上海市教育系统补充医疗保险(英大)服务指南

上海市教育系统补充医疗保险 英大 服务指南上海市教育系统补充医疗保险 英大 服务指南 第一部第一部保险利益与保险责任保险利益与保险责任 一 保险利益表 保险项目保险项目免赔额免赔额保险金额保险金额报销比例报销比例 补充门诊医疗保险金480 元1100 元70 补充住院医疗保险金 2000 元70 二 保险利益说明 1 补充门诊医疗保险金 被保险人在保险期限内因意外或疾病门 急诊治疗发生的符合上海市医疗保险有关规定的医疗 费用 保险公司根据约定对医保报销范围内个人自负的各项合理医疗费用累计超过 480480 元元 含医保 个人账户金额 按 70 比例赔付 全年累计给付最多为 1100 元 具体计算方法 保险期限 保障范围内的医保门 急诊发票上现金支付项目下的 自负 部分 加帐户支付部分累计超过 480 元以上的部分保险公司按 70 赔付 全年累计给付最多为 1100 元 2 补充住院医疗保险金 被保险人因在保险期限内意外伤害保险事故或疾病住院治疗发生的符合上海市医疗保险有关规 定的医疗费用 保险公司根据协议对医保报销范围内个人自负的各项合理医疗费用按 70 的比例赔 付 全年累计给付最多为 2000 元 具体计算方法 保险期限 保障范围内的医保住院发票上现金支付项目下的 自负 部分加帐 户支付部分的总额保险公司按 70 赔付 全年累计给付最多为 2000 元 三 指定医院 1 门诊及住院医疗的指定医院为二级及二级以上医保定点医院 不包括武警医院 职工医院 但不包 括其分院 外设门诊部 联合诊所 家庭病房 挂床住院等 附件里指定医院除外 2 急诊可就近选择一级医保定点医院就诊 但复诊时须到指定医院就诊治疗 四 急诊的定义 特指以下情况 1 高热 成人 38 5 度 2 急性腹痛 剧烈呕吐 严重腹泻 3 各种原因的休克 昏迷 癫痫发作 4 严重喘息 呼吸困难 5 急性胸痛 急性心力衰竭 严重心律失常 6 高血压危象 高血压脑病 脑血管意外 7 各种原因所致急性出血 急性泌尿道出积血 尿闭 血闭 肾绞痛 8 各种急性 食物或药物中毒 各种意外 触电 溺水 9 脑外伤 骨折 脱位 撕裂 灼伤 或其它急性外伤 10 各种有毒动物 昆虫咬伤 急性过敏性疾病 11 五官及呼吸道 食道异物 急性眼痛 红 肿 突然视力障碍者以及眼外伤 第二部分第二部分保险责任免除保险责任免除 一 门诊用药量限制 超过以下用药量限制的 保险公司不承担给付保险金责任 急诊限 3 天用量 一般门诊限 7 天用量 门诊慢性病限 14 天用量 对明确诊断 病情稳定的 高血压 糖尿病 心脏病及大病门诊 因治疗需要长期连续服用同一类药物 门诊可酌情限 1 个月 内用量 二 因下列情形之一 造成被保险人医疗费用支出的 保险公司不承担给付保险金责任 1 投保人故意致被保险人伤害 患病 被保险人犯罪 拒捕 自杀和故意自伤 2 被保险人殴斗 醉酒 服用 吸食或注射毒品 3 被保险人患先天性疾病 遗传性疾病 性病 艾滋病或感染艾滋病病毒期间或被保险人因投保前患 有的恶性肿瘤 白血病 再生障碍性贫血引起的医疗费用 4 被保险人患精神病或精神分裂及其引起的并发症 5 当地社会医疗保险管理部门规定属于自费项目的医疗费用 6 挂号费 诊疗费 7 当地社会医疗保险管理部门规定的部分支付的诊疗项目和乙类药品由个人承担的自负费用 8 治疗项目 皮肤色素沉着 痤疮 面膜 疤痕美容 激光美容 脱痣 祛除纹身 除皱 祛雀斑 开双眼皮 治疗白发 治疗秃发 脱发 植发 脱毛 隆鼻 隆胸 穿耳洞 9 被保险人未遵医嘱 私自服用 涂用 注射药物 10 矫形治疗 如腋臭 口吃 牙列不整 口腔修复 口腔正畸 口腔保健 口腔美容 鼻鼾手术 呼 吸窘迫症除外 平足等项目 11 各种健美治疗 如减肥 增胖 增高等项目 各种健康体检项目 如体检 疾病普查等项目 各种 预防 保健性 疗养 静养或特别护理的诊疗项目 如各种疫苗预防接种 足部反射推拿疗法 健 身按摩等项目 12 屈光 眼镜 助听器装配 近视和斜视眼的矫形术及其他先天性缺陷 13 被保险人因任何原因所致的洗牙 洁齿 种植牙 牙移植 义齿修复 包括桩冠 套冠 安装义齿 镶牙 牙体缺损修复 牙体缺失修复 烤瓷牙等发生的医疗费用 14 各种医疗鉴定项目 如劳动能力鉴定 职工劳动 工伤 职业病诊断鉴定 精神病人的司法鉴定 医疗事故鉴定 各种验伤费等 15 各种不孕不育症 性功能障碍的诊疗项目 16 被保险人因妊娠 分娩 流产及计划生育等引起的门诊急诊和住院医疗费用 17 医疗事故或交通事故所致的相关费用 18 检查 治疗 用药与所诊断疾病不符的 19 在非我司指定医院就诊的 20 非我司约定的急诊情况在非我司指定医院治疗的费用 21 代诊 代配药 外配药 22 无相关主述 疾病诊断的病史 直接配药或取药的 23 持手写发票 非电脑打印发票 索赔的 24 索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的 25 投保时告知有医保人员未使用社保卡进行诊治 未提供医保专用正式发票进行索赔的 26 战争 军事行动 暴乱或武装叛乱 核爆炸 核辐射或核污染 27 被保险人从事潜水 跳伞 攀岩运动 探险活动 武术比赛 摔跤比赛 特技表演 赛马 赛车等 高风险运动 第三部分第三部分理赔服务理赔服务 一 理赔单证 1 门急诊 1 含医药费清单或收费明细单的医疗费原始收据 医保发票 2 如只能提供无明细清单的医疗费原始收据 医保发票 则必须提供病历复印件 3 3 急诊 口腔科疾病必须要提供病历复印件急诊 口腔科疾病必须要提供病历复印件 2 住 院 1 教职工身份证明复印件 2 含医药费清单或收费明细单的医疗费原始收据 医保发票 3 住院 手术的病史资料和出院小结复印件 二 服务事项 1 上门服务 保险公司指派服务专员根据各区 高校的需求 在约定的时间上门进行服务 2 理赔时效 保险公司收到申请人的保险金给付申请书及相关资料后 对材料齐全无需调查经确定属 于保险责任的 应在 15 个工作日内履行给付保险金责任 3 对理赔高峰时期或需要调查的案件 在 1 个月内作出理赔决定 三 注意事项 1 保险公司在理赔调查时 仍然保留索取门 急 诊病史复印件或原件的权利 2 自保险事故发生之日起两年内 若科教职工或其受益人没有提出赔偿申请 即视为自动放弃权益 保险公司不再赔偿保险金 3 如您在其他保险公司已获得医疗费用补偿 我公司仅就剩余部分承担保险责任 4 如果教职工需要退还原始发票的 请在递交理赔申请材料时附加一个空信封 写明需回寄的地址 邮编 收信人姓名 并贴足挂号邮资 08 年邮局收费 3 8 元 并同时提供原始发票的复印件 5 教职工如转帐帐号发生变化 请书面通知我公司办理变更 6 理赔申请时所提供的医疗发票须是医保专用发票 7 新参加工作的教职工从任职日起给予办理医保卡三个月的宽限期 但理赔时需提供单位证明 三个 月后必须使用医保卡 四 理赔金转帐帐号变更 教职工理赔金转帐帐户如有变化 可信函寄至我公司本部或者传真至我公司申请变更 1 所需材料 变更申请 本人有效身份证明 复印件 银行存折 卡 复印件 2 变更申请书式样 3 邮件地址 浦东大道 900 号华辰金融大厦 5 楼 200135 英大人寿业务管理部教委组 4 传真电话 51160090 保单号 投保单位 学校名 被保险人姓名 教职工 证件号 联系方式 理赔金转帐变更后信息 开户行 如工行XX支行等 帐号 第四部分第四部分附件附件 一 部分指定医院清单 医院名称地址邮编电话 宝山区宝山区 上海第二医科大学附属宝钢医院漠河路 50 号 20190056691101 宝山区罗店医院罗店镇罗溪路 121 号 20190856867191 宝山区中心医院友谊路 181 号 20190056601100 宝山区中医医院友谊支路 301 号 20190056601383 上海中冶集团职工医院春雷路 456 号 20094156649536 宝山区大场医院大场镇少年村路 218 号 20043656680702 上海市第一人民医院宝山分院 吴淞中心医 院 同泰北路 101 号或牡丹江路 216 号 20094056162417 宝山区仁和医院长江西路 1999 号 20043156731199 宝山区传染病医院共和新路 5425 号 20043536090413 长宁区长宁区 同仁医院愚园路 738 号 20005062524259 长宁区中心医院仙霞路 1111 号 20033662909911 中国人民解放军第八五医院华山路 1328 号 20005262528805 上海电力医院延安西路 937 号 20005062512188 中国人民武装警察部队上海市总队医院虹许路 831 号 20110362429837 长宁区妇幼保健院武夷路 773 号 20005162288686 光华中西医结合医院新华路 540 号 20005252805833 复旦大学附属中山医院肿瘤分院 上海市纺 织第三医院 延安西路 1474 号 20005262823031 天山中医医院娄山关路天山四村 122 号 20005162418056 上海民航医院虹桥路 1448 号 20033662758030 华山医院分院东方乳腺疾病医院江苏路 796 号 20005262511127 崇明区崇明区 上海第二医科大学附属仁济医院崇明分院城桥镇南门路 25 号 20215059612701 崇明堡镇人民医院 新华集团崇明分院 堡镇镇堡镇中路 223 号 20215759418281 崇明庙镇人民医院庙镇为民街 24 号 20215359361641 崇明妇幼保健院城桥镇江山路 616 号 20215059618932 崇明传染病医院城桥镇鳌山路 611 号 20215059622132 奉贤区奉贤区 奉贤区中心医院 南桥镇大寺路 3 号或南奉公 路 1688 号 20140057427219 奉贤区中医医院奉贤区江海路 338 号 20140057420846 奉贤区奉城医院南桥镇川南奉公路 9983 号 20140057522565 奉贤区古华医院南桥镇南奉公路 1518 号 20140037111481 虹口区虹口区 上海市第一人民医院武进路 85 号 20008063240090 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院甘河路 110 号 20043765161782 上海市传染病医院水电路 56 号 20008363062125 上海市第一人民医院分院 第四人民医 院 四川北路 1878 号 20008156660851 虹口区江湾医院场中路 22 号 20043465311819 上海建工医院中山北二路 2199 号 20008365366688 上海市中西医结合医院保定路 230 号 20043765415910 虹口区妇幼保健院舟山路 445 号 20008265418566 上海海员医院东长治路 505 号 20008065966666 中国人民解放军第四一一医院东江湾路 15 号 20008125061411 黄浦区黄浦区 第二军医大学附属长征医院凤阳路 415 号 20000363610109 上海第二医科大学附属第九人民医院制造局路 639 号 20001163138341 复旦大学附属妇产科医院方斜路 419 号 20001163770161 黄浦区传染病院铁道路 135 号 20001163168211 黄浦区中心医院福州路 667 号 20000263212487 黄浦区肿瘤防治院洪山路 160 号 20012558835965 黄浦中西医结合医院黄家路 163 号 20001063774871 上海市第二人民医院多稼路 1 号 20001163775993 黄浦区妇幼保健院人民路 841 号 20001063280026 上海港医院中山东二路 466 号 20001063304515 上海第二医科大学附属仁济医院山东中路 145 号 20001158752345 嘉定区嘉定区 嘉定区中心医院嘉定镇城北路 1 号 20180059530570 安亭医院安亭镇昌吉路 204 号 20180559579914 南翔医院南翔镇民族街 144 号 20180259121287 嘉定区妇幼保健院北大街 128 号 20180039911712 嘉定中医医院嘉定镇博乐路 222 号 20180059529068 金山区金山区 复旦大学附属金山医院石化地区经一东路 91 号 20054057949999 金山区亭林医院亭林镇寺华北路 80 号 20150557232482 金山区中心医院朱泾镇健康路 146 号 20150057333826 金山区中心医院枫泾分院枫泾镇白牛路 219 号 20150357351423 金山区中心医院漕涇分院漕泾镇中一东路 99 号 20150737250156 金山区妇幼保健所朱泾镇南圩路 12 号 20150057311290 上海市公共卫生中心金山区漕廊路 1 号 20150037990333 静安区静安区 复旦大学附属华山医院乌鲁木齐中路 12 号 20042032489999 华东医院延安西路 221 号 20004062483180 上海市第一妇婴保健院长乐路 536 号 20004054035206 上海市儿童医院北京西路 1400 弄 24 号 20004062474880 静安区老年医院康定路 834 号 20004062536480 上海邮电医院长乐路 666 号 20004054047060 静安区中心医院西康路 259 号 20004062474530 上海市眼病防治中心康定路 380 号 20004062672724 上海市公惠医院石门一路 315 弄 6 号 20004062539995 卢湾区卢湾区 上海第二医科大学附属瑞金医院瑞金二路 197 号 20002564370045 上海中医药大学附属曙光医院普安路 185 号 20002153821650 上海第二医科大学附属瑞金医院卢湾分院 卢湾中心医院 重庆南路 149 号 20002063864050 卢湾区东南医院瞿溪路 1100 号 20002363037638 卢湾区妇幼保健院瞿溪路 987 号 20002363272900 闵行区闵行区 上海瑞金医院集团闵行分院 闵行区中心 医院 莘庄镇莘松路 170 号 20110064923400 复旦大学附属第五人民医院闵行区鹤庆路 801 号 20024064308151 吴泾医院剑川路 155 号 20024164502371 闵行区妇幼保健院莘庄镇庙泾路 58 号 20110054171321 闵行区肿瘤医院瑞丽路 128 号 20024064629290 南汇区南汇区 南华医院惠南镇城北路 71 号 20130058021597 南汇中心医院惠南镇人民东路 3100 号 20130058022995 南汇光明中医医院惠南镇东门大街 339 号 20130068019069 南汇周浦医院周浦镇关岳路 135 号 20131868135590 南汇区妇幼保健所惠南镇人民东路 3030 号 20130058020175 浦东新区浦东新区 东方医院即墨路 150 号 20012038804518 上海第二医科大学附属儿童医学中心东方路 1678 号 20012758732020 上海第二医科大学附属仁济医院 浦东分 院 东方路 1630 号 20012758752345 浦东新区人民医院川沙镇川环南路 490 号 20120058981990 浦东新区浦南医院浦东南路 2400 号 20012558892700 浦东新区中医医院川沙镇南桥路 399 号 20120058981017 第七人民医院大同路 290 号 20013758611047 浦东新区公利医院苗圃路 219 号 20013558858730 长江航运医院浦东崂山东路 523 号 20012258354870 浦东传染病医院 又称 上海中医药大学附 属曙光医院 浦东肝病专科分院 华夏东路 3018 弄 46 号 20120068905080 浦东妇幼保健院红枫路 599 号 20120058982862 曙光医院 东部 浦东张衡路 528 号 20120351328888 浦东新区肺科医院龚路镇北首庙后 4 号 20120958560169 上海第二医科大学附属第九人民医院 浦东 分院 严镇路 166 号 20012050905789 普陀区普陀区 同济大学附属同济医院新村路 389 号 20006556051080 利群医院桃浦路 910 号 20033352780030 普陀区中心医院兰溪路 164 号 20006262572723 普陀区中医医院曹杨路 1261 号 20006262602922 普陀妇婴保健医院长寿路 170 号 20006062994352 普陀区人民医院江宁路 1291 号 20006032274550 青浦区青浦区 复旦大学附属中山医院青浦分院 青浦区中 心医院 青浦镇公园路 1158 号 20170069719190 青浦区中医医院青浦镇车站路 78 号 20170059736313 青浦区朱家角医院朱家角镇新风路 167 号 20171359232003 松江区松江区 松江泗泾医院江川北路 108 号 20160157613722 松江区中心医院中山中路 748 号 20160067720001 松江区乐都医院乐都路 279 号 20160037810599 松江区妇幼保健院松江镇乐都路 193 号 20160057813224 松江区方塔医院中山东路 39 号 20160057833754 上海交通大学附属第一人民医院 南部 松江分院上海市新松江路 650 号 20160037797030 徐汇区徐汇区 复旦大学附属儿科医院枫林路 183 号 20003254524666 中国福利会国际和平妇婴保健院衡山路 910 号 20003064070434 上海中医药大学附属龙华医院宛平南路 725 号 20003264385700 第六人民医院宜山路 600 号 20023364369181 复旦大学附属中山医院枫林路 180 号 20003264041990 上海市胸科医院淮海西路 241 号 20003062821990 复旦大学附属肿瘤医院零陵路 399 号 20003264175590 复旦大学附属耳鼻喉科医院汾阳路 83 号 20003164377134 徐汇区中心医院淮海中路 966 号 20003164735810 日晖地段医院 斜土街道社区服务中心 零陵北路 2 号 20003264042727 大华医院上中西路 499 号 20023764535555 第八人民医院漕宝路 8 号 20023564363101 上海远洋医院淮海中路 1174 号 20003164717398 杨浦区杨浦区 上海第二医科大学附属新华医院控江路 1665 号 20009265790000 第二军医大学附属长海医院长海路 174 号 20043325070511 同济大学附属肺科医院政民路 507 号 20043365115006 第二军医大学附属东方肝胆外科医院长海路 225 号 20043825070810 杨浦区老年医院 杨浦区工人医院 杭州路 349 号 20009065432021 杨浦区中心医院腾越路 450 号 20009065688419 杨浦区市东医院市光路 999 号 20009065882999 杨浦区安图医院延吉东路 200 号 20009365488410 杨浦区妇幼保健院杨树浦路 1286 号 20008255212090 杨浦区控江医院 控江红十字医院 双阳路 480 号 20009365434597 杨浦区中医医院眉州路 34 号 20009065190810 闸北区闸北区 第十人民医院 原 同济大学附属铁路医院 或铁路中心医院 延长中路 301 号 20007266300588 上海市中医医院芷江中路 274 号 20007156639828 闸北区中心医院 长征医院闸北分院 中华新路 619 号 20007056630480 闸北北站医院南星路 29 号 20008563549199 闸北区中医医院延长中路 288 号 20007256039651 闸北区市北医院共和新路 4500 号 20043556482208 二 理赔申请书 理理 赔赔 申申 请请 书书 含资料调阅授权书 以下栏目申请人填写 事故者姓名 性别年龄目前职业 职位 证件类型证件号码是否异地理赔 是 否 事故日期事故地点事故者现状 申请类型 津贴 医疗 身故 重大疾病 残疾 高残 豁免保险费 其他 事故原因 详细经过 可附页 事故者是否在其他保险公司投保人身保险 是 承保公司 否 事故是否已通知本公司 是 请注明通知日期 年 月 日 否 申请人姓名 证件类型证件号码 联系电话邮政编码联系地址 申请人与被保险人关系 本人 配偶 父母 子女 监护人 其他 是否委托办理 是 否被委托人姓名电话 被委托人身份 业务员 代码 营业机构 家属 同事 律师 其他 如属保险责任 理赔款领取方式 银行转账 须填写下列银行信息 并提供账户复印件 现金 开户银行户主账号 声明与授权 声明与授权 1 1 本人提交给贵公司的所有资料与证明文件均属实 且申请书上所填写内容真实无误 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