PICU诊疗常规

心跳呼吸骤停和心肺复苏术心跳呼吸骤停和心肺复苏术 1 定义定义 有效的通气和循环停止 心肺复苏术是对此采取的最初急救措施 对呼吸衰竭和休克患 者早期救治 可以防止心跳骤停 2 治疗要点治疗要点 1 心肺复苏 心肺复苏 A Airway 保持气道通畅 非创伤患者 采用仰头提颏法开放气道 创伤患者采用推举下 颌法开放气道 清除口腔及气道阻塞物 B Breathing 人工呼吸 面罩加压或器官插管机械通气 按压 通气比 15 2 选择适宜导管 C Circulation 建立有效的血液循环 充分通气 供氧后 婴儿和儿童心率或脉搏仍 60 次 min 或没有心跳 脉搏 立即胸外按压 按压频率 100 次 min D 对神经系统初步评估 意识减退分级 清醒 对声音有反应 对痛有反应 没有反应 E 对其他相应因素评估 包括体温及导致心肺停止的初步原因的评估 心肺复苏常用药物及康心律紊乱药物心肺复苏常用药物及康心律紊乱药物 阿托品 0 02mg kg iv 适用于房室传导阻滞伴心动过缓 特别对迷走神经反射引起的心动 过缓及心搏停止有效 有机磷中毒可用更大剂量 肾上腺素 0 01mg kg iv 适用于心脏停搏 心动过缓 60 次 min 伴体循环灌注差 非容 量不足所致的低血压 不常规推荐应用大剂量 3 5min 科重复使用 利多卡因 负荷量 1mg kg iv 维持量 20 50ug kg min 纳洛酮 5y 或5y 或 20kg 2mg iv 用于阿片类麻醉剂过量或中毒 致呼吸抑制 小剂量即能纠正治疗剂量阿片引起的呼吸抑制 碳酸氢钠 每次 1mEq kg iv 缓慢注射 在保证足够通气情况下使用 维持心输出量及复苏后保持血流动力学稳定的药物维持心输出量及复苏后保持血流动力学稳定的药物 多巴胺 2 20ug kg min iv 正性肌力药 变时性肌力药 小剂量扩张肾脏及其他内脏血管 大剂量升压作用 肾上腺素 0 1 1ug kg min iv 正性肌力药 变时性肌力药 小剂量扩张血管 大剂量收缩 血管 米力农 维持量 0 5 0 75ug kg min iv 变力血管扩张剂 去甲肾上腺素 0 1 2ug kg min iv 正性肌力药 血管收缩剂 2 停止复苏指征 停止复苏指征 经积极抢救 患者处于昏迷状态 无自主呼吸 无心跳 心电图一直 线 瞳孔散大固定 抢救 30min 无效宣告死亡 如证实为 脑死亡 者是否停止抢救需征 求患者监护人意见 3 复苏后处理 复苏后处理 1 维持有效循环 必须纠正低血压 防止再度休克 纠正严重电解质紊乱 酸中毒 心肌 收缩无力 微循环障碍 呼吸功能不全等 2 脑复苏 核心是防止脑水肿 3 呼吸管理 机械通气 注意各种呼吸并发症发生和处理 4 维护肾功能 监测尿量 注意区别肾前性和肾性少尿或无尿 5 维持内环境稳定 出入量略呈负平衡状态 补充热量 维持生理热卡需要量 纠正电解 质紊乱 维持酸碱平衡 控制血糖正常范围 急性呼吸衰竭的诊治急性呼吸衰竭的诊治 1 诊断要点诊断要点 1 定义 由于呼吸中枢和呼吸系统病变引起通气功能或换气功能不足 使肺部气体交换 障碍导致缺氧及 CO2 潴留 2 分型 1 I 型 PaO2 50mmHg 2 II 型 PaO2 50mmHg PaCO2 50mmHg 2 治疗要点治疗要点 1 病因治疗 心源性肺水肿 强心利尿 哮喘 支气管扩张剂 抗生素应用等 2 保持气道通畅 3 氧气疗法 1 指征 气急 青紫 烦躁 HR 增快 PaO220 反复发作 7 血气指标 FiO2 60 时 PaO2 60mmHg PCO2 60 70mmHg 以上 2 气管导管内径的选择 3 插管前准备 准备好喉镜 吸引器 导引丝 脉氧仪监测心率和氧饱和度预先予人工复 苏囊纯氧通气 插管宜控制在 30 秒以内 4 确认气管插管位置 5 拔管指征 原发疾病明显好转或控制 自主呼吸有力 血气分析正常 5 控制感染 6 纠正水酸碱失衡和电解质紊乱 7 维持心脑肾等脏器功能 8 增强机体免疫力 丙球 营养支持 休克休克 休克的定义休克的定义 休克是在组织不能获得足够的氧供时所产 生的一种危险状态 休克的病因休克的病因 1 血容量不足 低血容量性休克 2 血容量分布异常 分布性 脓毒性休克 3 心脏搏出功能受损 心源性休克 4 血循环受阻 梗阻性休克 低血容量性休克低血容量性休克 病因 腹泻 出血 呕吐 液体摄入不足 尿量过多 液体渗漏至组织间隙 可能与 脓毒性休克同时出现 烧伤等 表现 1 呼吸频率增快 呼吸作功正常或 增加 2 心率增快 周围动脉搏动减弱或 消失 中央动脉搏动正常或减弱 毛细血 管再充盈时间延长 皮肤湿冷 苍白 花 纹 收缩压正常或低血压尿量减少 3 意识改变 脓毒性休克脓毒性休克 是机体对感染病原体或它们的代谢产物起 反应所导致的 这些病原体刺激免疫系统 激发炎症因子的释放 表现 发热或不太常见的低体温 意识状 态改变白细胞数升高或降低 脓毒性休克 的患儿也可能出现瘀斑瘀点 过敏性休克过敏性休克 机体对一种药物 疫苗 食物 毒物 植 物 蛇毒或其他抗原产生严重的免疫反应 导致了过敏性休克 这是在接触过敏原之 后几秒钟就会产生的急性反应 症状和体征 焦虑或易激惹 恶心或呕吐 荨麻疹 面部 唇 舌肿胀 呼吸窘迫伴 有喘息 哮鸣音 低血压 心跳增快 心源性休克心源性休克 病因 先天性或遗传性心脏病 心肌炎 泵功能异常 心律失常 脓毒症 毒物或 药物毒性 心脏损伤等 表现 1 呼吸增快 肺水肿导致呼吸作功 增加 2 心跳增快 周围 中央 动脉搏 动减弱或消失 上下肢冷伴毛细血管再充 盈时间延长 皮肤湿冷 苍白 花纹 发 绀 血压正常或降低 尿量减少 心衰表 现 3 意识改变 4 体温变化 休克的处理 休克的处理 1 体位 2 氧疗 3 辅助通气 4 建立血管通路 5 静脉液体疗法 5 到 20 分钟内静脉 推注等渗晶体液 20ml kg 6 监测调整 血氧 心率 血压 尿量 意识状态 体温 7 反复评估 8 获得帮助 重症心肌炎的诊治重症心肌炎的诊治 1 诊断要点诊断要点 1 主要指标 1 急慢性心功能不全或心脑综合征 2 有奔马律或心包摩擦音 3 心脏扩大 4 心电图有严重心律失常 5 发病早期有 CKMB 增高 6 心肌同位素扫描阳性 2 次要指标 1 发病同时或 1 3 周倩有上感腹泻等病毒感染史 2 有明显乏力 苍白 多汗 心悸 气短 胸闷 头晕 心前区痛 手足凉等症状至少二 种 3 心尖第一心音明显低钝或安静时有心动过速 4 心电图有轻度改变 5 病程早期有 CPK CPKMB GOT HBDH 及 LDH 增高 病程中多有抗心肌抗体增高 3 确诊 1 主要指标 2 项或主要指标 1 项 次要指标 2 项 2 爆发起病 有心源性休克 急性心力衰竭 严重心律失常 2 治疗要点治疗要点 1 卧床休息 2 镇静镇痛 苯巴比妥 供氧 鼻导管或头罩吸氧 免疫抑制剂 强的松 2mg kg d po tid 1 2 周后减量 至 8 周左右减至 0 3mg kg d 16 20 周后减量至 24 周停药 3 免疫球蛋白 2g kg 静滴 4 对症 并发心源性休克 急性心力衰竭 严重心律失常时 予相应处理 5 其他 VitC Coq10 FDP 丹参 护心通 极化液 6 必要时 VAD ECMO 应用 哮喘持续状态哮喘持续状态 1 哮喘定义 哮喘定义 儿童哮喘指反复发作的气道阻塞 以及由触发因素引起的间歇性气道反应增高症状 触发 因素包括运动 接触过敏原和病毒感染 2 哮喘急性发作 哮喘急性发作 指喘息 气促 胸闷 咳嗽等症状突然发生 或在慢性频繁发作的基础上突然家具 以 PEF 下降为特征 重者出现低氧血症或二氧化碳潴留 3 哮喘持续状态 哮喘持续状态 在阵发性或慢性哮喘的基础上 因感染或某些激发因素使哮喘呈急性症状而持续发作数小 时以上或缓解数小时后再次发作 合理应用一般解痉药物治疗无效 为哮喘的危重状态 哮喘严重程度分级哮喘严重程度分级 间歇状态 第 1 级 轻度持续 第 2 级 中度持续 第 2 级 重度持续 第 4 级 哮喘急性发作治疗 1h 内疗效差提示患儿为高危患儿 体格检查 重度症状 嗜睡 烦躁 意识模糊 PEF6kPa 收重症监护病房后应立即予以吸氧 每 1 4 小时吸 入 2 受体激动剂或持续吸入 2 受体激动剂 抗胆碱能药物 静脉给予糖皮质激素 静脉 给予茶碱类药物 考虑静脉使用 2 受体激动剂及是否气管插管和机械通气 治疗 1 供氧 2 吸入速效 2 受体激动剂 3 激素 1 全身性应用激素 2 吸入激素 3 M 胆碱能受体拮抗剂 异丙托溴胺 4 茶碱类 5 吸入肾上腺素 6 硫酸镁 7 白三烯拮抗剂 8 重症哮喘经药物治疗改善 出现严重低氧血症及高碳酸血症 需要机械通气 哮喘急性发作严重度分级哮喘急性发作严重度分级 临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重度危重度 气短走路时说话时休息时 体位可平卧喜坐位前弓位 说话方式能成句成短句说单字难以说话 精神意识可有焦虑 烦躁常焦虑 烦躁常焦虑 烦躁嗜睡 意识模糊 呼吸频率轻度增加增加明显增加减慢或不规则 辅助呼吸肌活 动及三凹征 常无可有通常有胸腹反常运动 哮鸣音散在 呼气末期响亮 弥漫响亮 弥漫双相减弱及至消失 脉率略增加增加明显增加减慢或不规则 奇脉 kPa 不存在8060 80 60 或治疗效应 维持 2h 8 8 可能有紫绀呼吸衰竭 PaCO2 kPa 60 95 0 92 0 950 90 0 92 0 90 心律失常心律失常 1 诊断要点诊断要点 1 要考虑心律失常的原因和性质 是否存在器质性心脏病或心脏手术史 是否应用可 致心律失常的药物 是否存在电解质紊乱 2 体检包括心率 心律 心音强度和杂音 有无并发心源性休克的表现 有无心功能 不全的表现 有无心源性脑缺血综合征 2 治疗要点治疗要点 1 血液动力学不稳定的心律失常处理 1 室上性心动过速室上性心动过速 1 腺苷 ATP 0 1mg kg 次 2 同步电转律 0 5 1J Kg 3 胺碘酮 5mg Kg d 4 刺激迷走 5 其他药物 心律平 1 2mg Kg 新福林 0 05 0 1mg Kg 2 有脉的室性心动过速有脉的室性心动过速 1 同步电转律 0 5 2J Kg 2 利多卡因 1 2mg Kg 3 胺碘酮 剂量同上 3 无脉的室速无脉的室速 室颤室颤 1 CPR 2 非同步电除颤 2 4J kg 3 药物 利多卡因 硫酸 镁 4 无脉心电活动无脉心电活动 1 CPR 2 1 10000 肾上腺素 0 1ml kg iv 3 病因治疗 5 有脉的心动过缓有脉的心动过缓 1 CPR 2 1 10000 肾上腺素 0 1ml kg iv 3 病因治疗 4 阿托品 0 01 0 03mg kg 5 异丙肾上腺素 2 5 10mg 舌下含服 0 1 02ug Kg min vgtt 用于阿 斯发作 二 病因治疗 低氧 低体温 低钾 高钾 低钠 低镁 低血容量 气胸 中毒 创伤 等 维持内环境稳定 三 营养心肌 5 GS100ml ATP20mg CoA50 100u VitC1 0 ivgtt qd 必要时 FDP0 25g Kg 次 1 2 次 vgtt 磷酸肌酸 0 5 1g 次 vgtt 5 GS 100m1 十丹参 4 l0ml vgtt 心肌极化液 10 GS80m1 25 GS20m1 ATP20mg CoA100u Rl3u 10 KCL3ml vgtt qd 4 病毒性心肌炎引发的 III 度 AVB 应用大剂量激素 五 心肺 BP Sp02 监护 监测出入量 六 实验室检查 心肌酶谱 肌钙蛋白 抗心肌抗体 血 Cox 抗体 血电解质系列 CXR EKG Holter 必要时运动试验 心房调搏试验 七 必要时请心脏专科医生共同参与治疗 惊厥持续状态惊厥持续状态 一 诊断要点诊断要点 一 定义 惊厥持续 30min 以上或反复发作超过 30min 发作期间意识不清 二 分类 1 全身性 惊厥性 强直 阵挛性 强直性 阵挛性 肌阵挛性 非惊厥性 失神性 失张力 性 2 部分性 惊厥性或非惊厥性 简单性 不伴意识的改变 复杂性 伴意识的改变 三 病因分类 I 原发性 包括癫痫患儿骤停药物 癫痫患者的首次发作 2 症状性 中枢感染 电解质紊乱 先天性脑发育异常 先天代谢异常 中毒 Reye 综合 症 过高热 脑肿瘤等 二 治疗要点治疗要点 一 稳定病人 1 保护病人防止骨折 软组织损伤 防止误吸 2 ABCs 开放气道 吸氧 吸引 确保足够通气 监测 T RR 呼吸节律 Bp SaO2 ECG 3 开放静脉 最好 2 路静脉 4 必要检查 血常规 电解质 血钙 血镁 血糖 血气 BUN Cr 脑脊液 抗癫痫药物 浓度 毒物筛查等 5 特殊病因治疗 低血糖 3M 以上 25 GS 2 ml kg 静推 3M 以下 10 GS 2 ml kg 静推低钠 性抽搐 3 NaCL4 5ml kg 静点 30min 以上直至抽痉终止 然后 24 48h 内缓慢纠正低钠 18M 以内 对苯二氮卓类无效者可试用 VitB6 0 1 静推 控制高热 物理降温 亚冬眠疗法降颅压 甘露醇 0 5 1g kg q6 8h 速尿 1 2mg kg DX0 25 0 5mg kg q6h 8h 2 控制惊厥 1 首选苯二氮卓类 包括安定 咪唑安定等 2 同时合用苯巴比妥或苯妥英钠 3 如苯巴比妥或苯妥英钠追加剂量后仍不能控制 请麻醉科及神经科医师会诊 进行选择 性插管及辅助通气 考虑苯二氮卓类或异丙酚持续点滴 巴比妥昏迷 全麻等进一步控制 惊厥 控制惊厥药物的用法控制惊厥药物的用法 1 安定 静脉用量 0 1 0 3mg kg 15 20 后可重复 最多不超过 3 次 输注速度 1 2mg min 单剂最大量 5 岁内 5mg 次 大些儿童 10mg 次 副作用 呼吸抑制 低血压 尤其合用巴比妥类时 2 咪唑安定 负荷量 0 15 0 3mg kg 次 静推 维持量 1 5ug kg min 维持静点 副作用 呼吸抑制 3 苯巴比妥 负荷量 10 20mg kg 次 10 30 内 维持量 3 5mg kg 单剂最大量 600mg 输注速度 20kg 以下 5mg kg min 20kg 以上 100mg min 副作用 呼吸抑制 4 苯妥英钠 负荷量 15 30mg kg 次 生理盐水静推 维持量 3 9mg kg 日 单剂最大量 100mg 追加剂量 10mg kg 输注速度 1 96kpa 3 岁以下 0 98kpa 诊断颅内高压 但生命体征不稳定及有脑疝时忌作腰穿 影像学检查 CT MRI 有助于诊断 2 治疗要点治疗要点 1 病因治疗 如抗感染 清除颅内占位灶等 2 对症治疗 镇静 供氧 降温 止惊 体位 抬高 25 30 度 限制液体摄入 800 1200Ml m2 d 3 药物 20 甘露醇 2 5 5ml kg 次 q6h 8h 脑疝时可加大剂量 缩短间隔时间 q2 4h 连用 2 3 次 甘油果糖 按甘油剂量 0 5 1g kg DX0 5 1mg kg 次与甘露醇交替 速尿 1mg kg 人白蛋白 与速尿联用 4 维持正常血气 5 必要时气管切开 人工呼吸机应用 指征 出现中枢性呼衰 经吸氧吸痰 低氧血症无法纠正 6 手术 侧脑室穿刺引流 颅板切除 脑脊液分流术 溺水溺水 1 诊断要点诊断要点 1 了解溺水时间 获救后意识状态 有无自主呼吸 心率 瞳孔大小 体温 血压 心肺复苏过程及效果 水的性质 淡水 海水 脏水 2 各脏器系统功能评价 是否存在 MODS 1 神经系统 意识状态 是否昏迷 予以 Glasgow 评分 是否有抽搐 脑干功能评价 包括瞳孔反射 角膜反射 咽喉反射 自主呼吸 2 循环系统 是否存在休克 监测心率 心律 血压 外周搏动 尿量 是否有心律失 常 是否有心功能不全 3 呼吸系统 是否有自主呼吸 是否存在肺水肿 肺出血 人工通气参数 了解血气分 析结果和胸片 4 消化道 是否有出血 出血量 5 监测肝肾功能 特别是肾功能 主要尿量 6 是否存在水 电解质 酸碱平衡紊乱 7 是否存在感染 必要时查痰培养 2 治疗要点治疗要点 1 来院时心肺骤停 予以 ABC 心肺复苏 气道吸引 气管插管 球囊加压供氧 2 呼吸支持 供氧 改善肺水肿 吸入 20 30 酒精 机械通气 给予一定的 PEEP 加 强气道护理 速尿 1mg kg 次 静推吗啡 0 1mg kg 次 3 处理脑水肿 1 降颅压 20 甘露醇 2 5ml 5ml 或 10ml kg 次 q6h q12h 速尿 1mg kg 次 q6h q12h DX0 1 0 25mg kg 次 q6h q12h 与甘露醇交替维持正常血气 PCO2 在 35 40mmhg 2 降温 头部冰枕 冰帽 降温毯 3 营养脑细胞 4 高压氧治疗 适应症 禁忌症 5 如频繁抽搐 安定 0 3 0 5mg kg 次 3 恢复有效循环 存在休克时按休克处理 予以血管活性药物维持血压 ATP COA VITC FDP 营养心肌 控制心律紊乱 出现无脉室速及室颤时予以除颤 处理心功能不全 4 必要时留置胃管 胃肠减压 洗胃 5 监测出入量 留置导尿管 如尿量 1 2ml kg h 应用小剂量多巴 3ug kg min 必要时 速尿 1 2mg kg 次 6 维持水 电解质酸碱平衡 7 抗感染 血电解质紊乱血电解质紊乱 1 诊断要点诊断要点 1 病史 引起血电解质紊乱的原发病如腹泻病 胃炎 肾病 糖尿病等 2 症状 1 低血钠 乏力 食欲减退 恶心呕吐 淡漠焦虑 惊厥昏迷 2 高血钠 中枢神经系统表现 易激惹 肌张力增高 尖叫 嗜睡甚至抽搐昏迷 口渴 尿少呕吐 3 低血钾 肌张力减低 心音低钝 肠鸣音减少或消失 腹饱胀 膝反射迟钝或消失 心电图见 U 波 ST 段降低 T 波变低平坦双相倒置 QT 间期延长 PR 间期延长 4 高血钾 与低血钾类似 心电图 P 波高尖 QT 间期延长 ST 段降低 3 辅检 1 低血钠 Na150mmol l 3 低血钾 K5 5mmol l 2 治疗要点治疗要点 1 针对原发病治疗 2 对症处理 1 补钠 10 NaCl 毫升数 130 血清钠 mmol l 公斤体重 0 6 1 73 先输入计算量 的 1 3 1 2 2 排钠 利尿 严重时 Na 200mmol l 腹膜透析 3 补钾 1 轻度 口服 10 KCl 3 5ml tid 2 重度 可静脉补氯化钾 若 K 2mmol l 可将 10 KCl 稀释成 1 浓度 最大滴速 3 5ml kg h 至少每小时复查一次 K 并在心电监护下使用 4 高钾 10 葡萄糖酸钙 0 5 1ml kg 4g 葡萄糖 1u 胰岛素 5 SB 2 5ml kg 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 1 诊断要点诊断要点 1 定义 肾脏在各种致病因子的作用下 短期内肾功能急剧降低或丧失 失去维持机 体内环境稳定的能力而出现的临床综合症 2 诊断依据 尿量显著减少 出现少尿 250ml m2 日 或无尿 250ml m2 浮肿减轻 但氮质血症未消失 伴水电解质 紊乱表现 恢复期 氮质血症基本恢复 贫血改善 但肾小管浓缩功能恢复缓慢 2 治疗要点治疗要点 1 肾前性肾衰的治疗 1 补液 0 9 NaCl 20ml kg 30 内 通常 2h 内解尿 如未解尿 再评估病人 留置导 尿或 CVP 测定 严重脱水需再予液体 2 利尿 补足血容量后仍少尿者 1 予速尿 2 4mg kg 2 同时给予多巴胺 2 3ug kg min 3 如果对利尿治疗无反应 须停止利尿治疗并限制液体摄入 2 少尿期 1 限制液量 入量 不显性失水量 显性失水量 体内水潴留时更严格限量 液体性质 10 30 GS 液体组分依照电解质平衡状态进行调整 衡量标准 每日体重减轻 0 5 1 2 高钾血症 禁止补充含钾食物 药物 不输库血 所有液体均含糖 血钾 5 5mmol l 时 降钾树脂 1g kg po 血钾 7mmol l 10 葡萄糖酸钙 1 0ml kg 静点 5 SB1 2mEq kg 静点 50 GS1ml kg RI 1U 5g GS 静点 持久高钾血症 透析 3 酸中毒 轻中度酸中毒常不需治疗 严重酸中毒 PH 7 15 HCO3 8mmol l 时予 NaHCO3 纠正 NaHCO3 需要量 mmol 0 3 体重 kg 12 HCO3 mmol l 4 低钠血症 稀释性 以限制液体为主 Na 120mEq l 时 予 3 NaCl 提高至 125mEq l NaCl 需要量 mEq 0 6 体重 kg 125 血钠 mmol l 5 低钙血症 以降低血磷为主 除非手足抽搐 否则不需静脉补钙 6 高磷血症 低磷饮食碳酸钙抗酸剂口服 7 高血压 限制水盐 利尿 高血压危象 硝普钠 0 5 10ug kg min 小剂量开始 8 胃肠道出血 碳酸钙抗酸剂口服预防 西咪替丁 5 10mg kg 12h 9 减轻氮质血症 保证基础代谢需要 限制蛋白质摄入 保证必需氨基酸 10 防治感染 选无肾毒性药物 11 贫血 常轻度 不需输血 如有出血 溶血性贫血 Hb6 5mmol l 5 BUN 35 7mmol l Cr 530 4umol l 3 多尿期 补液量 前一日尿量的 1 3 2