德巴金在小儿癫痫中的应用PPT课件.ppt

德巴金在小儿癫痫中的应用 1 1 全国癫痫患者约800万人之多 每年有40万新发病人2 0 9岁患者占38 5 10岁到29岁患者年龄组占近40 3 婴幼儿期发热惊厥是独立的可能致病因素 1 4的癫痫患者曾经有过这样的病史 儿童和青少年是癫痫高发人群 2 儿童癫痫发作类型的特点 1 WestSynd 强直痉挛 不典型失神 强直性等LGS 强直痉挛 不典型失神 失张力性 强直性 阵挛性等失神癫痫 失神 肌阵挛 GTCS 一 多样性 3 儿童癫痫发作类型的特点 2 特定的癫痫及其综合症中 刚开始发作时不一定完全表现出癫痫综合症的所有表现4y正常儿童发展为LGS9m发育正常婴儿 一次长时程FC DravetSynd 二 易变性 4 儿童癫痫发作类型的特点 3 婴幼儿癫痫发作的不典型性全身性 部分性长程视频脑电图发作时表现及其痫性放电 三 不典型性 5 单药仍是抗癫痫治疗的基本原则 Seizurecontrolin 50 ofpatientsLesssideeffectsAvoidanceofadverseAEDinteractionsEasiermanagementLowercost广谱而安全的AEDs仍是小儿原发性癫痫的主要药物 6 广谱而安全的抗癫痫药物 PartialGeneralizedS P ST C TonicMyoLGSWestAbsenceC P S S G S ACTHESMPHT CBZ PB GBP TGB VGVPA LTG TPM LEV 7 选择广谱而安全的抗癫痫药物对儿童癫痫的需要 儿童癫痫发作多样性且可合并存在A 婴幼儿癫痫发作类型确定困难 PS与GS B 儿童癫痫发作病程中类型可改变或潜在发作类型 经典的原发性全面性癫痫及热性惊厥附加症 8 德巴金在癫痫治疗中地位 1882年 美国人Burton合成1963年 发现抗惊厥作用1967年 进入法国市场 用于治疗全面性或部分性癫痫1989年 上市缓释剂型1995年 上市静脉剂型2000年 批准治疗双相情感障碍2004年 一种新剂型 胶囊缓释剂 投入使用剂形特点 缓释剂 简化方案 多种剂形 9 德巴金在癫痫药物治疗中的地位 Syndromes Seizuretype PHB PHT CBZ OXC LTG TPM GBP ESM Focalepilepsiesandsyndromes Generalisedepilepsiesandsyndromes Symptomaticandidiopathic Symptomaticandidiopathic consciousnessimpairment secondarygeneralisation Tonic Atonic GTCS Myoclonic Absences Indicated Depakine LTGcanworsenmyoclonicseizures VPA AEDindicatedinMonotherapy Forfurtherinformationsondruginteractions pleaserefertoproductsFullPrescribingInformations 10 全身性发作强直 阵挛性发作VPA CBZ PHT阵挛性发作没有强直成分有强直成分典型失神发作VPA 拉莫 乙 氯硝非典型失神发作乙 VPA肌阵挛性失神发作强直性发作VPA CBZ PHT痉挛肌阵挛发作VPA眼睑肌阵挛VPA不伴失神伴失神肌阵挛失张力发作VPA负性肌阵挛失张力发作全身性癫痫综合征中的反射性发作 局灶性发作局灶性感觉性发作CBZ VPA PHT表现为简单感觉症状表现为经历性感觉症状局灶性运动性发作CBZ VPA PHT表现为单纯阵挛性运动发作表现为不对称的强直样运动症状表现为典型的 颞叶 自动症表现为多动性自动症表现为局灶性负性肌阵挛表现为抑制性运动发作痴笑发作偏侧阵挛发作继发为泛化性发作局灶性癫痫综合征中的反射性发作 11 癫痫综合征的国际分类 癫痫综合征首选药物良性家族性新生儿惊厥NO 必要时可选用PB VPA婴儿早期肌阵挛性脑病药物治疗无效大田原综合征PB婴儿游走性部分性发作氯硝西泮与司替戊醇联合应用可能有效West综合征ACTH 强的松良性婴儿肌阵挛性癫痫VPA 12 癫痫综合征治疗良性家族性婴儿惊厥NO 必要时可选PBVPA良性非家族性婴儿惊厥CBZ PB VPADravet综合征VPA和苯二氮卓类HH综合征 手术非进行性脑病中的静注安定 肌阵挛状态 部分病例用VPA加乙琥胺有效伴中央颞区棘波的多数不需治疗 良性儿童癫痫少数可用CBZ VPA 13 迟发性儿童枕叶癫痫CBZ肌阵挛失神癫痫VPA加乙琥胺拉莫三嗪肌阵挛站立不能发作性癫痫首选VPA 无效用拉莫三嗪Lennox GastautTMP VPA 拉莫三嗪Landau Kleffner综合征VPA 乙琥胺慢波睡眠中持续棘慢复合波的癫痫VPA加苯二氮卓类儿童失神癫痫乙琥胺 VPA 氯硝进行性肌阵挛性癫痫丙戊酸 氯硝西泮 癫痫综合征治疗 14 不同表型的特发性全面性癫痫青少年失神癫痫乙琥胺加VPA 拉莫三嗪青少年肌阵挛癫痫VPA PB 氯硝西泮反射性癫痫特发性光敏性枕叶癫痫避免诱因可不治疗 必要时VPA其它视觉敏感性癫痫VPA 扑米酮 次选拉莫三嗪原发性阅读性癫痫VPA 氯硝西泮 15 2001年vs 2005年美国癫痫专家共识 95 ConfidenceIntervals Usuallynotappropriate Equivocal Usuallyappropriate ValproateLamotrigineTopiramateLevetiracetamZenisanidePhenytoinOxcarbazepineCarbamazepinePhenobarbital 2001Results S Karceskietal Epilepsy Behavior7 2005 S1 S64 16 S Karceskietal Epilepsy Behavior7 2005 S1 S64 Usuallynotappropriate Equivocal Usuallyappropriate ValproateLamotrigineTopiramateLevetiracetamZenisanidePhenytoinOxcarbazepineCarbamazepinPhenobarbital 2001Results 2005Results 全面强直阵挛性癫痫2001年vs 2005年美国癫痫专家共识 95 ConfidenceIntervals 2005Results Tr of1st2nd3rdNAv SD Chclinelineline428 5 0 9 739550428 1 1 0 489820417 4 1 1 2083170426 7 1 7 769265416 6 1 8 1261345415 4 2 0 5324920414 7 2 3 7244134414 6 2 2 5224434424 1 1 7 0104843 treatmentofchoice ratedextremelyappropriateby50 usuallyappropriateorfirstline equivocalorsecondline usuallynotappropriateorthirdline 17 NICE指南确定VPA是单药治疗PS的首选 NationalInstituteofClinicalExcellence Availableat http www nice org uk cat asp c 20119 AccessedonMarch2004 18 原发性全面性癫痫 VPA在小儿原发性癫痫的应用 治疗的态度 治疗病人 不是为了达到血药浓度 原发性全面性癫痫失神癫痫肌阵挛癫痫全面性强直阵挛 AED 告诉病人 家长 复发 频率 年龄持续状态 单药治疗 100 临床及EEG好转 最终停药 第二次AED 诊断错误 依从性差 缺乏信任 不愿意用药 失败 AED 目的 VPA单药治疗可使73 86 原发性全面性癫痫病100 得到控制 目的 Covanisetal Epilepsia 2004 19 原发性全面性癫痫的发作形式及综合征 以失神发作为唯一 或主要 发作形式的综合征早发性失神癫痫 儿童失神癫痫 青少年失神癫痫以肌阵挛发作为唯一 或主要 发作形式的综合征早发性失神癫痫肌阵挛型 婴儿 或儿童 良性肌阵挛癫痫 肌阵挛站立不能癫痫 青少年肌阵挛癫痫失神发作及肌阵挛发作失神伴面肌肌阵挛发作 失神伴眼睑肌阵挛癫痫 Jeavons综合征 全面性强直阵挛发作单纯光敏感性癫痫 20 早发性失神癫痫 absenceepilepsyearlyonset 占小儿失神癫痫10 3岁以下儿童发病有失神发作 分为肌阵挛型和非肌阵挛型EEG 全导2 5 3 5HZ棘慢波发放预后不佳 31 病人出现视觉感知减退47 病人出现运动发育落后丙戊酸钠治疗有效率73 21 对各种综合征选药的评价 一 可选用的药物首选丙戊酸钠1 2 3拉莫三嗪4 5 6 对伴有肌阵挛无效 对青少年失神较儿童失神效果好左乙拉西坦8 可选用乙琥胺7 9 对失神发作有效 对强直阵挛无效Acetazolamide及BED 可选用托吡酯 缺少经验 以失神为唯一 或主要 发作类型的综合征 早发性失神性癫痫 儿童失神癫痫 青少年失神癫痫 22 对各种综合征选药的评价 二 不应选用的药物卡马西平奥卡西平 但可控制强直阵挛发作加巴喷丁11 12 可使失神及肌阵挛加重氨己烯酸 替加宾13 可诱发失神持续状态 23 对各种综合征选药的评价 首选丙戊酸钠1 2 3 4 5 可以选用 左乙拉西坦 青少年肌阵挛 6 7拉莫三嗪 对肌阵挛无效 8Clobazam乙琥胺托吡酯 以肌阵挛为唯一 或主要 发作类型的综合征 早发性失神性癫痫肌阵挛型 婴儿 儿童良性肌阵挛癫痫 肌阵挛站立不能癫痫 儿童失神癫痫 青少年失神癫痫 一 可选用的药物 24 二 不应选用的药物卡马西平 奥卡西平 加巴喷丁可加重肌阵挛和失神发作 可诱发非惊厥持续状态及难治性癫痫14 对各种综合征选药的评价 25 药物综合征可能加重的情况卡马西平儿童失神癫痫失神 肌阵挛青少年肌阵挛癫痫肌阵挛进行性肌阵挛癫痫良性癫痫伴中央颞区棘波慢波睡眠持续棘波苯妥英钠儿童失神癫痫失神进行性肌阵挛癫痫小脑症状硝基安定LGS强直发作拉莫三嗪婴儿重症肌阵挛癫痫 肌阵挛青少年肌阵挛癫痫替加宾儿童失神癫痫 肌阵挛癫痫失神 肌阵挛 某些癫痫综合征不宜选用的药物 26 发作类型病人数用量mg kg 日发作停止 200419822004198220041982早发性失神癫痫1926 2 173儿童失神癫痫1246428 4 326 0 68167失神伴面肌阵挛1324 3 685失神伴眼睑肌阵挛501926 630 117453失神伴肌阵挛6626 2 6850婴儿 儿童肌阵挛癫痫561728 4 626 8 58470青少年肌阵挛癫痫454522 4 621 0 58569全身性强直阵挛726722 4 222 0 48073光敏感性癫痫314224 7 524 6 58676 VPA单药治疗不同的综合征 416例 Covanisetal Epilepsia 1982 2004 27 结论 根据40年的临床应用结果 可以看出VPA是一种非常有效的广谱抗癫痫药物 适用于各种癫痫发作及癫痫综合征 尤其是对原发性全面性癫痫 伴有或不伴有光敏感性癫痫 28 局灶性发作 综合征的治疗 根据发作类型 综合征选药 考虑药物疗效 毒性 能否长期应用 药物间相互作用 价格 医师用药习惯 1 2 3一些传统的抗癫痫药作用大致相同 在成人 PB PHT PR或CBZ VPA或PHT 4 5 6 7 8 9在儿童 CBZ PHT VPA 10 11 12 13 14CBZ对复杂部分性发作更好 但有时有不良反应15 16在所有的文献中似乎更偏爱VPA新的抗癫痫药物中LEV GBP LTG OXC TGB TPM VGB ZNS其效果与CBZ PHT VPA相似17 18LEV效果在各种新药中效果似较好17 19 1 BittonJW 1996 2 Guerrinietetal 2001 3 ArzimanoglouA2002 15 16 Matsonetal 1992 2002 17 Leachetal 2001 18 Marson 29 局灶性癫痫的选药 原发性 家族性 OXC CBZ VPA伴中央颞区棘波的小儿良性癫痫VPA1 2 3 4CBZ OXC 有可能引起CSWS1 2 3 4Sulthiame3 8mg kg 日5 6GBP7 LEV8 LTG 加重 9 10早发性枕叶癫痫 PS OXC CBZ VPA11晚发性枕叶癫痫 Gastaut OXC CBZ VPA12枕叶癫痫伴间歇性光刺激性VPA OXC CBZ 12FNFLEOXC CBZ 30 评估日常医疗实际情况下 使用德巴金 缓释片单药一线治疗新诊断或近期诊断为部分性癫痫的疗效和耐受性 VIPe研究目的 31 研究方法 多国多中心 19个国家和地区参与的 开放的 前瞻性的临床观察研究1192名成人和792名儿童 6 15岁 入选研究入选患者均为新诊断或近期诊断为部分性癫痫的患者 包括继发全面性发作的患者口服德巴金 缓释片为一线起始治疗药物 剂量由临床医生按照治疗指南根据实际情况决定不合并使用其它抗癫痫药物评价方法 疗效评价 6个月后癫痫发作的控制情况耐受性评价 治疗期间不良事件的发生 Do入选 第6个月末疗效 安全性评价 第12个月末 选择性 疗效 安全性评价 Ref EpilepsiaVol 46 suppl 2005P184 32 德巴金 单药一线治疗后6个月 总体77 的部分性癫痫患者无发作 Ref EpilepsiaVol 46 suppl 2005P184 33 德巴金 单药一线治疗部分性癫痫 共有74 的患者能继续接受治疗达12个月 耐受性好 Ref EpilepsiaVol 46 suppl 2005P184 34 德巴金 单药一线治疗后 绝大多数患者未发现神经系统异常 Ref EpilepsiaVol 46 suppl 2005P184 35 图表中的不良事件有10名 0 5 以上患者发生 德巴金 单药一线治疗安全性好 Ref EpilepsiaVol 46 suppl 2005P184 36 德巴金 单药一线治疗后 79 的患者有CGI 的明显改善 临床总体印象评分 n 792 n 1192 n 1984 Ref EpilepsiaVol 46 suppl 2005P184 37 德巴金 单药一线治疗部分性癫痫 有效 安全 患者数 83 的患者未观察到副作用发生 Ref EpilepsiaVol 46 suppl 2005P184 38 VIPe研究证明 德巴金 单药首选治疗部分性癫痫有效 安全 耐受性好无论对儿童还是成人均有效研究结果与以往文献报道一致 德巴金 广谱抗癫痫药 各种类型癫痫治疗的一线选择 Ref EpilepsiaVol 46 suppl 2005P184 39 ManagementofIdiopathicGeneralizedEpilepsiesInChildren FedericoVIG