质量管理方案

三岔河中心卫生院质量管理方案三岔河中心卫生院质量管理方案 质量反映卫生院的技术实力和水平 关系到卫生院的声誉和影 响 决定卫生院的生存和发展 卫生院处于为广大群众健康服务的 第一线 在基础设施薄弱 医疗设备相对简陋的情况下 尤其容易 出现质量方面的不安全问题 因此 卫生院管理工作的核心是不断 强化卫生服务质量的管理 一 一 质量目标质量目标 达到一级甲等医院标准 达到行业和部门规章制度要求 质量指标质量指标 1 门诊日志登记 登记率 100 登记合格率 95 2 门诊病历书写 疑难病 急危重病 中毒 车祸伤 打架斗殴 生产工作中受伤 65 岁及以上患者门诊留观 输液 门诊病历 100 书写 书写合格率 95 3 住院病历书写 100 甲级病历率 90 4 各种检查单书写合格率 98 5 处方书写合格率 98 6 传染病登记与报告 3 天内报告率 98 漏报率 0 报告合格率 95 7 门 急诊入出院诊断符合率 90 8 分科收治病人与及时转科率 100 9 耐高温侵入性器械高温压灭菌率 100 10 无菌技术操作合格率 95 11 继续医学教育 合格率 98 科室 4 周一次 院科学 习参学率 95 三基训练合格率 98 补考合格率 100 12 医疗事故与纠纷 各种损伤性操作与手术 麻醉签字率 100 一 二级事故发生率 0 三四级事故 0 5 万 医疗纠纷 3 万 13 病员满意度 95 14 急救病人登记 登记率 100 登记合格率 95 急救药品 机械 物品备齐率 100 15 甲级病历率 90 16 抢救成功率 80 17 三日确诊率 95 18 入出院诊断准确率 95 19 手术前后诊断准确率 95 20 临床与病理诊断准确率 90 21 治愈好转率 95 23 会诊准时率 100 24 疑难死亡病例讨论率 95 25 医嘱处方经执业医师检查签字率 100 26 基础护理合格率 90 27 护理文书书写合格率 95 28 非昏迷非截瘫病人褥疮发生率 0 29 抢救室工作 抢救药品 机械 包括手术包 换药包 按 规定品种和数量备齐率 100 器械正常运进 100 无过期抢救药 品 30 医护人员值班对急重病掌握 100 32 医患沟通 沟通率 100 沟通记录率 98 二 质量控制二 质量控制 医疗质量控制是指依据所得信息 使医务人员的质量偏差保持 允许范围内 分基础质量控制 医疗过程质量控制 医疗终未质量 控制方法 由质量管理小组负责医疗质量控制 医疗质量改进是指为提高医疗服务质量 提高医疗活动和过程 中的效益和效率所采取的各种措施 医疗质量改进中主要是改进分 析 制定与落实改进方案 评价改进效果 1 医疗质量控制的职责 1 上级医 护 师负责对下级医 护 师医疗质量的督促检查 与整改 2 科室主任 护士长 及科室质量管理小组负责对全科医疗护 理质量的督促检查与整改 3 卫生院质控小组对各科室医疗护理及医疗环境 设备进行质 量的督促 检查 控制 由院长 业务副院长负责安排 组织检查 2 医疗质量控制目的 及时发现质量问题 督促整改 促进医疗 质量提高 3 医疗质控的方法 1 上级医 护 师通过查房 病例讨论 检查病历等方式 随 时对下级医 护 师进行检查和控制 2 科主任 护士长 查房 病例讨论 检查病历 检查工作和 平常掌握情况 定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查 3 质量控制小组通过平常掌握 随机抽查 定期检查相结合对 各科进行检查 4 检查是质量控制手段 通过发现问题 分析 评价 促进整 改 达到质量改进 从而提高和确保质量 5 采取缺陷管理 并予登记 医疗质量控制统计到科室 科室 统计到人头 6 严格管理 科学化的基础上做到人性化管理 以教育纠正 整改为目的 促进质量提高 7 环节管理为主 平时掌握与随即抽查为主 终未质量管理与 定期检查为辅 4 不合格医疗服务的处理 1 医务人员在直接或间接为患者服务时 如违反了相应的规 章制度或技术操作规程 未满足患者或院内其他科室及工作人员的 需要或期望 引起投诉 医疗纠纷 甚至医疗事故 或被质量控制 人员检查发现为不合格医疗服务 2 不合格医疗服务处理程序 科主任 护士长 上级医 护 师发现不合格医疗服务 及 时指出当事人的错误 提出批评教育 并予以纠正 防止不合格医 疗服务的扩大和造成不良后果 质量控制小组检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合 格医疗服务 给科室质控员 科主任 护士长 或当事人指出 具 有共性的不合格医疗服务通过职工大会 周会 科室晨会 制定新 规则 举办培训班等形式纠正 教育 并跟踪检验 对不合格医疗服务予以登记 按 差错事故登记报告处理程 序 处理 院质量控制小组对不合格原因进行分析 查找影响因素 防 止再次发生 对不合格医疗服务当事人和科室 按照有关规定处理 当院质量控制小组收到病员投诉时 要求科室责任人立即调 查 查找原因 确定纠正 处理办法后 3 日内交回 对纠正和处理 办法的执行情况由质控小组追踪 患者提出的医疗纠纷 院办负责接待 予以登记 对投诉内 容责成相关科室调查核实 查找原因 给投诉者解释 并作出调查 处理 三 考核方法三 考核方法 1 每月由院质量考核小组负责组织实施检查一次 结合平时职工反 映 病人投诉 抽查及终未质量考核作出分数评定 2 每个科室评分 100 分 实行倒扣分制 扣完为止 评分 实际得 分 总分 100 当月考核评定分数用科室绩效工资核算 3 科室考核评定分为五个档次 考核分 92 分为优秀 考核分 92 85 分为良好 考核分 85 75 分为一般 考核分 75 65 分为差 考核分 65 分为较差 4 护理质量考核不纳入绩效工资核算 仅做工作要求参考 四 各科室考核标准四 各科室考核标准 功能科质量考核细则功能科质量考核细则 考核内容考核标准分值考核记录实际得分 工作纪律 医德医风 1 文明行医 2 着装整洁 佩证上 岗 3 科室清洁 节约水电 4 科 室协调 团结协作 5 考勤出勤 以上 1 3 4 项如有违反 1 人次扣 5 分 违反 2 项 1 人次扣 2 分 该 出勤时不在岗每人次扣 5 分 25 医疗指标 检查例数 质控组收集基础数据 持平 10 分 每下降 5 扣 1 分 查检验 检查 登记 X 光室 10 分 化验 10 分 B 超心电图 10 分 30 质量控制 每周开展 1 次科室自查 有记录 缺 1 次质量活动扣 2 分 5 科室管理 规章制度 设备 仪器保养 维修记录 每月 至少一次 无记录不得分 5 疑难病例讨论记录 每月讨论不少 于一次 追踪随访有记录 无讨论 无随访各扣 5 分 5 医疗废物处理 化验室 未处理 一次扣 1 分 未登记一次扣 1 分 10 查对制度 出现一次扣 1 分 5 三基培训 各种学习活动 缺一人 次扣 1 分 5 发现 1 次做人情检查不得分 10 医疗文书报告单项目齐全 内容规范 诊断 准确 报告及时 未按规定做一次 扣 1 分 20 医疗安全有纠纷或投诉一次扣 5 分 有赔偿 扣 10 分 10 总分 130 分 内儿科质量考核细则内儿科质量考核细则 考核内容考核标准分值考核记录实际得分 工作纪律 医德医风 1 文明行医 2 着装整洁 佩证上岗 3 科 室清洁 节约水电 4 科室协调 团结协 作 5 考勤出勤 以上 1 3 4 项如有违 反 1 人次扣 5 分 违反 2 项 1 人次扣 2 分 该出勤时不在岗每人次扣 5 分 25 医疗指标住院人次 查出院登记 门诊人次 查门诊登记 持平基数各 15 分 各下降 5 扣 1 分 发 现无病历每份扣 5 分 30 质量控制 每周开展 1 次科室自查 有记 录 缺 1 次质量活动扣 2 分 5 设备保养 维修记录 每月一次 无记录 不得分 5 疑难 死亡病例讨论记录 每月讨论不少 于 2 次 5 传染病登记报告 漏报 迟报 3 天 谎报不得分 填卡项目不全 字迹难辨扣 2 分 例 登记与卡不一致扣 5 分 例 10 交接班报告 缺一班次扣 1 分 5 危重病抢救 有专用记录本 发现未记录 不得分 5 科室管理 规章制度 查房 会诊记录 有专用记录本发现未记 5 录不得分 三基培训 各种学习活动 缺一人次扣 1 分 10 各类检查申请单 发现一例不合格扣 1 分 10 门诊病历 疑难危重病 中毒或 65 岁以上 病人门诊留观病历 100 书写 发现一例不 书写扣 2 分 10 甲级病历 抽查终末及在架病历 20 甲级 下降 1 例扣 1 分 出现 1 分丙级病历扣 2 分 15 医疗文书 按处方管理办法 抽查 100 张处方 合格 率下降 2 扣 1 分 麻醉 精神药品处方不 合格 1 张扣 1 分 10 医疗安全有纠纷或投诉扣 5 分 有赔偿扣 10 分 10 总分 160 分 外科质量考核细则外科质量考核细则 考核内容考核标准分值考核记录实际得分 工作纪律 医德医风 1 文明行医 2 着装整洁 佩证上岗 3 科室清 洁 节约水电 4 科室协调 团结协作 5 考勤 出勤 以上 1 3 4 项如有违反 1 人次扣 5 分 违反 2 项 1 人次扣 2 分 该出勤时不在岗每人 次扣 5 分 25 医疗指标 住院人次 查出院登记 门诊人次 查门诊登 记 持平基数各 15 分 各下降 5 扣 1 分 发 现无病历每份扣 5 分 30 质量控制 每周开展 1 次科室自查 有记录 缺 1 次质量活动扣 2 分 5 设备保养 维修记录 每月一次 无记录不得 分 5 疑难 死亡病例讨论记录 每月讨论不少于 2 次 5 传染病登记报告 漏报 迟报 3 天 谎报 不得分 填卡项目不全 字迹难辨扣 2 分 例 登记与卡不一致扣 5 分 例 5 交接班报告 缺一班次扣 1 分 5 危重病抢救 有专用记录本 发现未记录不得 分 5 查房 会诊记录 有专用记录本发现未记录不 得分 5 三基培训 各种学习活动 缺一人次扣 1 分 10 术前讨论有专用记录本 发现未记录不得分 5 各种损伤操作 手术 麻醉告知签字 缺告知 不得分 告知缺项 不完整扣 1 分 例 10 科室管理 规章制度 手术记录 术后记录未 24 小时内书写不得分 主刀未签名扣 1 分 次 10 各类检查申请单 发现一例不合格扣 1 分 10 门诊病历 疑难危重病 生产工作中受伤 打 架斗殴或 65 岁以上病人门诊留观病历 100 书 写 发现一例不书写扣 2 分 10 甲级病历 抽查终末及在架病历 20 甲级下降 1 例扣 1 分 出现 1 分丙级病历扣 2 分 15 医疗文书 按处方管理办法 抽查 100 张处方 合格率下 降 2 扣 1 分 麻醉 精神药品处方不合格 1 张 扣 1 分 10 医疗安全 有纠纷或投诉扣 5 分 有赔偿扣 10 分 10 总分 180 分 妇产科质量考核细则妇产科质量考核细则 考核内容考核标准分值考核记录实际得分 工作纪律 1 文明行医 2 着装整洁 佩证上岗 3 科室清 洁 节约水电 4 科室协调 团结协作 5 考勤 出勤 以上 1 3 4 项如有违反 1 人次扣 5 分 25 医德医风 违反 2 项 1 人次扣 2 分 该出勤时不在岗每人 次扣 5 分 医疗指标 住院人次 查出院登记 门诊人次 查门诊登 记 持平基数各 15 分 各下降 5 扣 1 分 发 现无病历每份扣 5 分 30 质量控制 每周开展 1 次科室自查 有记录 缺 1 次质量活动扣 2 分 5 设备保养 维修记录 每月一次 无记录不得 分 5 疑难 死亡病例讨论记录 每月讨论不少于 2 次 5 传染病登记报告 漏报 迟报 3 天 谎报 不得分 填卡项目不全 字迹难辨扣 2 分 例 登记与卡不一致扣 5 分 例 5 孕妇 HIV 筛查率 85 每下降 1 扣 1 分 10 交接班报告 缺一班次扣 1 分 5 危重病抢救 有专用记录本 发现未记录不得 分 5 查房 会诊记录 有专用记录本发现未记录不 得分 5 三基培训 各种学习活动 缺一人次扣 1 分 10 各种告知签字 缺告知不得分 告知缺项 不 完整扣 1 分 例 10 科室管理 规章制度 手术 生产 记录 术后 产后 记录未在 24 小时内完成扣 5 分 例 漏项扣 1 分 处 15 各类检查申请单 发现一例不合格扣 1 分 10 门诊病历 疑难危重病 打架斗殴或 65 岁以上 病人门诊留观病历 100 书写 发现一例不书写 扣 2 分 10 甲级病历 抽查终末及在架病历 20 甲级下降 1 例扣 1 分 出现 1 分丙级病历扣 2 分 15 医疗文书 按处方管理办法 抽查 100 张处方 合格率下 降 2 扣 1 分 麻醉 精神药品处方不合格 1 张 扣 1 分 10 医疗安全 有纠纷或投诉扣 5 分 有赔偿扣 10 分 10 总分 190 库房 药房质量考核细则库房 药房质量考核细则 考核内容考核标准分值考核记录实际得分 工作纪律 医德医风 1 文明行医 2 着装整洁 佩证上岗 3 科室 清洁 节约水电 4 科室协调 团结协作 5 考勤出勤 以上 1 3 4 项如有违反 1 人次 扣 5 分 违反 2 项 1 人次扣 2 分 该出勤时 不在岗每人次扣 5 分 25 质量控制 每周开展 1 次科室自查 有记录 缺 1 次质量活动扣 2 分 5 无过期失效 无串斗 无虫蛀 无霉变 无 灰尘 无假劣药 发现 1 次扣 2 分 10 药袋注明用法 用量 耐心讲解药品服法与 询问 中药称量误差 5 现场检查不合格 扣 5 分 次 10 药品分类摆放 乱堆乱放 混杂摆放发现一 次扣 2 分 5 随时保证药品供应 不能保证供应 影响临 床工作出现一次扣 1 分 5 药品效期预警 对 3 个月内到期的药品掌握 上报 不及时追踪不得分 5 科室管理 规章制度 毒 麻 精神药品专锁 专帐 专统计 做 不到一次扣 5 分 处方不合格 1 张扣 1 分 帐物不符扣 10 分 10 处方无签章 扣 1 分 张 10 报废无登记扣 1 分 次 5 所押处方超过 1 个月不清理结帐扣 2 分 笔 每月结束 及时清点 对欠押处方上报财 务解决 谁记帐谁负责 特殊病人除外 瞒 或迟报不得分 10 三基培训 各种学习活动 缺一人次扣 1 分 10 医疗安全有纠纷或投诉扣 5 分 有赔偿扣 10 分 10 总分 120 分 收费室质量考核细则收费室质量考核细则 考核内容考核内容考核标准考核标准分值分值考核记录考核记录实际得分实际得分 工作纪律 医德医风 1 文明行医 2 着装整洁 佩证 上岗 3 科室清洁 节约水电 4 科室协调 团结协作 5 考勤 出勤 以上 1 3 4 项如有违 反 1 人次扣 5 分 违反 2 项 1 人次扣 2 分 该出勤时不在岗 25 每人次扣 5 分 挪用公款不得分 15 乱开票据扣 2 分 张 不开票据 扣 2 分 次 10 票据中不写清病人姓名或大 小写不符每张扣 1 分 10 随时备好零钞 让病人外面换 钱扣 2 分 次 有病人投诉 1 次 扣 3 分 5 唱名收钱 找钱 故意少找 不找零钱扣 1 分 次 病人投诉 1 次扣 5 分 5 坚持与中西药房对帐 及时上 交款项 查看帐单 无签字或 不能做到日清月结不得分 10 住院登记 1 例不登记不得分 登记不合格扣 5 分 例 10 门诊报销台帐 1 例不登记不 得分 登记不合格扣 5 分 例 10 科室管理 规章制度 三基培训 各种学习活动 缺 10 一人次扣 1 分 总分 110 分 防保科质量考核防保科质量考核 考核内容考核标准分值考核记录实际得分 工作纪律 医德医风 1 文明行医 2 着装整洁 佩证上岗 3 科 室清洁 节约水电 4 科室协调 团结协 作 5 考勤出勤 以上 1 3 4 项如有违 反 1 人次扣 5 分 违反 2 项 1 人次扣 2 分 该出勤时不在岗每人次扣 5 分 25 普及传染病防治知识 健康教育知识 无 记录不得分 5 突发公共卫生事件 传染病疫情报告 准确 及时 资料完整 漏报不得分 迟报扣 2 分 次 10 爱滋病防治无记录不得分 10 疾病控制 结核病防治无记录不得分 10 按照计免规定 认真管理一 二类 疫苗 规范一 二类疫苗接种工作 做好 五苗 单项接种任务 开展正常预 防接种 工作完成不及时 开展不理想扣 5 分 10 妇幼保健不能完成上级任务指标扣 5 分 项 无记录 不得分 10 卫生监督食品卫生 医药卫生监督工作无记录扣 3 分 次 不能完成上级任务安排扣 10 分 项 10 卫生管理加强村卫生所 乡村医生 个体医生的科 学管理 不能正常开展工作扣 5 分 10 台 帐不定时检查各种日志 登记 记录 无记 录扣 5 分 个 不完整扣 2 分 个 20 财务资金私留 截取 不及时上交公款扣 20 分 10 其 他临时或指令性任务未按时保质完成扣 10 分 10 总分 140 分 护理质量考核护理质量考核 病区管理质量考核标准病区管理质量考核标准 分级护理质量考核标准分级护理质量考核标准 考 核 内 容 和 要 求 应 得 分 考 核 扣 分 标 准备 注 实 得 分 1 护理人员仪表端庄 禁止化浓妆 带耳环 戒指 穿响底鞋 4 一人不合格扣 0 5 分 2 禁止值班人员在病区内大声喧哗 做私事 玩游戏 5 做不到一次扣 0 5 分 3 护理人员四轻 说话轻 走路轻 关门轻 操作轻 5 做不到一次扣 0 5 分 4 治疗室物品摆放有序 严格无菌物 品和非无菌物品分别放置 6 零乱扣 0 5 分 未分类放置扣 1 分 5 治疗室清洁 整齐 每天用消毒液 擦拭工作台 治疗盘 拖地 有记录 6 不清洁扣 0 5 分 未用消毒液 擦拭扣 1 分 无记录扣 0 5 分 缺一次扣 0 1 分 6 药品分类摆放有序 有明显标签 6 标签不清或无标签扣 1 分 零乱扣 0 5 分 7 每天整理病床单元 保持床单元的 整洁 干燥 无污迹 5 一床不合格扣 0 5 分 8 病室物品摆放整齐 无杂物 如 折叠床 躺椅等 5 一室不合格扣 0 5 分 9 病房内无医疗废弃物 5 一室不合格扣 0 5 分 10 病室内禁止使用电器 5 违规一次扣 1 分 11 走道无垃圾 杂物 卫生洁具定点 放置 5 不合格扣 0 5 分 12 健康教育落实到位 有记录 7 一个病人未落实扣 1 分 13 做好入院告知 患者签字 7 一个病人未落实扣 0 5 分 14 护士治疗时使用治疗盘 治疗车 5 未按规定者一次扣 0 5 分 15 住院超过 7 天的病人每周定期更换 被服一次 有污染及时更换 5 未做到一床扣 0 5 分 项目 内容 考核要求 分 值 扣分标准备注 分 数 病情观察治疗 1 护士对病人 八知道 2 每小时测 P R 意识 瞳孔 四小时测 BP1 次 每天测体温 4 次 异常者每四小时测一次 3 定时巡视 及时发现问题及时处理 4 每小时记录一次 记录及时准确 有连续性 签全名 5 用药及时准确 安排合理 时间 顺序 滴速 方法等 3 5 4 5 3 缺记录一次扣 0 5 分 提前记 录扣 1 分 无 连续性扣 0 5 分 对病人 八知 道 不清楚扣 0 5 分 未按时 治疗 用药安 排不合理 每 一项扣 0 5 分 违规 操作扣 1 分 一级护理 基础护理 1 卧位舒适 保持良好功能位并了解目的 2 昏迷病人每日 2 次口护 双眼护理 留 置尿管每日膀胱冲洗 尿道口护理 会阴冲洗 1 次 无并发症 3 各种管道通畅 位置正确 妥善固定 观察 引流物色 量 形状并记录 4 病人 六洁 口腔 皮肤 头发 会阴 手 足 床单元清洁 5 按时更换各管道 有标记 责任者 2 4 3 3 3 一项不符扣 0 5 分 护理不到 位扣 0 5 分 缺 一项扣 1 分 发现并发症扣 5 分 一般病人护理 1 协助患者进行生活护理 保持 六洁 2 按时接受各种质量 护理 3 每周记录一般病人记录单 1 2 次 至少每周 记 录 1 次 病情有变化随时记录 4 记录及时 准确 有联系 4 5 6 5 未按时记录一 次扣 0 5 分 护 理不到位扣 0 5 分 护理表格质量考核标准护理表格质量考核标准 项 目 考 核 要 求 分 值 考核扣分标准备 注 实得 分 三 测 单 1 眉栏齐全 无漏项 无涂改 2 40 42 之间红笔书写 时间填写到分 3 T P R 的绘制点圆 线直 不间断 不漏项 无涂改 15 一项不合格扣 0 5 分 漏项一项扣 0 5 分 书写不规 范扣 0 5 分 急救物品管理质量考核标准急救物品管理质量考核标准 考核内容和要求应得分考核标准考核扣分内容实得分 4 大小便 BP 体重填写齐全 BP 体重 每周测一次 5 体温单最下 2 小格内填写外出 拒测 体温不升 交 班 报 告 1 眉栏齐全 无漏项 2 交班顺序符合书写要求 标记正确 3 交班内容简明扼要 重点突出 使用医 学术语 有连续性 4 字迹清楚 无错别字 无涂改 有签名 5 8 00 18 00 用蓝黑墨水或黑碳素笔书 写 18 00 8 00 用红墨水书写 6 取消书写符合要求 15 一项不合格扣 0 5 分 漏项一项扣 0 5 分 未用医学 术语或不恰当或 无连续性扣 1 分 字迹不清楚或涂 改 错字每项扣 0 5 分 书写不规 范扣 0 5 分 护 理 记 录 单 1 眉栏齐全 无漏项 2 8 00 18 00 用蓝黑墨水或黑碳素笔书 写 18 00 8 00 用红墨水书写 3 应用医学术语简明扼要记录患者病情变 化 治疗 护理措施及治疗后反应 4 危重病人随时记录病情变化 记录有连 续性 5 字迹清楚 无错别字 无涂改 有签名 20 同交班报告 医 嘱 单 1 眉栏齐全 无漏项 2 长期医嘱蓝笔签名 书写执行时间 停 止用红笔签名 书写执行时间 3 临时医嘱执行后注明时间 签全名 4 取消医嘱书写符合要求 20 缺一项扣 0 5 分 不规范扣 1 分 无签名无执行时 间扣 1 分 1 急救物品 药品专人管理 4 未做到扣 1 分 2 急救药品每月清点检查 登记 签名 5 缺一次记 录扣 5 分 3 急救药品齐全 数目正确 标识清楚 无变色 破损及过 期 6 数目不全 扣 0 5 分 药品不符 要求每种 扣 1 分 4 急救车清洁 整齐 4 未做到扣 0 5 分 5 抢救完毕 及时补充各种 抢救药品 保证急救所需 5