晚期患者的治疗策略教学材料

晚期患者的治疗策略教学材料晚期患者的治疗策略教学材料 HIV晚期患者的治疗策略广西艾滋病诊疗质控中心卢瑞朝主任医师2 目录回顾早 晚期就诊者癿定义了解出现晚期就诊癿原因和问题讨 论晚期就诊者何时开始治疗及怎样治疗10年抗病毒治疗历程治疗目 的治疗手段救命曾经单药 双药长期生存过去HAART有质量的长期生 存现在简化治疗预防 有质量的长期生存以后治疗既预防治愈未来基 因治疗 免疫治疗3治疗时机过去艾滋病期 CD4 200CD4 350现在 CD4 500 WHOxx更新至 500 未来更加积极 发现即治疗 急性 期治疗 CD4细胞计数 个细胞计数 个 立方毫米 立方毫米 周 年原发感染急性HIV感染期病毒广泛播散侵入淋巴系统临床潜伏期艾 滋病期全身症状机会性感染死亡HIV病毒 拷贝病毒 拷贝 毫升 毫升 什么是早期治疗 早于标准治疗时机 在疾病进程的早期进行 治疗 潜伏期 急性感染期4 全区晚发现比例 按现住址统计为48 80 按报告地统计为48 60 广西晚发现病人的比例现状发现时即为病人 200各市xx年HIV AIDS 晚发现比例地区按报告地区统计按现住址统计新发现报告数晚发现 病例数晚发现比例 新发现报告数晚发现病例数晚发现比例 南宁市1 42966346 40 103043141 84 柳州市84744652 66 71235950 42 桂林 市50225450 60 52926750 47 梧州市22610747 35 1828546 70 北海 市1163832 76 953637 89 防城港市1276651 97 1498456 38 钦州市 57230152 62 59631152 18 贵港市42522152 00 48426755 17 玉林 市36219754 42 39822055 28 百色市25710440 47 28711239 02 贺 州市25413352 36 27114252 40 河池市24210242 15 31814545 60 来宾市25911042 47 39819849 75 崇左市25712448 25 37519652 27 广西5875285548 60 5824284248 80 备注因晚发现计算公式的原因 14个市的晚发现病例数相加不等于广西总数 全区历年治疗基线CD4情况CD4合计 5050 100100 xx00 350350 500 500 xx年77734028xx年863228930158xx年35187911631549xx年7 08174259101831253xx年107832145242444142333xx年1470465650721 54223382xx年1710570930101866244318xx年194571012181680783756 68xx年222595716482447270597606xx年2163100617923008816286907 1xx年20928541640271110052908592xx年162567411941988920310671 1全区历年治疗CD4基线比例CD4 合计 5050 100100 xx00 350350 500 500 xx年25 00 25 00 25 00 10 71 14 29 0 00 100 00 xx年5 4 43 20 25 17 72 5 70 1 90 0 00 100 00 xx年63 93 15 85 16 5 8 2 91 0 55 0 18 100 00 xx年56 50 13 89 20 67 8 06 0 64 0 2 4 100 00 xx年46 21 13 76 19 37 18 17 1 89 0 60 100 00 xx年4 3 47 13 75 19 22 21 32 1 60 0 65 100 00 xx年39 60 13 20 21 54 23 58 1 53 0 56 100 00 xx年34 32 12 53 21 49 29 64 1 38 0 65 100 00 xx年29 25 12 58 21 67 32 17 3 55 0 78 100 00 xx 年23 85 11 09 19 76 33 16 9 00 3 15 100 00 xx年24 35 9 94 1 9 09 31 55 11 70 3 38 100 00 xx年24 21 10 04 17 79 29 62 13 71 4 62 100 00 晚期就诊者 未诊断的HIV患者会因为未能及时接 受健康干预而受到伤害 抗病毒治疗 ART 较大的影响患者的健康 从 社会层面说 患者由于不知道自己感染HIV 更有可能将HIV病毒传播 给其他人 诊断为晚期的患者医疗花费更高 服药障碍和药物的相互 作用出现晚期就诊者原因 从不体检无危机意识 参加体检拒绝 无法 访问 护理和治疗停止治疗药物毒副作用不能耐受晚期就诊者潜在风 险 更高的病死率 AIDS和相关合并症发病率更高 CD4复常率低 更高 的IRIS发病率 潜在的药物相互作用 更高的住院率 增加经济支出 存在更长时间的潜在传播威胁初始ART治疗时机和存活率Sabin et al AIDSxx在病毒得以抑制超过三年的HIV阳性患者中 CD4恢复不完全 的患者的长期病死率研究结论通过cART使使病毒抑制的HIV阳性患者 若没有达到CD4计数 200个个 L的 已经表明长期病死率增加 AIDS发病率或死亡率HAART起始后年份评估ARV初治患者开始HAART的 最佳CD4临界值l根据CD4细胞计数分类预估AIDS发病率或死亡率AIDS 发病率或病死率Steme J et al 13th CROl xx 525 CD4过低可能增加HIV和非HIV并发症的风险 较低的CD 4最低点的定义为 抗逆转录病毒联合治疗是存在HIV神经认知功能损害的风险因素 伴有血管内皮功能恶化的独立风险因素 能更有效预估的CD4细胞计数 在初始接受抗感染治疗后的96周内 是骨密度降低的独立风险因素1 Ellis R et al AIDS 25 1747 1751 2 Ho JE et al CROIxx Abstract813 3 Grant P et al CROIxx Abstract823 HIV病毒感染患者 CD4 细胞计数和CHD 风 险的关系 队列研究HIV 和HIV 的Kaiser Permanente患者 总体而言 HIV阳性能显著增加患者CHD风险 P 0 0 01 HIV阴性中等增加患者CHD风险因素 P 0 001 治疗HIV阳性且C D4 500 mm3 最近检测或在低点检测时 的患者时 不会增加CHD风 险因素 校正年龄 种族 性别 吸烟 酒精 药物滥用 肥胖 糖 尿病和使用降脂降压治疗等因素 以下因素是随时间变化进行癿分析ART CD4 计数 年龄 糖尿病 降脂治疗 降压治疗 其余因素是固定癿变量 CHD发生率低CHD发生率高0 101 002 00率比 Rate Ratio 95 CI HIV感染阴性CD4 500CD4 201 499CD4 200率比 RR HIV感染阴性CD4 500CD4 201 499CD4 200Reference0 9 P 38 1 4 P 001 1 7 P 001 Refere nce1 3 P 19 1 1 P 75 1 5 P 29 HIV呈阳性 接受ART治疗CHD危 险因素不最近CD4 计数关系 HIV呈阳性 未接受ART治疗 CHD冠状动 脉硬化性心脏病Klein D et al CROIxx Abstract810 早期感染患者延迟治疗可能降低CD4的复常 率 HIV 1感染者 N 468 随访48个月 中位CD4 计数500细胞 mm3 1 4 2 4 12 3 12 低 12 012243648CD4 900细胞 mm3 受试者中所占百分比 起 始ART治疗后的月roup2Group1Group3Group4 Group5Group6Le T et al N EnglJ Med xx 368 218 230 晚期就诊者的花费总直接花费门诊花费非HIV住院花费HIV相关 住院花费药物花费总随访期间花费Krentz andGill AIDSResearch andTreatmentxx疾病状态知晓度对传播风险的影响n知晓自己感染HI V n丌知晓自己感染HIV 在美国 25 新感染者丌知晓自己已被感染HIV 癿患者感染 占新感染者总数癿54 70 这项研究估计 丌知晓自己感染情况癿患者传播HIV癿风险是知 晓者癿3 5倍 通过增加人们对于疾病状态癿知晓度 可以缓解HIV AI DS传播传染率 获知自己已被确诊为HIV后 一些人可能会改进自己 的行为习惯 以降低自身对于身边HIV阴性人群的传播风险Adapted fromMarks Get al AIDSxx 20 1447 50 尚未解决的问题晚期就诊者的治疗包括初始治疗晚期治疗中断晚 期治疗失败晚期WHOxx 更新了成人 儿童和妇女的治疗方案 扩大AR T的可及性 开始治疗的时机 CD4 500cells mm3 优先治疗进展性H IV orCD4 350cells mm3 病载检测是监控ART治疗的最好方法 推荐的 首选方案 合剂 TDF 3TC EFV d4T由于药物毒副作用 逐渐停止使用WHO ConsolidatedTreatment Guidelines Junexx 成人初始治疗方案推荐建议的更新总结是否有A RT晚期就诊者的特定初始治疗方案 考虑以下因素 合并丙型肝炎感 染 机会性感染 耐药传播 依从性障碍 妊娠 精神病状态 对比现有 方案的有效数据答案很简单NO 晚期患者身体素质差 药物耐受性差 药物副作用大 依从性差 不能保证按时服药 与抗机会性感染药 物之间的关系晚期就诊者的治疗1 抗病毒治疗包括简化用药 减少 服药次数 使用耐药屏障较高的药物使用药物毒副作用少的药物注意一线治疗 失败患者耐药问题2 机会性感染的治疗3 并发症的治疗简化用药及 高耐药屏障 一日一次 Atripla 依法韦仑600mg 恩曲他滨200mg 富 马酸替诺福韦酯 Complera 恩曲他滨 利匹韦林 替诺福韦酯 片剂 Stribild 埃替拉韦 恩曲他滨 富马酸替诺福韦酯 复方片 PI r策略 LPV r ATZ r DRV r 整合酶策略 拉替拉韦 Dulutegravir NNRTI策略 EFV NVP HIV感染晚期患者管理建议Antinori A et al Antiviral Therapyxx15Suppl1 31 35 在耐药报告不可及的情况下 有理由对晚期就诊者的起始治疗采 用增强型蛋白酶抑制剂HIV传播对