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血栓与止血检验LaboratoryExaminationofThrombosisandHemostasis 1 本节内容 基本概念及基本原理血栓与止血的试验室检查血栓与止血试验的临床应用 2 第一节基本概念及原理 出血性疾病的概念 HemorrhagicDisease 血栓性疾病的概念 ThromboticDisease 血栓与止血的基本原理 3 一 出血性疾病的概念 HemorrhagicDisease 是指机体内止血机能发生障碍引起的异常情况 是由血管壁异常 血小板数量和 或功能异常或凝血机能障碍所引起的 其临床表现为皮肤 粘膜或内脏自发性出血或轻微损伤后过多出血 4 二 血栓性疾病 thromboticdisease 血栓形成是指血液在活体血管内或心脏内发生的凝固过程 生成的血凝块称血栓 血栓以局部脱落的方式进入血循环的称栓子 由栓子堵塞某一部位的血管 造成栓塞 由此而引发的疾病 通称血栓性疾病 5 6 三 止血 凝血的基本原理 7 8 血管收缩 血流缓慢 血小板血栓 血管损伤 组织因子 胶原暴露 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 血小板黏附聚集释放 内 外 抗凝系统 纤溶系统 止血血栓 止血 止血 凝血原理图 9 本节内容 基本概念及基本原理血栓与止血的试验室检查血栓与止血试验的临床应用 10 第二节血栓与止血的试验室检查 血管壁和血小板的实验室检查凝血系统的实验室检查抗凝系统的实验室检测纤维蛋白溶解系统的检查 11 1 出血时间测定 BT bleedingtime 2 血小板计数 PLT plateletcount 3 血小板平均容积和血小板分布宽度测定4 血小板聚集 粘附试验 一 血管壁和血小板的检测试验 12 1 出血时间测定 BT bleedingtime 原理 刺破后 血液自然流出 自然停止血小板数量和功能受血管壁的通透性和脆性参考值 超过9min为异常 13 临床意义 BT延长见于 血小板明显减少血小板功能异常严重缺乏某些凝血因子血管异常药物干扰 14 2 血小板计数 PLT plateletcount 参考值 100 300 109 L临床意义 血小板减少 100 109 L 15 表1血小板减少的临床意义 16 17 血小板增多 400 109 L A 原发性增多 慢性粒细胞增多症真性红细胞增多症原发性血小板增多症等 B 反应性增多 急性感染急性溶血等 18 血小板增多症 血小板增多症 Primaryhemorrhagicthrombocythemia 是一种原因不明的异常增生伴血小板持续增多为主的骨髓增生性疾病 其临床特点为 多见于40岁以上的成年人 常伴有自发性皮肤粘膜出血 反复发作 有血栓形成 脾肿大 血小板持久性明显增多 病因不明 其与红白血病 慢性粒细胞性白血病 真性红细胞增多症 骨髓纤维化关系密切 合称为 骨髓增生综合征 或 骨髓增生性疾病 MPD 其出血机理可能与血小板功能障碍或纤维蛋白溶解增强有关 国内报导男多于女 19 3 血小板平均容积和血小板分布宽度3 1 血小板平均容积 meanplateletvolume MPV 增加 血小板破坏增加 骨髓代偿功能良好者 造血功能抑制解除后 MPV增加是造血功能恢复的首要表现 减低骨髓造血功能不良 血小板生成减少 有半数白血病患者MPV减低 MPV随血小板数而持续下降 是骨髓造血功能衰竭的指标之一 20 3 2 血小板分布宽度Plateletdistributionwidth PDW PDW 血小板的均一性高 PDW 血小板大小悬殊 急性髓性白血病 巨幼细胞性贫血 慢性粒细胞白血病 脾切除 巨大血小板综合症 血栓性疾病 21 4 1血小板聚集试验 PAgT plateletaggregationtest PAgT 血栓前状态和血栓性疾病 如心肌梗死 心绞痛 糖尿病 脑血管病变 妊高症 静脉血栓形成 肺梗死 口服避孕药 晚期妊娠 高脂血症等 PAgT 血小板无力症 尿毒症 肝硬化 骨髓增生性疾病 原发性血小板减少性紫癜 急性白血病 服用抗血小板药物等 22 4 2血小板粘附试验 PAdT plateletadhesiontest 增高见于血栓前状态和血栓性疾病 减低见于血小板功能减低的疾病 23 第二节血栓与止血的试验室检查 血管壁和血小板的实验室检查凝血系统的实验室检查抗凝系统的实验室检测纤维蛋白溶解系统的检查 24 二 凝血系统障碍的检查 外源性凝血系统 extrinsiccoagulationpathway ECP 内源性凝血系统 intrinsiccoagulationpathway ICP 凝血共同途径 commoncoagulationpathway CCP 25 一 外源性凝血系统障碍的检查 血浆凝血酶原时间 PT prothrombintime 原理 在被检测血浆中加入Ca2 和组织因子 观察血浆的凝固时间 它是外源性凝血系统较为灵敏和最常用的筛选试验 26 27 28 29 30 31 血浆凝血酶原时间 PT 参考值 手工法 仪器法PT和正常对照相差3秒以上 为异常 PTR prothrombinratio 凝血酶原比值 1 0 0 05INR internationalnormalratio 国际标准化比值 1 0 0 1 32 ISI internationalsensivityindex 国际敏感度指数 33 临床意义 1 PT缩短 血液高凝状态 hypercoagulablestate HCS DIC早期 心肌梗死 脑血栓形成 深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis DVT 多发性骨髓瘤等 34 35 病例1爱玛 克里斯泰欧费尔森 EmmaChris teifersen 2000年10月英国妇女爱玛 28岁 在观看完奥运会之后从悉尼飞回伦敦 在长达20多小时之后 一下飞机她就昏倒在地 而在被送进医院2小时后不治身亡 经济舱综合症 36 病例1 最容易患上 经济舱综合症 的是老人 正服用避孕片避孕的妇女 体重过重和刚做过手术的人等 解决 活动 喝水 服药等 37 临床意义 2 PT延长 先天性凝血因子 纤维蛋白原 凝血酶原 缺乏 后天性凝血因子缺乏 见于维生素K缺乏 纤溶亢进 DIC 口服抗凝剂等 38 风心病换瓣术前预防用药华法林 39 临床意义 3 INR是口服抗凝剂的首选监测指标 一般情况下 口服抗凝剂监测 国人INR2 0 3 0为宜 世界卫生组织 WHO 规定应用口服抗凝剂时INR的允许范围见表2 40 表1世界卫生组织 WHO 规定应用口服抗凝剂时INR的允许范围 41 病例2熊卓为 2019年4月28日法院判决 民事责任 熊卓为 女 48岁 2019年1月接受脊柱手术后病情突然加重 发生术后并发症肺栓塞 31日抢救无效死亡 42 病例2 对围手术期深静脉血栓形成的认识不足 存在检测 预防及治疗等方面的缺陷 未能早期发现深静脉血栓形成 在出现肺动脉栓塞时 也未能及时发现并有效处理 致使病情进一步加重 同时抢救过程中出现心脏和肝破裂 如履薄冰 如临深渊 全力以赴 尽善尽美 凌锋教授 43 肺梗塞患者 应用低分子肝素 华法林 44 病例3 遗传性FVII缺乏症 男 23岁 因血尿一个月于1991 11 20 入院泌尿外科 查体 中度贫血貌 无黄染 皮肤粘膜无出血点及紫癜 淋巴结 心肺 肝脾未及 实验室检查 Hg90g L PLT100 109 尿RT WBC少许 RBC满视野 肾功能正常 因血尿原因不明请血液科会诊 45 追问病史 患者出牙 拔牙时牙龈渗血 劳累后关节肿痛 家族中无类似症状患者 其父母为姨表兄妹近亲结婚 凝血因子检查 FVII C0 1 103 0 17 3 对患者家系3代12人进行了调查 先证者母亲 二弟 二妹 表弟虽无出血症状 但FVII分别为0 40 0 15 0 27 0 35 故诊断为先天性FVII缺乏 经用PCC 凝血酶原复合物浓制剂 主要含有凝血因子 及输血浆治疗 患者血尿消失 46 二 内源性凝血系统障碍的检查 1 全血凝固时间测定 CT clottingtime 原理 静脉血放入试管中 观察自采血开始至血液凝固所需时间 反映内源性凝血系统的凝血试验 参考值 试管法 4 12min 硅管法 1 5 32min 47 二 内源性凝血系统障碍的检查 2 活化部分凝血活酶时间测定 APTT activatedpartialthromboplastintime 原理 在被检测血浆中加入Ca2 和APTT试剂 观察血浆的凝固时间 它是内源性凝血系统较为灵敏和最常用的筛选试验 参考值 和正常对照相差10秒以上 48 活化部分凝血活酶时间APTT 临床意义 1 APTT缩短 血栓性疾病 thromboticdisease 和血栓前状态 prethromboticstate PTS 灵敏度 特异性较差 49 2 APTT延长 1 内源性凝血因子明显减少 等因子缺乏 血友病 古典式血友病 即血友病A 缺乏第8因子 即抗血友病球蛋白 AHG 这是一种遗传性疾病 都发生在男性 由女性传递 即患病的父亲将疾病基因传给了健康的女儿 再由女儿传给她所生的男孩 50 病例4 血友病HA 重型 男9岁 自幼反复膝关节疼痛肿胀 1周前运动后 右膝关节疼痛难忍 肿胀 X示膝关节骨膜囊肿行骨科手术 术中出血不止 其舅舅有类似病史 BPC18 4万BT4 PT13 APTT90 Fib3g lTT18 FVIII1 103 0 25 7 FIX84 FXI100 51 维多利亚女王 52 53 Christmas病 即血友病B 缺乏第9因子 即血浆凝血致活酶 PTC 这也是一种遗传性疾病 女性也可得病 血友病C 缺乏第11因子 即血浆激血致活酶光质 PTA 也是遗传性疾病 54 病例5小惠 女 55 2 APTT延长 2 严重肝损害 3 纤维蛋白原严重减少 4 应用肝素等抗凝药 APTT延长到正常的1 5 2 5倍 5 DIC时 56 左下肢浅动脉血栓 口服华法林 静脉肝素治疗 57 凝血共同途径试验检测 纤维蛋白原 Fg fibrinogen 测定原理 受检血浆中加入一定量的凝血酶 后者使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白 通过比浊原理计算Fg的含量 参考值 WHO推荐Clauss法 2 4g L 58 纤维蛋白原 Fg 临床意义 1 增高 糖尿病 急性心肌梗塞 急性感染 大手术后 血栓前状态等 2 减低 DIC 原发性纤溶症 重症肝炎 肝硬化等 59 病例3 先天性低 无 血症 60 股骨粗隆间骨折 术前筛查 61 三 抗凝系统的实验室检测 抗凝血酶 AT A antithrombin activity 原理 在反应体系中加入过量的凝血酶 后者与血浆中的AT 形成1 1复合物 剩余凝血酶作用于合成的凝血酶底物S 2238 释放出显色基团对硝基苯胺PNA 显色反应的深浅与剩余凝血酶的量呈正相关 而与AT 的活性呈负相关 参考值 发色底物法 108 5 5 3 62 临床意义 1 增高 血友病 白血病 和再生障碍性贫血等的急性出血期以及口服抗凝药治疗过程中 2 减低 先天性和获得性AT 缺乏症 后者见于血栓前状态 血栓性疾病 DIC 肝脏疾病 63 四 纤维蛋白溶解系统的检查 1 血浆D 二聚体测定 DD D dimer 2 纤维蛋白 原 降解产物 FDP 3 凝血酶时间测定 TT thrombintime 4 血浆纤溶酶原活性 PLG A 64 1 血浆D 二聚体测定 DD D dimer 鉴别 继发性纤溶症 如DIC 原发性纤溶症 排除深静脉血栓 DVT 和肺栓塞 PE DD 溶栓治疗的监测指标之一 65 2 纤维蛋白 原 降解产物 FDP fibrin ogen degradationproducts 原发性纤溶症以及继发性纤溶症 如DIC 恶性肿瘤 急性早幼粒细胞白血病 肺梗死 深静脉血栓形成 肾脏疾病 肝脏疾病 器官移植的排斥反应 溶栓治疗等 66 3 凝血酶时间测定 TT thrombintime 参考值 和正常对照相差3秒以上 临床意义 TT延长见于低 无 纤维蛋白血症和异常纤维蛋白血症 血中纤维蛋白 原 降解产物 FDPs 增高 血中有肝素或类肝素物质存在 如肝素治疗中 SLE和肝脏疾病等 TT缩短无临床意义 以上 1 2 3 检查主要用于DIC诊断 67 怀疑DIC 68 本节内容 基本概念及基本原理血栓与止血的试验室检查血栓与止血试验的临床应用 69 第三节血栓与止血试验的临床应用 70 一 血栓前状态的组合试验 血栓前状态 PTS prethromboticstate 是由多种病因引起止血 凝血和抗凝系统失调的病理过程 其血液处于高凝状态 具有易导致血栓形成的多种血液学变化 71 常用筛选试验及PTS时改变1 PT和APTT缩短2 PAgT增高3 Fg增高 72 二 出血性疾病的筛查试验 73 病例6 血管性血友病 VWD 女性26岁月经30天未净 有鼻衄 月经量多史 PE 轻度贫血貌 皮肤散在新鲜出血点与陈旧性紫斑血常规 Hb82g L WBC6 8 109 PLT96 109 LBT 20 9min PTT44 7 PT11 7 TT15 2血小板聚集 ADP 2um 53 4 53 2 59 8Risto 1 25g L 12 7 10 1 15 3 73 8 17 0 87 5 11 4 87 5 11 4 vWF Ag21 7 70 150 ELISA法 血浆中存在各种分子量的多聚物 74 三 抗凝治疗的监测指标 1 肝素治疗 APTT 测定值维持在正常对照的1 5 2 5倍 PLT计数 50 109 L 需暂停用药 并查找血小板减少的原因 75 2 口服香豆素类抗凝药 PT 中国人INR值维持在2 0 2 5之间为宜 一般不超过3 0 1 5示抗凝无效 76 3 溶栓治疗的监测 溶栓治疗的主要并发症是出血 轻度出血的发生率为5 30 重度出血为1 2 监测指标 Fg降至1 2 1 5g L TT是正常对照值的1 5 2 5倍 FDPs在300 400mg L最为适宜 77 4 抗血小板药物治疗的监测 抗血小板药物 阿司匹林 aspirin 氯吡格雷 clopidogrel 阿昔单抗 abciximab 监测项目 BT维持在治疗前1 2倍 PLT维持在 50 60 109 L PAgT aspirin要用花生四烯酸或胶原为诱导剂 clopidogrel要用ADP为诱导剂 降到患者基础对照值