤及原发性脑干损伤 primarybrainsteminjury 继发性脑损伤 secondarybraininjury 脑水肿 brainedema 脑积水和颅内血肿 intracranialhematoma 31 脑损伤 原发性脑损伤外伤性头痛脑外伤反应脑震荡脑挫裂伤脑干损伤 继发性脑损伤硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿脑室内血肿慢性硬膜下血肿硬膜下积液 32 脑震荡 短暂昏迷 30min逆行性遗忘神经系统检查无阳性体征脑脊液检查无红细胞CT检查颅内无异常发现 MRI 33 弥散性轴突损伤 diffuseaxonalinjury 属于惯性力所致的弥散性脑损伤 由于脑的扭曲变形 脑内产生剪切或牵拉作用 造成脑白质广泛性轴突损伤 病变可分布于大脑半球 胼胝体 小脑或脑干 显微镜下所见为轴突断裂的结构改变 可与脑挫裂伤合并存在或继发脑水肿 使病情加重 34 主要表现 长时间昏迷多无或伴不同程度瞳孔 肢体运动 言语等功能障碍 多不完全性可逆 35 脑挫裂伤 病理指主要发生于大脑皮层的损伤 可为单发 亦可多发 发于额极 颞极及其底面 小者如点状出血 大者可呈紫红色片状 显微镜下 伤灶中央为血块 四周是碎烂或坏死的皮层组织以及星茫状出血 临床特征 多伴有不同程度出血 水肿 36 临床表现 意识障碍局灶症状 体征头痛 呕吐颅内压增高与脑疝CT 37 原发性脑干损伤 主要表现为受伤当时立即昏迷 昏迷程度较深 持续时间较长 其昏迷原因与脑干网状结构受损 上行激活系统功能障碍有关 瞳孔不等 极度缩小或大小多变 对光反应异常 眼球位置不正或同向凝视 出现病理反射 肌张力增高 中枢性瘫痪等锥体束征以及去大脑强直等 累及延髓时 则出现严重的呼吸 循环功能紊乱 38 原发性脑干各平面损伤的特点 中脑损伤 意识障碍 瞳孔大小形态不规则 去脑强直脑桥损伤 意识障碍 瞳孔极度缩小 病理呼吸延髓损伤 病理呼吸 血压下降 心律失常 心脏骤停 39 继发性脑干损伤的临床表现 意识状态 1 清醒 昏迷2 浅昏迷 深昏迷生命体征改变 脉搏 呼吸变慢血压 体温升高瞳孔 正常 异常肢体 正常 偏瘫 40 下丘脑损伤 hypothalamusinjury 主要表现为受伤早期的意识或睡眠障碍 高热或低体温 尿崩症 diabetesinsipidus 水与电解质紊乱 消化道出血或穿孔以及急性肺水肿等 41 颅内血肿 硬脑膜外血肿 epiduralhematoma 硬脑膜下血肿 subduralhematoma 及脑内血肿 intracerebralhematoma 等72小时以内者为急性型 3日以后到3周以内为亚急性型 超过3周为慢性型 42 硬脑膜外血肿 颅骨 硬脑膜的解剖结构形成机制 骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血 或骨折的板障出血 出血来源以脑膜中动脉最常见 其主干或前支的出血速度快 可在6 12小时或更短时间内出现症状 少数由静脉窦或板障出血形成的血肿出现症状可较迟 可表现为亚急性或慢性型 43 硬膜外血肿 44 临床表现与诊断 外伤史意识障碍中间清醒期瞳孔改变锥体束征生命体征CT表现 45 硬脑膜下血肿 硬脑膜与蛛网膜的解剖结构是指出血积聚于硬脑膜下腔 是颅内血肿中最常见者 常呈多发性或与其它血肿合并发生 46 硬膜下血肿 47 急性硬脑膜下血肿 acutesubduralhematoma 是否伴有脑挫裂伤而分为复合性血肿和单纯性血肿 复合性血肿的出血来源可为脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂 也可由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔 此类血肿大多由对冲性脑挫裂伤所致 好发于额极 颞极及其底面 单纯性血肿较少见 为桥静脉损伤所致 此类血肿可不伴有脑挫裂伤 血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面 48 临床表现与诊断 外伤史意识障碍中间清醒期 瞳孔改变锥体束征生命体征CT表现 49 硬膜外于硬膜下血肿的鉴别 50 慢性硬膜下血肿 1 慢性颅内压增高症状如头痛 恶心 呕吐和视乳头水肿等 2 血肿压迫所致的局灶症状和体征如轻偏瘫 失语和局限性癫痛等 3 脑萎缩 脑供血不全症状如智力障碍 精神失常和记忆力减退等 本病易误诊为神经官能症 老年性痴呆 高血压脑病 脑血管意外或颅内肿瘤等 中老年人 不论有无头部外伤史 如有上述临床表现时 应想到本病可能 51 慢性硬膜下血肿 52 脑内血肿 浅部血肿的出血均来自脑挫裂伤灶 血肿位于挫伤灶附近或挫伤灶裂口中 部位多数与脑挫裂伤的好发部位一致 少数与凹陷骨折的部位相应 深部血肿多见于老年人 血肿位于白质深部 脑的表面可无明显挫伤 临床表现 意识障碍中间清醒期 53 脑挫裂伤并出血 54 脑室内出血与血肿 外伤性脑室内出血 traumaticintraventricularhemorrhage 多见于脑室邻近的脑内血肿破人脑室 或外伤时脑室瞬间扩张所形成的负压 使室管膜下静脉破裂出血 脑积水 高热 CT检查如发现脑室扩大 脑室内有高密度凝血块影或血液与脑脊液混合的中等密度影 单纯性脑室内出血需要与高血压性出血 烟雾病 血管畸形等鉴别 55 迟发性外伤性颅内血肿 形成机制可能是外伤当时血管受损 但尚未全层破裂 因而CT检查未见出血 伤后由于损伤所致的局部二氧化碳蓄积 酶的副产物释放以及脑血管痉挛等因素 使得原已不健全的血管壁发生破裂而出血 形成迟发性血肿 56 开放性脑损伤 与闭合性脑损伤比较 除了损伤原因不同 有创口 可能存在失血性休克 易招致颅内感染 须清创 修复硬脑膜使之成为闭合性脑损伤以外 其脑损伤的临床表现 诊断与处理原则与闭合性脑损伤无太大区别 57 脑损伤的处理 需要涉及的问题很多 重点是处理继发性脑损伤 着重于脑疝的预防和早期发现 特别是颅内血肿的早期发现和处理 以争取良好的疗效 对原发性脑损伤的处理除了病情观察以外 主要是对已产生的昏迷 高热等病症的护理和对症治疗 预防并发症 以避免对脑组织和机体的进一步危害 58 病情观察特殊监测脑损伤的分级处理手术指征 并发症的防治 59 开放性颅脑损伤的手术治疗 原则上须尽早行清创缝合术 使之成为闭合性脑损伤 清创缝合应争取在伤后6小时内进行 在应用抗生素的前提下 72小时内尚可行清创缝合 清除异物 止血 尽可能修复硬脑膜 骨瓣复位或去除 60 闭合性颅脑损伤的手术治疗 闭合性脑损伤的手术主要是针对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝 其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害 61 颅内血肿可暂不手术的指征 无意识障碍或颅内压增高症状 或虽有意识障碍或颅内压增高症状但已见明显减轻好转 无局灶性脑损害体征 且CT检查所见血肿不大 幕上者 40ml 幕下者 10ml 中线结构无明显移位 移位 0 5cm 也无脑室或脑池明显受压情况 颅内压监测压力 2 67kPa 273mmH20 上述伤员在采用脱水等治疗的同时 须严密观察及特检监测 并作好随时手术的准备 如备血 剃头等 一旦有手术指征 须尽早手术 62 颅内血肿的手术指征 意识障碍程度逐渐加深 颅内压的监测压力在2 67kPa 273mmH20 以上 并呈进行性升高表现 有局灶性脑损害体征 虽无明显意识障碍或颅内压增高症状 但CT检查血肿较大 幕上者 40ml 幕下者 10ml 或血肿虽不大但中线结构移位明显 移位 1cm 脑室或脑池受压明显者 在非手术治疗过程中病情恶化者 颞叶血肿因易导致小脑幕切迹疝 手术指征应放宽 硬脑膜外血肿因不易吸收 也应放宽手术指征 63 重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征 意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑病表现 CT检查发现中线结构明显移位 脑室明显受压 在脱水等治疗过程中病情恶化者 已经出现一侧瞳孔散大的小脑幕切迹疝征象时 更应力争在30分钟或最迟1小时以内将血肿清除或去骨瓣减压 超过3小时者 将产生严重后果 64 手术方式 开颅血肿清除术去骨瓣减压术脑室外引流术钻孔引流术 65 对症治疗与并发症处理 高热躁动蛛网膜下腔出血外伤性癫痫消化道出血尿崩急性神经源性肺水肿 66 颅骨骨折形成的过程是A 颅骨内板断裂 内弯变形 外板断裂B 颅骨外板断裂 内弯变形 内板断裂C 颅骨内弯变形 内板断裂 外板断裂D 颅骨内弯变形 内板 外板同时断裂E 颅骨内外板同时断裂 颅骨内弯变形 67 颅底骨折的确切证据是A 眼睑或乳头区迟发溢血斑B 血液自口 鼻或耳道流出C 意识障碍和颅神经损伤D 脑脊液耳漏或鼻漏E 骨擦感 68 脑疝形成的基础是下列哪项A 颅内压增高B 脑水肿C 颅内占位性病变D 颅腔各部分之间存在着压力差E 脑外伤 69 颅内压增高的3大主要表现 除头痛外 还有A 呕吐 视神经乳头水肿B 抽搐 视神经萎缩C 呕吐 偏瘫D 呕吐 视力下降E 头晕 呕吐 70 关于颅内压升高患者生命体征的描述不正确的是A 体温升高B 呼吸减慢C 心率 脉搏减慢D 血压先升高再降低E 以上叙述都不对 71 下列哪项不符合小脑幕切迹疝的临床表现A 头痛剧烈 呕吐频繁 烦躁不安B 呼吸骤停 瞳孔无变化C 病侧瞳孔先缩小 继而散大D 双侧瞳孔散大 意识丧失E 进行性意识障碍 72 患者男性 20岁 头痛 呕吐 视力下降2个月 6个月前曾患开放性颅脑外伤 颅内感染 已治愈 腰穿测压280mmHO 脑脊液清亮透明 头颅CT示双侧脑室及三 四脑室扩大 最可能的诊断是A 慢性小脑扁桃体下疝畸形B 梗阻性脑积水C 交通性脑积水D 脑占位性病变E 颅内感染 73 颅内压增高可发生胃 十二指肠溃疡形成和并发穿孔 出血 其原因是A 反复的剧烈呕吐B 这类病人多有溃疡病基础