退出村医生活补助身份和工作年限认定及补助发放表

附件 3 15 阜阳市太和县 退出村医生活补助身份 和工作年限认定 卷 宗 封 面 县 市 区 姓 名 出生年月 现 住 址 类 别 本地 跨省 市 县 附件 3 16 阜阳 市太和县 退出村医 身份及工龄认定卷宗目录 序 号 名 称份数 起始页备注 1退出村医生活补助身份和工作年限认定申请表 2身份证 户口本复印件 3申请人承诺书 4县 市 区 认定工作小组取证材料登记表 5 没有因刑事犯罪 被吊销执业证书或违反国家政策 规定被辞退 开除证明 6证人承诺书 7证人证词 8调查笔录 9退出村医生活补助身份和工龄认定核实表 10退出村医生活补助申领表 附件 3 2 退出村医生活补助身份及工作年限认定申请表 姓名性别 出生 年月 户口 所在 地 户籍 类型 身份 证号 联系 电话 近期二 寸照片 进入 村医 岗位 年月 现 住 址 退离 村医 岗位 年月 参加 何种 养老 保险 及号 码 离岗后 是否被 企事业 单位录 用 从事村医工作经历 证明人及相关信息工作 开始 时间 年月 工作 截止 时间 年月 工作 单位 工 作 年 限 身 份 类 别 时 任 领 导 姓名性别住址 联系 电话 本人签字 手印 年 月 日 填表 说明 1 工作经历应按时间段顺序填写 每一时间段必须填写 3 个以上证明人 证明 人指时任领导或同事等在该时段与本人有过工作接触的公职人员 本人亲属除 外 证明人信息必须详实 准确 2 工作经历只填任村医身份期间的经历 经历单位较多的可续接表格 附件 3 6 退出村医生活补助申领表 姓名性别 出生 年月 户口 所在 地 户籍 类型 身份 证号 联系 电话 近期二 寸照片 进入 村医 岗位 年月 现 住 址 从事 村医 工作 年限 退离 村医 岗位 年月 参加 何种 养老 保险 及号 码 离岗后 是否被 企事业 单位录 用 以下由县退出村医生活补助专项工作领导小组办公室填写 核定村医工作累计 年限 年 核定补助标 准 元 月 实际发放标 准 元 月 补助发放起始时间 县退出村医生活补助专项工作领导小组办公室意见 盖章 年 月 日 附件 3 7 正 面 粘 粘贴处贴处 反 面 粘 粘贴处贴处 身份证复印件身份证复印件 户口本复印件户口本复印件 注 注 复印件要求能够显示户籍类型及本人户口信息 附件 3 8 粘 粘贴处贴处 申请人承诺书 姓 名性别出生年月 身份 证号 联系电话 曾工作 单 位 申 请 人 承 诺 本人所提交的老村医身份及工龄认定的所有材料 均 真实可靠 无虚假行为 并对所提供的材料承担一切责任 申请人签名 按手印 年 月 日 说 明 1 申请人应对所提供的各种材料真实性做出承诺 否 则不予认定 2 必须由申请人亲自签名 按手印 3 如在认定中发现有弄虚作假行为 取消申请资格 并按照有关规定进行严肃处理 4 此承诺书随申报材料一同上报 附件 3 9 退出村医身份和工作年限认定工作退出村医身份和工作年限认定工作 取证材料登记表取证材料登记表 县 市 区 认定工作小组 盖章 姓名性别出生年月 身份 证号 联系电话 类 别内 容备 注 1 2 县 市 区 卫 生计生委 卫生 局 证明材料 3 1 2 县 市 区 档 案局证明材料 3 1 2 有关部门 证明材料 3 1 2 原工作单位 证明材料 3 1 2 本人提供有 效证明材料 3 1 2 证人提供有效证 明材料 证词及 调查笔录 3 附件 3 10 无刑事犯罪的证明 兹有 乡镇 街道 村 居委会 公民 男 女 身份证号 没有刑事犯罪记录 特此证明 经办人 签字 马集乡派出所 加盖公章 年 月 日 注 刑事犯罪情况不清楚的人员需提供此证明 附件 3 11 证人承诺书 姓 名性别出生年月 家庭住址联系电话 现工作单位 与申请人 关 系 证 人 承 诺 本人愿为 同志的村医身份及工龄认定作 证 同志村医身份属实 工龄 年 情况均真实可 靠 无虚假行为 并对所提供的物证及证词等承担一切责 任 证人签名 按手印 年 月 日 说 明 1 凡参加作证人员均应对本人所提供的各种证件 证 明材料和证言的真实性做出承诺 否则不予认定 2 必须由证人亲自签名 不得代签 3 如在认定中发现有弄虚作假行为 取消证人资格 并按照有关规定追究责任 4 此承诺书随申报材料一同上报 证明人身份证复印件粘贴处 附件 3 11 证人承诺书 姓 名性别出生年月 家庭住址联系电话 现工作单位 与申请人 关 系 证 人 承 诺 本人愿为 同志的村医身份及工龄认定作 证 同志村医身份属实 工龄 年 情况均真实可 靠 无虚假行为 并对所提供的物证及证词等承担一切责 任 证人签名 按手印 年 月 日 说 明 1 凡参加作证人员均应对本人所提供的各种证件 证 明材料和证言的真实性做出承诺 否则不予认定 2 必须由证人亲自签名 不得代签 3 如在认定中发现有弄虚作假行为 取消证人资格 并按照有关规定追究责任 4 此承诺书随申报材料一同上报 证明人身份证复印件粘贴处 附件 3 11 证人承诺书 姓 名性别出生年月 家庭住址联系电话 现工作单位 与申请人 关 系 证 人 承 诺 本人愿为 同志的村医身份及工龄认定作 证 同志村医身份属实 工龄 年 情况均真实可 靠 无虚假行为 并对所提供的物证及证词等承担一切责 任 证人签名 按手印 年 月 日 说 明 1 凡参加作证人员均应对本人所提供的各种证件 证 明材料和证言的真实性做出承诺 否则不予认定 2 必须由证人亲自签名 不得代签 3 如在认定中发现有弄虚作假行为 取消证人资格 并按照有关规定追究责任 4 此承诺书随申报材料一同上报 证明人身份证复印件粘贴处 附件 3 11 证人承诺书 姓 名性别出生年月 家庭住址联系电话 现工作单位 与申请人 关 系 证 人 承 诺 本人愿为 同志的村医身份及工龄认定作 证 同志村医身份属实 工龄 年 情况均真实可 靠 无虚假行为 并对所提供的物证及证词等承担一切责 任 证人签名 按手印 年 月 日 说 明 1 凡参加作证人员均应对本人所提供的各种证件 证 明材料和证言的真实性做出承诺 否则不予认定 2 必须由证人亲自签名 不得代签 3 如在认定中发现有弄虚作假行为 取消证人资格 并按照有关规定追究责任 4 此承诺书随申报材料一同上报 证明人身份证复印件粘贴处 附件 3 12 证证 人人 证证 词词 证证人基本情况人基本情况 姓 名 性别 出生年月 职业 工 作 单 位 联系电话 现 住 址 证证明内容明内容 我与被证明人 系 关系 我证明被证明人 于 年 月至 年 月 在 工作 另有 可以证明 情况属实 特此证明 证明人 签名 手印 年 月 日 说说 明 明 1 证明人必须为被证明人原工作单位的时任领导或同事等在该 时段与本人有过工作接触的公职人员 本人亲属除外 2 证明人对所证明的内容承担法律责任 协助被证明人弄虚作假 的 除按相应党政纪有关规定处理外 还应承担相应经济方面的 连带责任 附件 3 12 证证 人人 证证 词词 证证人基本情况人基本情况 姓 名 性别 出生年月 职业 工 作 单 位 联系电话 现 住 址 证证明内容明内容 我与被证明人 系 关系 我证明被证明人 于 年 月至 年 月 在 工作 另有 可以证明 情况属实 特此证明 证明人 签名 手印 年 月 日 说说 明 明 1 证明人必须为被证明人原工作单位的时任领导或同事等在该 时段与本人有过工作接触的公职人员 本人亲属除外 2 证明人对所证明的内容承担法律责任 协助被证明人弄虚作假 的 除按相应党政纪有关规定处理外 还应承担相应经济方面的 连带责任 附件 3 12 证证 人人 证证 词词 证证人基本情况人基本情况 姓 名 性别 出生年月 职业 工 作 单 位 联系电话 现 住 址 证证明内容明内容 我与被证明人 系 关系 我证明被证明人 于 年 月至 年 月 在 工作 另有 可以证明 情况属实 特此证明 证明人 签名 手印 年 月 日 说说 明 明 1 证明人必须为被证明人原工作单位的时任领导或同事等在该 时段与本人有过工作接触的公职人员 本人亲属除外 2 证明人对所证明的内容承担法律责任 协助被证明人弄虚作假 的 除按相应党政纪有关规定处理外 还应承担相应经济方面的 连带责任 附件 3 12 证证 人人 证证 词词 证证人基本情况人基本情况 姓 名 性别 出生年月 职业 工 作 单 位 联系电话 现 住 址 证证明内容明内容 我与被证明人 系 关系 我证明被证明人 于 年 月至 年 月 在 工作 另有 可以证明 情况属实 特此证明 证明人 签名 手印 年 月 日 说说 明 明 1 证明人必须为被证明人原工作单位的时任领导或同事等在该 时段与本人有过工作接触的公职人员 本人亲属除外 2 证明人对所证明的内容承担法律责任 协助被证明人弄虚作假 的 除按相应党政纪有关规定处理外 还应承担相应经济方面的 连带责任 附件 3 13 调 查 笔 录 调查时间 年 月 日 地点 调查人 记录人 被调查人 调查内容记录 被调查人签字 手印 调查人签字 县专项工作领导小组组长签字 盖公章 年 月 日 附件 3 14 退出村医生活补助身份和工作年限认定核实表 姓名 性别 出生 年月 家庭 住址 联系电话 身份 证号 是否农村户是 否 备注 请在 内打 本表一式二份 申请人 县各持一份 附件 3 14 退出村医生活补助身份和工作年限认定核实表 工作时间执业卫生室证 明 人 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 工龄月补助金额 月实 际发 放金 额 执行 时间 工作 详细 经历 本人签字 按手印 年 月 日 乡镇 认定 工作 小组 初审 意见 盖章 年 月 日 县退 出村 医生 活补 助专 项工 作领 导小 组办 公室 盖章 年 月 日 姓名 性别 出生 年月 家庭 住址 联系电话 身份 证号 是否农村户是 否 备注