50、麻醉信息系统与麻醉质量控制（蔡靓羽） 2011年全国麻醉质量控制论坛 江苏质控年会论文

1 麻醉信息系麻醉信息系统统与麻醉与麻醉质质量控制量控制 南京中医药大学附属无锡市中医院麻醉科 蔡靓羽 摘要摘要 研究麻醉信息系统在医院麻醉质量控制中的作用 探讨利用麻醉信息系统进行医院麻 醉质量控制 促进医院麻醉科质量管理水平 完善麻醉信息系统运行环境和系统结构 通过 对麻醉信息管理过程中系统提供的数据自动采集 自动分析 自动提示 报警功能和量化功 能来实现麻醉质量控制 我院为全国信息化示范单位 是全国信息化20强单位之一 麻醉信 息系统 DOCARE 运行近两年显示 麻醉信息系统促进了麻醉质量管理 并在一定程度上减轻 了麻醉医生的工作风险 但还存在有待完善之处 可利用麻醉信息管理进行医院麻醉质量控 制 提高医疗服务质量 服务水平 全文全文 随着信息网络技术的不断发展 医学对计算机及网络的依赖程度日益加深 数字化医 院 的概念已经为广大医院所接受 1 麻醉信息管理系统作为 数字化医院 的重要组成 部分 在国内尚处于探索 起步阶段 近年来 人民群众对医疗保健质量的要求不断提高 以及控制论在医疗质量控制领域逐步深入应用 使如何进一步提高医疗质量控制力度的问题 提到前所未有的重要地位 2 在2009年11起 我院开始使用麻醉信息系统 DOCARE 根据 三级甲等中医院建设标准 江苏省麻醉科建设规范及麻醉科质量控制要求 观察通过麻醉信 息系统 DOCARE 进行麻醉质量控制的可行性 探讨适合中医院的临床麻醉质量控制方案 1 麻醉信息系统麻醉信息系统 DOCARE DOCARE 麻醉信息系统 DOCARE 是专为麻醉科开发的围手术期临床信息系统 系统覆盖了从手术 预约排班 术前访视 术中记录 术后总结 家属公告 以及科室和科研管理等全过程 系 统以数字形式自动采集监护设备数据 高度共享医院信息管理系统 HIS 中的手术申请信 息 医嘱 电子病历和检验等相关数据并永久存储 从而实现了病人围术期的电子病历 为 医疗举证和科室科研提供数据支持 为医院手术患者提供安全保障 促进了医院麻醉学科及 医院信息化发展 随着社会的进步 麻醉的概念已从单纯的止痛发展成对手术患者整个围术期的准备 监 测 治疗 麻醉过程中对患者生命体征的监测和生理机能的调控 手术结束后对患者并发症 的预防 处理和术后镇痛效果的随访等一系列安全保障工作 现代化中医院外科手术与传统 中医院相比在 量和质 上有了很大飞跃 现代化中医院的快速发展对中医院麻醉科的质量 控制模式提出了更高的要求 麻醉科质量控制以为患者提供优质 安全 高效的临床麻醉和 疼痛诊疗服务为立足点 以规范服务流程 提高医疗服务质量为宗旨 达到更好地为患者健 康服务的效果 2 DOCAREDOCARE 系统在麻醉工作及麻醉质控中的作用系统在麻醉工作及麻醉质控中的作用 我院麻醉科现已顺利实施麻醉信息系统 DOCARE 取得较好的应用效果 DOCARE 系统 的使用 很大程度上方便了麻醉科医生的日常工作 使麻醉工作流程更规范 为麻醉科质量 控制提供了一个新平台 下面探讨一下 DOCARE 系统在麻醉工作中的作用 1 手术安排合理及时 DOCARE 系统与院现有信息系统无缝对接 使临床手术科室取消 了原人工递送手术通知单 现通过局域网及时提出手术申请 麻醉科及时排班 提高工作效 率 麻醉科接受的手术通知单自动按照手术科室 是否污染和是否急症手术进行分类排列 手术通知单可醒目警示患者确诊或可疑的传染病 更好地进行麻醉科院感管理 2 2 术前访视细致到位 麻醉科医生根据手术排班的情况 通过 DOCARE 系统中患者病历 信息 检查化验情况 全面细致地了解患者病情 及时访视自己负责的手术患者 对其进行 综合评价 含麻醉风险性分级 及时记录访视情况 比原来翻阅病例 等待化验结果后再访 视患者节约时间 能及时作出术前尚待完善检查的建议 能更及时与患者沟通 签署术前患 者知情同意书 做好充分的术前准备 3 术中信息自动采集 DOCARE 系统准确及时地自动采集监护仪数据 自动记录完整 可靠 清晰的数据 避免传统手工记录时麻醉科医生注意力的分散 使麻醉科医生更好地进 行术中患者的管理 尤其是紧急情况下麻醉科医生可能同时要处理多个环节的工作 数据的 自动采集可以避免手工记录时回顾性记录的疏忽 提高工作效率和医疗质量 4 麻醉病历记录规范 DOCARE 系统将原来围术期需填写记录的术前同意书 术前访视 记录 术中麻醉记录 麻醉总结 术后随访记录 患者回病房交接单这些病历格式统一 更 科学合理地记录病历 特别是麻醉记录单的电子版记录比手工版记录更体现标准化 科学化 如图 1 5 患者信息高度共享 DOCARE 系统不仅是一个电子记录 还可以支持临床操作所需的 许多功能 如医嘱 检验 检查信息 PACS 图像 EMR 等 方便麻醉科医生及时查看各项信 息 6 减少人为错误 关键信息均是通过 DOCARE 系统自动调取 避免转抄错误 录入信息 支持数据校验功能 对不合格数据输入 DOCARE 系统会报警并限制继续使用 如当前手术 患者与手术安排不符 DOCARE 系统会限制麻醉科医生转入患者 如用药信息超过药物极量 DOCARE 系统会限制用药信息保存 再次强调核对制度 提醒是否有错误发生 保证医疗安 全 7 医疗文书存储完整安全 电子化的麻醉病历保存在 DOCARE 系统里 不仅可以随时进 行查询 统计 长时间存储也无后顾之忧 可更便捷准确地查询患者信息 同时也方便麻醉 科科研和教学 8 麻醉总结准确方便 DOCARE 系统能查询统计分析麻醉科的相关数据 如麻醉用药情 况统计 麻醉科工作量统计 手术等级统计 麻醉科手术及取消手术查询 手术日报表 如 图 2 麻醉方式统计分析 如图 3 这些量化统计的快速方便 为科室质控小组活动提供 了实事求是的依据 更有利于麻醉科的质量控制 DOCARE 系统不仅仅是监护系统 记录系统 更是一个很有用的临床麻醉研究工具 通过 DOCARE 系统进行回顾性或前瞻性麻醉研究分析 可更便捷准确科学地为麻醉科开展循证医 学研究提供用之不尽的资源 DOCARE 系统在麻醉科的质量控制方面起着举足轻重的作用 表现在 1 系统的使用使麻醉科各级人员职责分工更为清晰 业务编排及人员分工更制度化 设备管理也更为完善 各项工作流程更规范 提高了麻醉科工作效率 2 系统对于围术期麻醉过程管理的相关数据的自动采集 保证了数据的客观性 体现出 质量控制的实时性和连续性 加上系统的提示和报警功能 以及工作的量化评分功能 使临 床麻醉规程逐步达到规范化 标准化 强化麻醉科的医疗行为规范 有助于降低麻醉风险 3 3 系统标准的工作流程可提升科室管理质量 使麻醉科和医院的管理更加直观 科学 和规范 3 DOCAREDOCARE 系统存在的问题系统存在的问题 1 信息系统间的集成 整合程度有待提高 尚没能实现保证安全性基础上的系统间 3 无障碍信息共享 2 尚未应用蓝牙技术 以太网络连接使手术室内线路固定和繁杂 3 电 子病历相关的质量管理知识 法律知识以及国际疾病分类 ICD 10 编码的推广应用开展不够 更未形成制度化 4 麻醉质量控制的评价系统和质量标准不完善 4 讨论讨论 数字化管理是对医疗活动中所涉及的全部信息进行 以病人为中心 的综合利用和管理 1 1 近年来 循证医学和医疗评估的趋势在不断增加之中 医院的质量控制管理力度不断 加大 成立了各种临床质量控制中心 其中部分省市成立了临床麻醉质量控制中心 为麻醉 质量控制积累了经验 我们在麻醉信息管理系统的运行过程中发现 覆盖充分 功能完善的 麻醉信息管理可涉及麻醉科对手术患者诊疗的全部过程 麻醉医生不仅要对患者 医院负责 还要满足医疗保险公司和社会的要求 从麻醉信息系统初步的运行效果中可以发现 DOCARE 系统有助于临床麻醉质量的控制和提高 质量控制是一个过程模式 主要着眼于工作的运行与落实 如果环节质量控制不到位 质量问题等到输出结果后再解决 就存在滞后性 但是在生产 服务的过程中 如果每个人 发现的问题能及时得以纠正和弥补 使过程得到控制 输出的结果也就一定合格 所以说过 程是质量管理的主线 4 4 而医疗质量是麻醉科管理的核心 加强科室制度建设是提高麻醉质 量的保证 麻醉科所有工作人员都应严格遵守 麻醉科工作制度 各级麻醉医师职责 及 各项操作制度 在任何情况下 麻醉科基本工作规章不能改变 5 5 根据质量控制的这一依据 结合我院日常临床麻醉工作的实际特点 以信息管理促进质量控制 使临床麻醉工作逐步规 范化 标准化 促进了我院麻醉科和医院的质量管理 提高了我院麻醉科的医疗质量和效率 由于结合麻醉信息管理来探讨麻醉质量控制方案缺少现成的经验可循 DOCARE 系统在 运行中也出现了一些问题 诸如 尚无较为权威的质控标准可循 与其他系统间的整合程度 还有待提高等等 这些问题也是麻醉信息系统需要改进和进一步探讨的意义所在 但要注意的是信息化的目的不是单纯的实现计算机加数据库加网络 不是用信息技术固 化原有的管理模式 而是改善科室管理 提高服务水平 服务效率 要利用先进的信息技术 建立中医药信息共享和管理平台 体现以患者为中心的理念 优化中医院医疗服务流程 规 范服务行为 保证患者安全 提高中医院医疗服务质量 总之 可利用麻醉信息系统进行麻醉质量控制 结合麻醉信息管理和质量控制管理有助 于提高临床麻醉的医疗质量控制水平 4 科科技技服服务务健健康康创创新新迎迎造造未未来来 系统应用效果对比举例 手写文书打印文书 真真实实性性 及及时时性性 可可利利用用性性 工工作作效效率率 内容繁琐 不规范 无法统计 图 1 图 2 5 科科技技服服务务健健康康创创新新迎迎造造未未来来 信息分析 麻醉方法 图 3 参考文献 1 段会龙 吕旭东 医疗信息系统发展现状及趋势 中国医疗器械信息 2004 10 1 3 2 Kalogeropoulos DA Carson ER Collinson PO Towards knowledge based systems in clinical practice development of an integrated clinical information and knowledge management support system Comput Methods Programs Biomed 2003 72 65 80 3 李黎明 成华 孙岚 手术麻醉信息系统的临床应用中国数字医学 2008 3 2 51 53 4 Rubello