平度市“7.27”青岛伊美环境工程有限公司高处坠落事故调查报告

平度市平度市 7 277 27 青岛伊美环境工程青岛伊美环境工程 有限公司高处坠落事故调查报告有限公司高处坠落事故调查报告 2017 年 7 月 27 日 10 时许 青岛伊美环境工程有限公司一 职工在青岛喜登高食品有限公司安装污水处理设备时 掉到 6 米深污水池底摔伤致死 直接经济损失约 70 余万元 事故发生后 依据 安全生产法 和国务院 生产安全事 故报告和调查处理条例 等法律 法规有关规定 平度市政府 成立了由市安监局 市监察局 市公安局 市环保局 市城建 局 市总工会 凤台街道办事处等有关人员组成的事故调查组 并邀请平度市检察院派员参加了事故调查 调查组经现场勘查 调查询问 查阅资料和综合分析 查明了事故发生的经过和原 因 认定了事故性质和责任 提出了对相关责任人员和责任单 位的处理建议 并针对事故原因和暴露出的问题 提出了防范 整改措施 现将有关情况报告如下 一 事故发生单位概况 一 青岛伊美环境工程有限公司基本情况 青岛伊美环境工程有限公司成立于 2003 年 10 月 21 日 注 册资本 3000 万元 法定代表人为陈某某 位于山东省青岛市黄 岛区滨海街道办事处峄山路 386 号 公司主要从事水处理工程 生产 加工 销售 环保设备及配件 立体停车设备 结构性 金属制品 汽车维修检测设备 纺织机构及配件等 该公司现 有从业人员 20 余人 公司制定了各项安全生产规章制度和责任 制 配备了安全管理人员 公司开展了安全隐患排查治理工作 对从业人员开展了安全教育培训 只有对车间工人的培训记录 对外出安装人员的教育培训无记录 二 青岛喜登高食品有限公司基本情况 青岛喜登高食品有限公司成立于 2009 年 7 月 注册资本 1200 万 法定代表人为徐某某 位于平度市凤台街道办事处香 港路 62 号 该公司经营范围为预包装食品销售 拥有标准化的 生产车间一座 该公司现有从业人员 90 余人 制定了各项安全 生产规章制度和责任制 成立有专门的安全生产管理机构 配 备有 2 名专职安全管理人员 主要负责人及安全管理人员取得 了安全资格证书 为三级安全生产标准化达标企业 三 污水处理设备安装的基本情况 2017 年 5 月 10 日 青岛喜登高食品有限公司与青岛伊美 环境工程有限公司签订了一份 污水处理设备采购合同 合 同主要内容是青岛喜登高食品有限公司 甲方 购买青岛伊美 环境工程有限公司 乙方 的一套污水处理设备 并由乙方负 责设备的安装和调试及提供技术培训 期间甲方免费提供与设 备有关的用水用电 并给与相关的配合 乙方于 7 月 18 日开始 安排由王某某带队的 4 个工人 包括董某某 到甲方处安装污 水处理设备 甲方安排设备部经理许某某负责对接乙方 在设 备安装期间不定期对安装情况进行了巡查 并根据乙方的需求 给予配合 截至 7 月 27 日事发前 污水处理设备安装已主体完 工 污水处理设备安装于青岛喜登高食品有限公司南门西侧的 污水处理池位置 污水处理池位置南面有 2 个大池 北面有多 个小池 南面 2 个大池大小相同 呈南北走向 长为 10 5 米 宽 4 7 米 深约 6 米 其中地面以上部分约 2 米 池子中间 的平台 南北走向 宽约 1 米 污水池南面的平台宽约 1 3 米 平台位置未安装临时防护设施 平台是用于设备安装完工后 巡查人员检查设备用的 青岛伊美环境工程有限公司为安装工 人配备了手套 安全帽 绳子等防护用品 每天上班前由班长 强调安全 没有制定相关的操作规程和设备安装施工方案 二 事故发生的经过及处置情况 一 事故发生的经过 2017 年 7 月 27 日 青岛伊美环境工程有限公司班长王某 某带着王某 董某某 王某某 3 人从上午 6 时开始干活 董某 某和王某在南面污水池的南头安装滗水器 用于从静止的池面 将澄清水滗出而不搅动沉淀 确保出水水质的作用 王某某 和王某某在北面污水池北头安装设备及 pvc 管 因天气炎热 安装工人均未佩戴安全帽 只戴了草帽遮阳 到 10 时左右 董 某某和王某安装完滗水器 安装时采取用绳子一头拴着腰部 一头拴在粗树干上的防护措施 10 时左右滗水器安装完毕 准 备收工 董某某在南头污水池的平台上坐着休息 王某沿着 污水池中间的平台到北面帮王某某接 pvc 管 大约 2 分钟后 王某突然听到哎呀一声喊叫 马上回头查看 看到董某某自己 周围无其他人 在污水池南面中间的平台上 以身体向东倾 斜 脸朝上的状态掉了下去 掉到了东面南侧的污水池底部 头朝西 脚朝东 面部朝下 四肢伸展 头部有血 额头上 有一处伤口 现场工人立即拨打了 120 110 一会 120 赶到 了现场 10 时 30 分许 119 的官兵赶到将董某某救了上来 经 120 抢救无效后宣布死亡 调查组通过现场勘验 对相关人员的调查询问得知 董某 某掉到污水池前自己一个人在南面 根据王某描述的董某某掉 落前的状态及过程 董某某是失足掉落污水池 事发时 污水 池中间平台位置没有安装临时防护设施 青岛伊美环境工程有 限公司安装工人也未提出安装临时防护设施的要求 安装工人 也没有佩戴安全帽 致使董某某掉落到污水池底头部受伤致死 二 应急处置情况 事故发生后 现场工人迅速拨打 120 急救电话救援 同时 拨打了 110 报警 考虑到救援存在困难 现场人员又拨打了 119 119 官兵赶赴现场将董某某救出 市政府接到事故报告后 迅速调度相关部门赶赴现场了解情况 并督促事故单位积极做 好事故善后处置工作 当天 公安机关对王世波等 3 名安装工 人及企业负责人采取了控制措施 并进行了询问调查 三 事故造成人员伤亡及经济损失情况 此次事故造成 1 人死亡 直接经济损失约 70 余万元 四 事故发生的原因及事故性质 一 直接原因 污水池平台未安装临时防护设施 董某某未佩戴安全帽 未按规定系安全带 从污水池平台失足掉落池底致使头部受伤 致死 是事故发生的直接原因 二 间接原因 1 青岛伊美环境工程有限公司对员工的安全教育培训不到 位 致使董某某在设备安装岗位上的安全操作等知识不足 是 导致事故发生的间接原因 2 青岛伊美环境工程有限公司未制定相关的污水处理设备 安装操作规程或安装施工方案 设备安装过程中未在污水池平 台位置安装临时防护设施 3 青岛喜登高食品有限公司将污水处理设备安装发包给伊 美环境工程公司后 未与其签订专门的安全生产管理协议 履 行安全生产管理职责不力 三 事故性质 经事故调查组对事故原因的分析 认定平度市 7 27 青岛 伊美环境工程有限公司高处坠落事故是一起一般生产安全责任 事故 五 对事故责任单位及责任人员的处理建议 一 青岛伊美环境工程有限公司安装作业现场的安全防 护措施不到位 对工人的安全教育培训不到位 对工人佩戴安 全防护措施的监督管理不到位 未制定相关的污水处理设备安 装操作规程或安装施工方案 对事故的发生负有主要责任 建 议由平度市安监局依据 安全生产法 第一百零九条第 一 项的规定 对青岛伊美环境工程有限公司处以罚款人民币 20 万 至 50 万的行政处罚 二 青岛喜登高食品有限公司将污水处理设备安装发包 给青岛伊美环境工程有限公司后 未与其签订专门的安全生产 管理协议 履行安全生产管理职责不力 建议由平度市安监局 依据 安全生产法 第一百条第二款的规定 对青岛喜登高食 品有限公司及该公司负责污水处理设备安装的设备部经理许某 某进行行政处罚 三 董某某安全意识不强 在现场防护措施不到位的场 地作业 且未佩戴公司配发的安全帽 致使自己掉落到污水池 时头部受伤致死 是此次事故的直接责任者 鉴于其在事故中 已死亡 不再追究其责任 四 青岛伊美环境工程有限公司法人陈某某督促 检查 本公司的安全生产教育培训工作不力 对事故负有领导责任 建议由平度市安监局依据 安全生产法 第九十二条第 一 项的规定 对陈为贞处上一年年收入 30 罚款的行政处罚 五 青岛伊美环境工程有限公司班长王某某 作为此次 污水处理设备安装的负责人 对作业现场采取的安全防护措施 不到位 对安装人员的现场管理不到位 责令青岛伊美环境工 程有限公司按照公司相关规定 对王某某进行处理 处理结果 报平度市安监局备案 六 事故防范和整改措施 为汲取此次事故的教训 防止类似事故再次发生 针对这 次事故所反映出的问题 提出以下事故防范和整改措施 一 青岛伊美环境工程有限公司要深刻吸取事故教训 认真查找在生产安全管理 从业人员教育培训 污水处理设备 安装等方面存在的问题 要加大对从业人员的教育培训力度 如实记录教育培训情况 全面提高职工 特别是设备安装人员 的安全意识和风险识别能力 要加强在生产及设备安装过程中 的隐患排查治理工作 全面管控各类风险点 使企业主体责任 落到实处 防范类似事故发生 二 青岛喜登高食品有限公司要深刻吸取事故教训 认 真查找在生产安全管理中存在的问题 特别是要加大对外