汪家芳冠心病、房颤病历

金寨县白塔畈中心卫生院金寨县白塔畈中心卫生院 入入 院院 记记 录录 姓名汪家芳 性 别 女年龄69 岁科室 内 科 病区内床号 1 4 床 住院号 民族汉族 婚 否 已 婚 职业农民住址安徽省金寨县白塔畈乡郑堂村新楼组 出生地安徽省金寨县入院日期2011 年 7 月 7 日记录日期2011 年 7 月 7 日 病史陈述者本人与患者关系 主主 诉诉 反复心慌 胸闷 5 年余 伴有头昏 全身浮肿 7 天 现病史现病史 该患者原患有 冠心病 高血压病 已经数年余 长期服用 地奥心血康 复方丹参片 速效救心丸 卡托普利 等药物治疗 病情比较稳定 近一周出现心慌 胸闷 加重伴有全身浮肿 遂来我院治疗 给予收内科住院 整个病程中无畏寒发热 昏迷 恶心 呕吐 二便失禁史 既往史 既往史 原有 高血压病 冠心病 病史 否认有 糖尿病 肝炎 肺结核 等病史 个人史个人史 患者出生于原籍 无明显疫水接触史 无烟 酒嗜好 否认有药物 食物过敏史 家族史 家族史 否认有家族性 遗传性病史 体体 格格 检检 查查 T 36 5 P 130 次 分 R 20 次 分 BP 150 100mmHg 一般情况 一般情况 神志清楚 精神欠佳 发育正常 营养中等 步入病房 查体合作 皮肤黏膜 皮肤黏膜 全身局部皮肤黏膜未见明显散在性瘀斑及瘀点 未见明显黄染 两下肢有 明显浮肿 浅表淋巴结 浅表淋巴结 浅表淋巴结未触及明显肿大及压痛 头部及器官 头部及器官 头颅无畸形 五官端正 两眼睑浮肿 双侧瞳孔等大等圆 对光反射存 在 扁桃体无明显充血及肿大 耳 鼻无异常分泌物 颈部 颈部 颈软 无明显抵抗 气管居中 甲状腺两侧对称无明显肿大及包块 颈静脉 无明显怒张 胸部 胸部 胸廓对称 无畸形 双肺呼吸音粗糙 未闻及明显干 湿性罗音 心 率 80 分 心尖区第一音减弱 主动脉瓣区第二心音亢进 各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音 心界增大 腹部 腹部 腹软 平坦 无明显压痛 肝 脾肋下未扪及 双肾区无明显压痛及 叩击痛 肠鸣音正常 3 5 次 分 腹壁静脉无明显怒张 腹水征阴性 脊柱和四肢 脊柱和四肢 脊柱发育正常 无畸形 四肢各关节活动正常 两下肢水肿明显 神经系统 神经系统 生理反射存在 病理反射未引出 肛门和外生殖器 肛门和外生殖器 未检查 门诊和院外特殊检查结果 门诊和院外特殊检查结果 1 1 全胸片提示 心脏增大 2 心电图提示 心房纤颤 初步诊断 初步诊断 1 冠心病 2 房颤 3 高血压病 极高危型 医师签名 2011 年 7 月 7 日 入院诊断 入院诊断 1 冠心病 2 房颤 3 高血压病 极高危型 医师签名 2011 年 7 月 7 日 首首 次次 病病 程程 记记 录录 2011 年 7 月 7 日 8 00 一 病史特点 一 病史特点 1 患者 汪家芳 女 69 岁 住安徽省金寨县白塔畈乡郑堂村 系反复心 悸 胸闷 5 年余 伴有头昏 全身浮肿 7 天入院 2 该患者原患有 冠心病 高血压病 已经数年余 长期服用 地奥心血康 复方丹参片 速效救心丸 卡托普利 等药物治疗 病情比较稳定 近日出现胸闷 心慌伴有全身水肿一周 经门诊对症治疗 病情不见好转 遂来我院 给予收内科住 院治疗 整个病程中无畏寒发热 昏迷 恶心 呕吐 二便失禁史 3 体格检查 T 36 5 P 130 次 分 R 20 次 分 BP 150 100mmHg 神清 精神欠佳 双肺呼吸音粗糙 未闻及明显干 湿性罗音 心率 130 次 分 心尖区第一音减弱 主动脉瓣区第二心音亢进 各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音 心界增大 腹软 平坦 无明显压痛 肝 脾肋下未扪及 双肾区 无明显压痛及叩击痛 肠鸣音正常 3 5 次 分 腹壁静脉无明显怒张 腹水征阴性 生理反射存在 病理反射未引出 4 辅助检查 1 全胸片提示 心脏增大 2 心电图提示 心房纤颤 二 初步诊断及诊断依据 二 初步诊断及诊断依据 1 初步诊断 1 冠心病 2 房颤 3 高血压病 极高危型 2 诊断依据 1 冠心病的诊断依据 根据年龄已 69 岁 有 冠心病 高血压病 病史 心悸 胸闷 活动后症状逐渐加重 并且长期服用 地奥心血康 速效救心丸 等药物治疗 结合临床症状和辅助检查不难作出诊断 2 房颤的诊 断依据 根据有长期冠心病史 发生心慌 心悸 并且出现心率快慢不一致 律不齐 脉 搏跳动不一致及全身水肿 两下肢明显呈凹陷性水肿 并有晨轻晚重 心电图有典型房颤 改变 一般临床诊断不难 3 高血压病的诊断依据 有长期高血压病史 并且长期服用 抗高血压药 为此不难鉴别诊断 三 鉴别诊断 三 鉴别诊断 1 冠心病的鉴别诊断 1 冠心病心绞痛 胸骨后疼痛常发生劳累或激 动之时 持续时间 3 5 秒钟 舌下含服硝酸甘油可缓解 2 急性心包炎 胸部疼 痛剧 烈 可持续数天 常伴有发热 咳嗽等症状 心前区可闻及心包摩擦音 2 房颤的鉴别诊断 1 有高血压病史数十年 2 有慢性冠心病史 3 反复心慌 胸闷及全身水肿 以下肢水肿为甚 早轻晚重 心电图有典型房颤 改变 及 X 线检查可资鉴别 3 高血压病的诊断依据 有高血压病史 并经常使用降压药物 为此不难 鉴别诊断 四 四 诊疗计划 诊疗计划 1 给予利尿 抗感染 抗病毒 改善微循环 活血化瘀 营养支持等对症治 疗 2 卧床休息 补充足够的蛋白质 热量及维生素 鼓励多饮水 酌情使用镇 痛 镇咳剂 预防和治疗心律失常 休克 心力衰竭及其他并发症 医师签名 2011 年 7 月 9 日 08 20 主治医师查房录 今晨 主治医师查房 患者主诉胸闷 胸痛 头晕 夜间失眠 多梦 体格检 查 T 37 5 P 100 次 分 R 20 次 分 BP 140 90mmHg 双肺呼吸音粗糙 末闻及明显干 湿性罗音 HR 100 次 分 心律齐 心尖部第一心音减弱 主动脉 瓣区第二心音亢进 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 心界增大 腹软 平坦 无明 显压痛 肝 脾肋下未扪及 双肾区无明显压痛及叩击痛 肠鸣音正常 医嘱继续给 予补液 强心 利尿抗感染 支持等对症治疗 因患者心功能不全 特别嘱咐当班护 理人员控制补液速度 避免意外发生 医师签名 2011 年 7 月 12 日08 00 入院第 6 天 患者主诉胸闷 胸痛 症状明显减轻 仍感头晕 乏力 体格检 查 T 36 5 P 80 次 分 R 20 次 分 BP 110 70mmHg 两下肢未见明显浮肿 两肺呼吸音粗糙 未闻及干 湿性罗音 及胸膜摩擦音 HR 80 次 分 心律齐 各 瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 心界稍大 腹软 平坦 无明显压痛 肝 脾肋下未 扪及 双肾区无明显压痛及叩击痛 肠鸣音正常 医嘱继续给予补液 抗感染 营养支持等对症治疗 巩固疗效 医师签名 2011 年 7 月 15 日 8 30 患者今日一般情况尚可 胸痛 胸闷减轻 心慌头昏头晕好转 精神正常 大小便通畅 饮食增加 T 37 BP 120 80mmHg 神清 两肺呼吸音清晰 HR 80 次 分 律 齐 第二心音增强 各办膜无明显病理性杂音 腹平软 肝睥不肿大 肠鸣音正常存在 今 日治疗同前 继续巩固治疗 医师鉴名 2011 年 7 月 16 日8 00 今日查房 患者无特殊不适 精神状态良好 夜间睡眠佳 饮食尚可 可以 出院 平时注意休息 加强营养 预防感冒 医师签名 金金 寨寨 县县 红红 十十 字字 医医 院院 出出 院院 记记 录录 姓名 汪家芳 性别 女 年龄 69 岁 出院科别 内科 床号 14 床 住院号 入院日期 入院日期 2011 年 7 月 7 日 出院日期 出院日期 2011 年 7 月 16 日 入院诊断 入院诊断 1 冠心病 2 房颤 3 高血压病 极高危型 出院诊断 出院诊断 1 冠心病 2 房颤 3 高血压病 极高危型 入院时情况 入院时情况 系反复心慌 胸闷 50 年余 伴有头昏 全身水肿 7 天入院 体检 T 36 5 P 130 次 分 R 20 次 分 BP 150 100mmHg 神清 精神欠佳 两下肢轻度浮肿 两肺部呼吸音粗糙 末闻及明显干 湿性罗音 HR 130 次 分 心律齐 心尖部第一心音减弱 主动脉瓣区第二心音亢进 各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音 心界稍大 腹软 平坦 无明显压痛 肝 脾肋下未扪及 双肾区无明显压 痛及叩击痛 肠鸣音正常 3 5 次 分 未引出病理性反射征 住院经过住院经过 入院后完善相关辅助检查 明确诊断 并给予补液 强心 利尿 抗感染 抗病毒 纠正肾功能 改善微循环 营养支持等