立体定向放疗在肺癌中的应用PPT课件.ppt

立体定向放疗在肺癌中的应用 安阳市肿瘤医院放三科 1 RebeccaSiegel CancerStatistics 2014 2 外科手术 放射治疗和化学治疗 包括靶向治疗 仍为NSCLC治疗的三大治疗手段 其中外科切除在早期疾病的治疗占有最重要的作用非小细胞肺癌整体的5年生存率低 非小细胞肺癌的治疗现状 3 Mountain Chest2015 111 1718 1723 非小细胞肺癌术后5年生存率 4 缺乏有效的筛选和早期检测手段肿瘤在早期即有全身播散的倾向诊断时超过50 的病例不适于接受外科治疗单纯外科手术的治愈率低于50 现有治疗手段不能治愈晚期疾病 非小细胞肺癌总生存率低的原因 5 我国肺癌治疗的现状 主要治疗规范参照国外临床试验的结果 缺乏适合我国人群的I级循证医学证据拥有世界上最多的肺癌病例资源 而缺乏与此相应的临床研究科室间协作不到位 缺乏综合有效的评估 制定最佳诊疗方案 6 一 放射治疗在肺癌治疗中的地位二 早期NSCLC的SBRT三 寡转移 复发的NSCLC的SBRT四 免疫与放疗 7 放疗在SCLC治疗中的地位 53 6 3 3 SCLC病例在其疾病的不同时期需要接受放射治疗45 4 4 3 为首程治疗 intheinitialtreatment 8 2 1 5 为复发和进展病例的治疗 laterforrecurrenceorprogression 8 放疗在NSCLC治疗中的角色 Over60 patientsrequireRTatleastonce Khan sRTplanningbook 2ndedition 2016 9 放疗分割模式的发展 Zaorsky N G etal Nat Rev Urol 2013 10 565 579 10 放疗设备的发展 11 12 CANCER 13 LungCancer 14 二 早期NSCLC的立体定向放疗 15 RadiatOncolJ2015 33 2 57 65 SBRTVSSurgery 16 JapaneseStudiesI期NSCLC大剂量分割SRT获得满意的局部控制率 InstituteDose fx OTTLC Follow upUematsu50 60 5 10 5d94 47 50 36MKyoto48Gy 4fr 12d96 49 51 20MArimoto60Gy 8fr 11d92 22 24 24MOnimaru60Gy 8fr 11d 88 50 57 18M NagataY KyotoUniv IASLC 2004 17 SummaryofJapaneseStudies Totalcases 281Age 39 92 median76 yearsPulmonarydisease Positive 172 Negative 109Histology Sqamous 122Adeno 131Others 28Stage IA 178IB 103Tumordiameter 7 58 median23 mmMedicalOperability Inoperable 177Operable 104 OnishiH ASCO2004 18 LocalControlandComplication Follow upperiod2 128 median30 monthsLocalresponseCR26 9 PR59 1 NC14 0 Pneumonitis NCI CTC Grade0 33 7 Grade1 59 9 Grade2 4 0 Grade3 1 2 Grage4 1 2 Esophagitis Grade3 1 2 Pleuraleffusion transient 1 6 Ribfracture1 2 Bonemarrowsuppression0 0 OnishiH ASCO2004 19 LocalFailureRates Totalcases38 281 13 5 BED100Gy17 211 8 1 StageIA17 177 9 6 BED100Gy9 136 6 6 StageIB21 102 20 6 BED100Gy8 73 11 0 Adenocarcinoma17 122 14 0 Squamouscellca 18 131 13 7 OnishiH ASCO2004 20 Mountain JCOG JNCCH StageIAStageIB 67 57 80 63 74 53 STI 90 84 Surgery StereotacticIrradiation Comparisonof5 YrOverallSurvivalBetweenSurgery STI SurvivalcurvesofoperableptsirradiatedwithBEDof100GyormoreaccordingtoStage SummaryofJapaneseStudies OnishiH ASCO2004 21 I期非小细胞肺癌立体定向放射治疗或楔形切除后的转归 22 23 ChangJYetal LancetOncol 2015Jun 16 6 630 7 24 ChangJYetal LancetOncol 2015Jun 16 6 630 7 试验设计 25 肺癌大分割照射vs手术引起关注 STARSandROSEL研究 58例cT1 2a 4cm N0M0SABR31例 18Gyx3或12 5Gyx4或12Gyx5F肺叶切除 纵隔淋巴结清扫或取样27例 ChangJ LancetOncol2015 16 630 37 26 ChangJYetal LancetOncol 2015Jun 16 6 630 7 OS A RFS B SABR组 死亡1人 复发5人 手术组 死亡6人 复发6人 27 早期非小细胞肺癌的放射治疗 放射治疗已成为早期NSCLC的另一根治性治疗手段SBRT在早期NSCLC治疗中的地位的确立 是肺癌治疗进展中的一个里程碑 28 三 寡转移 复发的NSCLC的立体定向放疗 29 左上肺 20mm肝内结节 22mm 左肺鳞癌临床分期 cT1bN0M1b 右下肺 34mm右肺门LN右肩胛骨 右肺腺癌临床分期 cT2aN0M1b NSCLC转移的类型 何谓寡转移 右下肺 14mm颅脑C6 T9 L3 右骶髂关节 右肺腺癌临床分期 cT1aN0M1c 30 NSCLC转移器官 数目影响预后 31 NSCLC脑寡转移 32 33 WBRT No 34 可切除复发 35 寡转移及治疗模式 已控肺原发病灶 远处转移如脑 骨 肾上腺及肝脏等 颅内病灶 手术 SRTvs WBI 单个颅外病灶 手术 SRT SonobeM etal AnnSurgOncol2014 21 2546 54 36 放疗理念及放疗技术的进展 MengMB WangHH YuanZY ZhaoLJ WangP etal Oncotarget2014 Inpress 37 NSCLC寡转移临床研究 38 LancetOncol October24 2016 NCT01725165研究 入组49例患者随机分组25例采取局部控制24例维持治疗主要终点PFS 次要终点OS 39 主要研究终点 P 0 0054 P 0 0497 LancetOncol October24 2016 Median M PLCT11 90 0054MT3 9 Median M PLCT11 90 0497MT5 7 40 寡转移是晚期NSCLC一种特殊的类型 有潜在可治愈性目前NCCN指南没有给予明确的定义和个体化治疗方案寡转移定义 累及器官 转移灶数目局部治疗介入时机局部治疗的选择远隔效应如何把握 肺癌寡转移的若干问题 41 四 免疫与放疗 42 WilliamBradleyColey M D 1890sFirstcancerVaccinedeveloped 1960s 1997Adjuvantsandimmuneregulatoryagents LiepingChen Ph D 1997 Antibodytherapy StevenRosenberg M D 1985 adoptivecelltherapy eg LAK TIL DC CAR T 2011年诺贝尔生理学或医学奖 2013 2014 2015 肿瘤免疫治疗火热发展 JamesAllison Ph D 2015荣膺 拉斯克奖 免疫疗法先驱 43 2018年诺贝尔生理学或医学奖 艾利森 JamesP Allison 美国得克萨斯大学M D 安德森癌症中心本庶佑 HonjoTasuku 日本免疫学家 免疫负调控的抑制领域所作出的贡献 44 Thehallmarksofcancer Cell 2000 Hallmarksofcancer thenextgeneration Cell 2011 肿瘤学领域的热点和进展 肿瘤微环境 新增4个特征 肿瘤微环境 DouglasHanahan RobertA Weinberg 我们对放疗的认识是否有改变 45 abscopaleffect远隔效应 GoldenEB etal CancerImmunologyResearch 2013 1 6 365 372 markedincreaseinCD8 andTIA 1 细胞毒性颗粒的标志 摘自朱广迎教授16年CSCO 肺癌SBRT与免疫相关进展 46 何为远隔效应 远隔效应最早在1953年由R H Mole提出 指的是针对某一病灶进行放疗时 放射效应出现在与病灶同一器官的远隔部位 47 放射免疫远隔效应重大事件 放疗 抗CTLA 4抗体在转移性黑色素瘤患者出现远隔效应 放疗 抗PD L1抗体在治疗转移性黑色素瘤患者出现远隔效应 放疗 GM CSF增强实体瘤患者远隔效应并且改善生存 48 放疗诱导原位疫苗激活全身免疫反应 放疗促进肿瘤抗原释放 扩增 改变和表达放疗促使内质网蛋白复合物向肿瘤细胞表面迁移放疗增强T细胞的活化及应答 JClinInvest 2013 123 7 2756 2763 49 免疫沙漠 当肿瘤缺乏适当的炎症介质时 则无法进行有效的抗原呈递和产生肿瘤反应性T细胞 若T细胞募集趋化因子减少 则无法将T细胞聚集到肿瘤 肿瘤血管还可以通过表达T细胞免疫抑制配体或诱导凋亡的死亡配体 进一步建立对肿瘤反应性T细胞的屏障 产生缺乏炎症细胞的肿瘤 我们称之为 免疫沙漠 放疗对肿瘤微环境 洗牌 50 51 物理或生物剂量不足 物理或生物剂量过度 物理或生物剂量适宜 TengF etal CancerLetters2015 365 23 29 放疗剂量对肿瘤微环境的双重影响 52 病例介绍 2016 03 28入院查胸部CT 53 病例介绍 2016 03 30开始予以胸部局部病灶姑息性I