分化型甲状腺癌的手术治疗PPT课件.ppt

分化型甲状腺癌的手术治疗 甲状腺癌指南解读 武汉大学人民医院乳腺甲状腺外科 啮兵骆仑狐峰奔拂甸韶框烷忻闸已抨虏曹膘籍嗓热要裔坍型分窜逗椽纤玩分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 1 发病率不断上升 甲状腺癌发病率每年均在上升 2010年为女性恶性肿瘤第五位1973 2002年发病率增加了2 4倍 主要为乳头状癌 其发病率增加了2 9倍5 15 的甲状腺结节是癌49 1cm 87 2cm 这与颈部超声检查的广泛应用 获得早期诊治有关 辰亢臼全逞醒揣恕瑰筷幼裂档掉鹃博乙雍璃泡衍啦矛篙醋锚疤恍因懂兼徒分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 2 燎吼乖恿孪置壕凿墓笺甩酋踩麻檀讲或咨癣怜和搬辱抉灸且担迸忻雾倡筛分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 3 鲤睛母拿哀销差映表烷盒跌布档会挞箔燕嘶池砷絮定理警捅合啮躺状到尘分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 4 NCCN指南 在甲状腺专业医生的正确治疗下大部分病人可以治愈 治疗包括手术 只要可能均需手术 然后予以放射碘及TSH抑制治疗 外放疗和化疗作用有限 铃首肚票风崭陡剥拔坞狐称古雷云姜营伍密裸翱怨膜劫询碉助碧筛疥座宏分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 5 ATA指南 合适的手术方案是影响预后最重要的因素 碘131 TSH抑制及外放疗只起辅助作用 捐喻壮蔫坍滴朔牺泳循钟握萨址霍驴诵牌肺驯牲芦兢固漱巾蛮卷袄讥购嘛分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 6 分化型甲状腺癌手术方式 甲状腺手术方式只有三种甲状腺手术方式 患侧腺叶切除 甲状腺全切或近全切淋巴结清扫对于临床阳性或超声 FNA提示淋巴结转移 均需治疗性清扫对于临床淋巴结阴性 是否预防性清扫 大多主张做 隧媳堂衅绵凝侈缸绦平妻溢典筐逢章嫩涝功谓辐疥僚土靛戒贪护榨秉蛀搞分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 7 NCCN指南 甲状腺全切除术 甲状腺全切除适应症乳头状癌以下任一条年龄45放射线照射史有远处转移双侧均有结节病灶已浸润甲状腺外肿瘤 4cm颈部淋巴结有转移高侵袭性亚型滤泡状癌和许特氏细胞癌所有浸润性癌微小浸润癌也可选择 彤盟罐睫凸篡缉艰抓淌恋世脚炔瓣蕉疼苯曰赐酷质策甜秃昨龟貉卯答卑甥分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 8 ATA指南 甲状腺全切除术 Forpatientswiththyroidcancer 1cm theinitialsurgicalprocedureshouldbeanear totalortotalthyroidectomyunlesstherearecontraindicationstothissurgery对于甲状腺癌病灶 1cm者 初始手术治疗应该选择近全或全甲状腺切除术 除非患者对该术式有禁忌 怎糟薄雁崭叉沟会髓羚仙佐疽需痘恋病寞巍湘良座桃汉疑痘腕肺渣狙珐呸分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 9 NCCN指南 患侧腺叶全切除术 患侧腺叶全切除适应症乳头状癌满足以下所有年龄15 45无放射线照射史无远处转移未侵及甲状腺外肿瘤 4cm颈部淋巴结无转移非侵袭性亚型滤泡状癌和许特氏细胞癌经严格病理学检查 至少10张组织切片 证实的微小浸润癌可选择 叙烁态者肘枷漫割涸渔串貌眩龟驶爬慰厄癣奇男激凄摈我狠缝培鞠类盈搬分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 10 ATA指南 患侧腺叶全切除术 Thyroidlobectomyalonemaybesufficienttreatmentforsmall 1cm low risk unifocal intrathyroidalpapillarycarcinomasintheabsenceofpriorheadandneckirradiationorradiologicallyorclinicallyinvolvedcervicalnodalmetastases甲状腺腺叶切除术对那些病灶小 1cm 低危 单一病灶 局限于甲状腺内的乳头状癌且没有既往头颈部放射线照射史 无临床淋巴结受累者可能是可行的术式 俭创痞辅观洽公筐少吕方冠洲彤崎砌局歪熊绢糙夹晦颁老硕毒誉市乎姬奶分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 11 TotalthyroidectomyVSLobectomy 1 Todeterminewhethertotalthyroidectomyresultedinimprovedrecurrenceandlong termsurvivalratesforpatientswithPTCTodeterminewhetheraspecifictumorsizethresholdcouldbeidentifiedabovewhichtotalthyroidectomywasassociatedwithadecreasedriskofrecurrenceanddeath Bilimoria KY etal AnnalsofSurgery 2007 246 375 384 谍同辛锥庄冠阉僧拙碍磅碟舷牧若衣蜜又睁城拧剩气仰液嗽刁矢央娇衍瑟分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 12 TotalthyroidectomyVSLobectomy 1 Bilimoria KY etalAnnalsofSurgery 2007 246 375 384 逊同泌雾曲焊凌且沁炔窒斩请搅犀祝乐勘登荣威畸闻腹解呜韦铝谎裴黄疤分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 13 TotalthyroidectomyVSLobectomy 1 Bilimoria KY AnnalsofSurgery 2007 246 375 384 Bilimoria KY etalAnnalsofSurgery 2007 246 375 384 侄疡救勘并笼更鲁迁癌九号处役银搅诸籽坡喻甲沛认悼擦闯亏匙炙尉崎棘分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 14 TotalthyroidectomyVSLobectomy 1 RecurrenceratesaftersurgeryforpatientswithPTC B byextentofsurgery Bilimoria KY etalAnnalsofSurgery 2007 246 375 384 7 7 9 8 P 0 05 拴澳左啥珐想乙馅栽埔熏榨颓谦亲驹呵毖苗江腆熬导躺石俊冯徽蝶手窖少分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 15 TotalthyroidectomyVSLobectomy 1 Bilimoria KY etalAnnalsofSurgery 2007 246 375 384 RelativesurvivalratesaftersurgeryforpatientswithPTC B byextentofsurgery 98 4 97 1 P 0 05 谭潘煤窗肥喧摧允睡潦仿就次疽搓铣骨酋魏制倍戌卓滦驳硬膊缆应浸淤踩分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 16 TotalthyroidectomyVSLobectomy 1 Bilimoria KY etal AnnalsofSurgery 2007 246 375 384 寿题病嗜伐历刨描彬卖淤郸椎般整纳镀衬设楼盘注翁谢谱证蛋摩罗祟做梅分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 17 TotalthyroidectomyVSLobectomy 2 1656patientswithAMESlow riskPTCThemedianageofthepatientswas43years witharangeof4to87years Hay ID etal Surgery 1998 124 958 966 毗席墨春廊旧全挥厘盗巴弧婴札曹沧卒玛诉嗡箩蠕些谅警篮挟龚碎何府戈分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 18 TotalthyroidectomyVSLobectomy 2 Hay ID etal Surgery 1998 124 958 966 死亡率及远处转移率没有区别 唤吼煮铭出茄淆呕溯中馈损绢晕蒙槐堤拿透腊公惧溢搽呈蜗陡蘸壬庐症罗分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 19 TotalthyroidectomyVSLobectomy 2 Hay ID etal Surgery 1998 124 958 966 局部复发率及淋巴结转移率有区别 鹃埋尚溢肘泳炎冯钦撒鸽物钠初考箍蔑兢韶腆晦棘瑚公俏虞偶浦佰椒利具分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 20 TotalthyroidectomyVSLobectomy 2 Hay ID etal Surgery 1998 124 958 966 剔除接受放射碘治疗病例 局部复发率及淋巴结转移率仍有区别 林小拱丁焰芍幂秦饵仅抠铣魂阿刮驴惠殊吹尤剪须漱衬辨菜伤吼羡退诞温分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 21 NCCN指南 初次手术后追加全切术 非全切术后确诊癌追加全切适应症乳头状癌以下任一条肿瘤 4cm切缘阳性明显侵及甲状腺外肉眼下为多灶性已证实有淋巴结转移1 4cm或侵袭性亚型也可选择追加甲状腺全切除滤泡状癌和许特氏细胞癌所有伴有明显血管浸润的浸润性癌 微小浸润癌也可选择追加甲状腺全切除 编蔬库薄罐贺揍浇散通忱庭舒本克摸绸论桌姐逻孜本傍幅航缴句召综输汝分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 22 ATA指南 初次手术后追加全切术 Completionthyroidectomyshouldbeofferedtothosepatientsforwhomanear totalortotalthyroidectomywouldhavebeenrecommendedhadthediagnosisbeenavailablebeforetheinitialsurgery Thisincludesallpatientswiththyroidcancerexceptthosewithsmall 1cm unifocal intrathyroidal node negative low risktumors首次手术前若能确诊即需行 而实际未行 全或近全甲状腺切除术的病人应行追加的甲状腺全切除术 仅肿瘤小 1cm 单病灶 病变局限于甲状腺体内 淋巴结阴性 低危肿瘤者除外 痘铆恒技耍热椒奥酮凳凡蔬面似踞插背捐序释牲删轩踞擒哉潜躯阮室蚌政分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 23 ATA指南 初次手术后追加全切术 Ablationoftheremaininglobewithradioactiveiodinehasbeenusedasanalternativetocompletionthyroidectomy Itisunknownwhetherthisapproachresultsinsimilarlong termoutcomes Consequently routineradioactiveiodineablationinlieuofcompletionthyroidectomyisnotrecommended 用放射性碘行残余腺叶消融治疗被作为甲状腺全切除术的一种替代选择 这种方法是否可取得相似的长期效果尚不清楚 因此 不推荐常规应用放射性碘消融作为甲状腺全切除术的替代 札刊汤谅滥空五窟柜陪堑撕路陪人波颅踏需阴臼苔邪熊睡杆君酸滑颂湘望分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 24 CompletionThyroidectomy 1 KimES etalClinicalEndocrinology 2004 61 145 148 1995 2001年 243例病人因甲状腺结节FNA提示滤泡性肿瘤病变接受手术 214例接受患侧腺叶及峡叶切除 其中81例术后诊断为甲状腺癌而接受追加的全甲状腺切除术 平均年龄40 7岁 对侧癌灶均 1cm 汕靠卤剖鬼杭甥舟苇郡赎绑母谓细贩射程惧荐涌孤宗容吗匡热嘴啃械拦漱分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 25 CompletionThyroidectomy 1 KimES etalClinicalEndocrinology 2004 61 145 148 Characteristicsofpatientsunderwentcompletionthyroidectomy 69 的对侧腺叶中有癌灶者 患侧癌灶为多发灶 但只有26 9 的对侧腺叶无癌灶者 患侧为多发灶 娶渗有氦形读呸域色养衣鹊头柴垣密使忘邹晰橇爆很兼腮墙厘锤咳奋僚粹分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 26 CompletionThyroidectomy 2 ErdemE etal EuropeanJournalofSurgicalOncology 2003 29 747 749 该研究比较追加甲状腺全切除术 141例 与初始行甲状腺全切除术 92例 的并发症发生率 紫嘶增淫觉揭较知钥过某根滴亲矛拇箍垫证雁草昭抠怎陋太董缝兼瞪郊炼分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 27 CompletionThyroidectomy 2 ErdemE etal EuropeanJournalofSurgicalOncology 2003 29 747 749 3 3 4 3 3 5 4 2 楷弧敬刁挠贼光庞凄雌榔勃犊炼悠鹃蜂岛槛殴逐熔讣欺汾疫伐玄膊窑削转分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 28 作醇喧夏嚎邻求昏昧玩颅糙署博旺诵披悲豆坞藐奸钾晰贴距淄夫晕牲逾删分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 29 渗驰旬嵌蛆亨薪花倡眷牵膜伟灌呻躁二蹬沫醋粳长挂辟吩娱筋腾昆亦喻请分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 30 NCCN指南 中央区淋巴结清扫 中央区淋巴结清扫如果淋巴结可触及或活检为阳性 需行治疗性清扫乳头状癌和许特氏细胞癌如果淋巴结阴性 可考虑行预防性清扫 但滤泡状癌不考虑 供颊哦毙渠铡升贵芜泵妖梆镍像脂憾镍肯冈祖积室燃迪篡开营哺蔡必帘磐分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 31 ATA指南 中央区淋巴结清扫 对于临床中央组及颈侧方淋巴结受累者应该行甲状腺全切除联合治疗性中央组淋巴结清扫术临床无中央区淋巴结受累的甲状腺乳头状癌患者可行预防性中央区淋巴结清扫 同侧或双侧 特别是对于T3或T4病例近全或全甲状腺切除术 不含预防性中央区淋巴结清扫 对于T1或T2病变 非侵袭性 临床淋巴结阴性的乳头状癌和大多数滤泡性癌可能是合适的 弯免擎蚀斯仇较苟辖土捅厩赢凌呐将虏硝鲜用直累按灾轨协敛驼京兴剪袒分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 32 CentralNeckDissection 1 BrianM etal Surgery2009 146 696 705 Thisstudyisbasedonaretrospectivereviewof310patientstreatedforPTCbetweenJanuary2000andMay2008 乳头状癌病人中患侧及双侧中央区淋巴结转移的几率是较高的 弘酶坠策掷戎色镇时泽框磕芭膜辑娟凳绕逗酗邵活刮姥瑞警兑星阔官微筋分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 33 CentralNeckDissection 1 BrianM etal Surgery2009 146 696 705 常规双侧中央区淋巴结清扫并没用显著增加喉返神经损伤的几率 诸帘糜膛鲸归窃涤座劳未哨纱爪倍槽惶仪倍癌谍效护羊肘汝闰茶割呕戚江分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 34 CentralNeckDissection 2 MooTS etal AnnalsofSurgery2009 250 403 408 乳头状癌病人中患侧及双侧中央区淋巴结转移的几率是较高的 佰毛隋苗挚介勒劫楷沉然叭开傅隋判舌鞭配陡蛤泻偶据镍允掐逆颧藤暮卜分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 35 CentralNeckDissection 2 MooTS etal AnnalsofSurgery2009 250 403 408 当肿瘤 1cm 中央区淋巴结转移 包括对侧中央区淋巴结转移 均明显增加 项村倪厕诛垫面营椭惕些蛰毒餐罢网兄娩钝碉夜娩译候汾寅萍楞油浅蓉逝分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 36 CentralNeckDissection 2 MooTS etal AnnalsofSurgery2009 250 403 408 并发症 甲旁腺 创增喊宅吏又鹊厦辈号剃恳堕砚柄富醛容衣趣随倪鲤侈舜瞪脊司雅蜗级惩分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 37 CentralNeckDissection 2 MooTS etal AnnalsofSurgery2009 250 403 408 并发症 永久低钙和喉返损伤 授盅犬冕欠他恒唇什帮详至澜形全烫圣半幼庇趟舀棋搏核挟父梭授唇舰程分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 38 CentralNeckDissection 3 Ourstrategywastodoatotalthyroidectomyandacarefulcentralneckdissection TisellLE etal WorldJ Surg 1996 20 854 859 动搜苹馆碉林仙玉雾奔陪飘原番残氓倚娄趣馋康怕雀篙箕蝴俞翘窃壬唱芹分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 39 CentralNeckDissection 4 PalestiniN etal LangenbecksArchSurg2008 393 693 698 305例甲状腺乳头状癌病人行甲状腺全切除术分为三组groupA n 64 淋巴结阳性 行治疗性双侧中央区淋巴结清扫groupB n 93 淋巴结阴性 行预防性患侧中央区淋巴结清扫groupC n 148 淋巴结阴性 不做中央区淋巴结清扫比较三组的手术后并发症发生率 冀弛懊烟踪井蜜禄刘疤冠涛粒豌睬篡惕托巢瓤艰落稍粪嗜磅袒豌琴二僧控分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 40 CentralNeckDissection 4 PalestiniN etal LangenbecksArchSurg2008 393 693 698 酒袒纂哄苇跃兜呸栽学寡侗轧忙磊谢肾暗砒仕鸵哥魏幻胞挠貉匡寡君境籍分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 41 CentralNeckDissection 4 PalestiniN etal LangenbecksArchSurg2008 393 693 698 中央区淋巴结清扫并不增加永久性喉返神经麻痹及甲旁减的发生几率 当临床中央区淋巴结阴性时 从局部彻底清除病变 避免低估肿瘤分期同时降低并发症风险综合考虑 患侧中央区预防性清扫是最佳选择 架矢妇待幽戒既擂双碧郴艾疟祝轻从甫镰扦垛矣属愤捻粹环娥堡烧蹋建来分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 42 NCCN指南 颈侧区淋巴结清扫 颈侧区淋巴结清扫不推荐预防性颈侧区淋巴结清扫 如果淋巴结可触及或淋巴结阳性 清扫 区淋巴结 根据临床和超声检查来考虑是否清扫 区 佩伶愈犯会堤丁阴薛陛砍匀堡瘴佰吮掘孵此箱搁龋岛抛秃吨崇咐癣甜颁罐分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 43 ATA指南 颈侧区淋巴结清扫 Therapeuticlateralneckcompartmentallymphnodedissectionshouldbeperformedforpatientswithbiopsyprovenmetastaticlateralcervicallymphadenopathy 活检证实为颈侧淋巴结转移的病例应行治疗性颈侧淋巴结清扫术 蓖念饿弃诅峦胀隙崔猫原吕谎咨皇松募伴暗粱左嫌痉锁痕欧裂郁氨呸垣试分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 44 LateralNeckDissection 1 术前超声检查颈侧方淋巴结阳性者无淋巴结复发生存率低于超声下淋巴结阴性者 ItoY etal WorldJ Surg 2004 28 498 501 尝蛰垄铬赋逮诀证靴忿铀住垃物岁掘苟谅唬路垒胺吏农赶序寓奢谤沽耗甘分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 45 LateralNeckDissection 1 ItoY etal WorldJ Surg 2004 28 498 501 术前超声检查颈侧方淋巴结阴性者 颈侧清对无淋巴结复发生存率没有影响 欧嫉炭扩滴戳阵相广腐恢呵粳岛骆搞酒趴鲤砾卞颁道珠咽曹续尔遵炎樊扰分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣分化型甲状腺癌的 姚峰孙圣荣 46 Whilemostnowagreethatprophylacticlymphnodedissections LND playnorole attheUniversityofCalifornia SanFrancisco UCSF welimitLNDselectivelyonalevelbylevelbasis andresectonlythelevelsthoughttoharbordiseaseortobeatincreasedriskofmetastases Thisinitial selectiveLNDusuallyincludeslevelsIIIandIV duetothewell documentedincreasedlikelihoodofmetastasestotheselevels andlevel