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精品文档 1欢迎下载 幼儿园幼儿特殊体质调查问卷幼儿园幼儿特殊体质调查问卷 家长朋友 您好 感谢您的信任 将孩子送到我们幼儿园来 为了能够了解幼儿入园情况 以便班级老师能 够了解每位幼儿的身体健康情况 促进幼儿全面和谐健康发展 特做此项问卷调查表 同时也 为我们的工作提供强有力的第一手资料 以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效 如有虚假 由此引发的后果由家长承 担责任 幼儿园不予负责 学生姓名所在班级家庭联系电话 家庭详细住址 身体健康状况 是 否 选择否的同学请继续向下填写 特特 殊殊 体体 质质 登登 记记 表表 名称身体状况名称身体状况名称身体状况 心脏病血液病软骨病 哮 喘血友病易流鼻血 糖尿病癫 痫肝 炎 肾脏病疝 气肺结核 肿瘤部位肢体残障部位热惊厥 过敏源曾经骨折部位 曾经开刀部 位 其 它 您孩子不宜参加 的学校活动有 学学 生生 紧紧 急急 状状 态态 下下 信信 息息 联联 络络 表表 联系人手机号码家庭电话办公室电话 父亲 母亲 亲朋好友 注 注 1 1 联系号码尽可能多些并务必真实有效 如有改动请及时告知班长或带班老师 联系号码尽可能多些并务必真实有效 如有改动请及时告知班长或带班老师 2 2 若所填信息需要学校予以保密 请在回执上予以注明 若所填信息需要学校予以保密 请在回执上予以注明 精品文档 2欢迎下载 贵园下发的 幼儿特殊体质调查表 中的内容我已仔细阅读 所填信息为本人亲自填写 保证真实有效 家长 监护人 签名 精品文档 3欢迎下载 欢迎您的下载 欢迎您的下载 资料仅供参考 资料仅供参考 致力为
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