贫血护理查房

精品文档 1欢迎下载 日期日期科室科室主持人主持人 病人姓名病人姓名住院号住院号诊诊 断断贫血贫血 主查人主查人 主管护士 主管护士 参参 加加 人人 员员 收集资料 患者 女 71 岁 因 全身乏力 1 月余 以 贫血 于 2014 年 5 月 4 日 08 50 收入院 老年女性 神志清 精神可 贫血貌 步入病房 查 体合作 测 T 36 2 P 76 次 分 R 18 次 分 BP132 64mmHg 患者 1 月余前无明 显原因出现全身乏力 食欲差 伴有四肢末梢麻木 活动后心慌 胸闷 气短 在家未经治疗 为进一步治疗收入院 患者自发病以来饮食差 睡眠差 小便正常 大便秘结 2 5 天 1 次 既往史 有 冠状动脉粥样硬化性心脏病 未规律服药治疗 慢性胃炎 病史 5 年 5 年前因 胃息肉 在省立医院行内镜下胃息肉电切术治疗 平时 间断服用 奥美拉唑 治疗 时有泛酸不适 1988 年因车祸致 颅内血肿 在 XXX 人民医院行手术治疗 术中输血 1 次 对 阿莫西林 过敏 无食物过敏史 体格检查 心电图 窦性心率 大致正常心电图 查血常规 WBC 3 32 109 L RBC 3 12 1012 L HCG 49g L 护理诊断 一 活动无耐力 与贫血引起的全身组织缺氧有关 精品文档 2欢迎下载 二 营养失调 与饮食不规律等因素有关 三 知识缺乏 缺乏贫血及心脏病等有关的知识 四 焦虑 与活动能力下降有关 五 有感染的危险 与贫血引起的营养缺乏和衰弱有关 六 便秘 与进食量过少 活动量少有关 七 执行治疗方案无效 与缺乏对疾病的认识 缺乏治疗的主动性有关 八 睡眠形态紊乱 与环境的改变有关 一 活动无耐力 与贫血引起的全身组织缺氧有关 护理目标 1 患者得到充分的休息 2 患者活动耐受能力提高 护理措施 1 观察病人贫血症状 体征 评估贫血程度 患者 Hb 49g L 为重度贫血 2 休息与活动 根据病人贫血的程度制定合理的休息与活动计划 活动量 以不感到疲劳 不加重症状为宜 待病情好转后逐渐增加活动量 创造舒适的病 室环境 确保患者得到充分的休息 指导患者自测脉搏 脉搏 100 次 分 应 停止活动 必要时在病人活动时给予协助 防止跌倒 保持温度适宜 必要时增 加棉被 以防因寒冷引起血管收缩 妨碍血红蛋白将氧释放到组织而增加缺氧 3 给氧 给予氧气吸入 以改善组织缺氧症状 4 成分输血的护理 遵医嘱输注去白细胞悬浮红细胞减轻贫血 缓解机体 缺氧 必须注意控制输液速度 二 营养失调 低于机体需要量与铁摄入不足 吸收不良等有关 护理目标 维持最佳的营养状况 精品文档 3欢迎下载 护理措施 饮食护理 患者偏食是造成缺铁性贫血的重要原因之一 故饮食要多样化 在 补铁的同时需给予高蛋白和高热量的食物 富含维生素的食物有助于铁的吸收 患者消化不良者 应少量多餐 经常变换饮食种类 提供色香味俱全的饮食 同 时适度活动可以促进食物消化 指导患者进食高蛋白 高维生素 高热量 含铁 丰富易消化饮食的重要性 强调均衡饮食以及适宜的进食方法 多吃含铁丰富的 食物如动物心 肝 肾 瘦肉 鸡蛋黄 鱼 豆类 麦芽 紫菜 海带 木耳等 不宜饮茶 以免影响铁的吸收 三 知识缺乏 缺乏缺铁性贫血及心脏病等有关的知识 护理目标 患者能说出本病的病因 常见症状及注意事项 并主动改变饮食习惯 护理措施 讲述发病原因 常见临床表现 使患者了解补充铁对改善贫血症状的重要性 发病原因发病原因 1 红细胞生成减少性贫血 2 红细胞破坏过多性贫血 3 失血性贫血 临床表现临床表现 1 皮肤粘膜 苍白是贫血时皮肤粘膜的主要表现 皮肤改变有干枯无华 弹性及张力降低 皮肤附属器的变化包括毛发枯细 指甲薄脆 缺铁性贫血时 指甲可呈反甲或匙 精品文档 4欢迎下载 状甲 溶血性贫血可引起皮肤 粘膜黄染等 2 呼吸循环系统 轻度贫血时 可无表现 或有轻度心悸和呼吸加快 贫血严重时可造成组织缺 氧 引起代偿性心跳和呼吸加快 体力活动时尤为明显 进展迅速的贫血 心悸 气促症状明显 慢性贫血时症状表现较轻 长期严重的贫血可引起水肿甚至出现 腹水 3 神经肌肉系统 常见的症状有头晕 头痛 耳鸣 眼花 眼前出现黑点及精神不振 倦怠嗜睡 注意力不易集中 反应迟钝 手脚发麻 发冷或有针刺感等 4 消化系统 食欲不振是最常见症状之一 出现腹胀 恶心 便秘 贫血严重者肝脏可有轻度 肿大 并常伴有压痛感 舌炎和舌乳头萎缩多见于恶性贫血 亦可见于缺铁性贫 血 口腔粘膜炎或疼痛性溃疡见于再生障碍性贫血和急性白血病 系粒细胞减少 所致 5 泌尿生殖系统 发生血管内急性大量溶血时 尿色可呈红茶或酱油样颜色 贫血严重者可发生少尿 无尿和急性肾功能衰竭 女性患者常有月经不规则 其中闭经最为常见 贫血常由月经过多 引起 但偶尔贫血亦可引起月经过多 严重贫血患者多有性欲减退 6 其他 贫血患者有时伴低热 如无病因可寻 则可能与贫血的基础代谢升高有关 贫血 患者反复输血会影响 T 细胞亚群 某些治疗贫血药物能改变患者的免疫功能 四 焦虑 与活动能力下降有关 精品文档 5欢迎下载 护理目标 病人能够描述焦虑情况及如何应对 说明心理的和生理的舒适感提高 采用有 效的应对机制处理焦虑 护理措施 1 告知患者引起活动能力下降的原因 贫血症状改善后活动能力可逐渐提高 2 使用简短易懂语言与病人有效交流 3 给予病人心理安慰和疏导 五 有感染的危险 与贫血引起的营养缺乏和衰弱有关 护理目标 患者住院期间无感染发生 1 注意保暖 少去人口密集的场所 防止呼吸道感染 2 保持口腔清洁卫生 多饮水 用柔软的牙刷刷牙 防止口腔感染 3 加强营养 保证充足的休息 提高机体免疫力 六 便秘 与进食量过少 活动量少有关 护理目标 患者便秘情况改善 护理措施 1 少量多餐 增加食物的多样性 提供色香味俱全的食物 以增进食欲 2 多进食芹菜 白菜 油菜等富含膳食纤维的蔬菜 以促进大便的形成 3 多吃香蕉 西瓜 蜂蜜 香油等润滑肠道的食物 有利于大便的排出 4 指导患者顺时针按摩腹部 用热水袋热敷 促进肠蠕动 5 必要时给予开塞露等促进大便排出 6 告知患者排便时不可过度用力 以免增加心脏负荷 引起痔疮等 精品文档 6欢迎下载 七 执行治疗方案无效 与缺乏对疾病的认识 缺乏治疗的主动性有关 护理目标 1 患者对疾病的认识水平提高 2 能积极主动按照医嘱服药 输液等 护理措施 1 评估患者对冠心病的认知程度及相关知识 2 向患者讲解冠心病的病因 发病机制 临床表现 预后及冠心病的危害 提高患者对冠心病的认识 3 制定患者适合护理方案 确保患者正确执行医嘱 八 睡眠形态紊乱 与环境的改变有关 护理目标 病人能够叙述影响睡眠的因素 指导患者睡眠的技巧 护理措施 1 提供有助于睡眠 休息的环境 2 建立有规律的活动 适当增加白天活动量 尽量减少白天睡眠次数和时间 3 提供促进睡眠的措施 如 减少睡前的活动量 热水泡脚 效果评价 2014 05 05 患者入院第 2 天经治疗后乏力未减轻 贫血貌 遵医嘱于 15 50 给予 A 型去白细胞悬浮红细胞 4U 静脉输注 于 18 20 顺利输完 输血过程中及输血后 30 分钟 患者无发热 寒战 无皮疹出现 已给予安全指导 疾病相关知识讲解 饮食指导及活动指导 患者已掌握并能复述 2014 05 06 精品文档 7欢迎下载 经输血治疗后 患者全身乏力明显好转 无心慌 胸闷 无发热 无恶心 呕吐 复查血常规 HCG 89g L 给予患者心理指导及预防感染指导 指导患者 缓解及预防便秘的措施 患者焦虑明显减轻 已掌握预防感染注意事项 能复述 预防便秘的方法并正确实施 2014 05 09 患者全身乏力症状明显改善 于 2014 年 05 月 09 日 16 10 遵医嘱出院 给予 患者出院指导 患者能掌握并复述 住院期间未发生感染 便秘情况改善 能意 识到贫血及冠心病的危害 能正确遵守医嘱 记录人 xxx 补充 小结 精品文档 8欢迎下载 一 贫血定义 一 贫血定义 单位容积内血液中的血红蛋白浓度 Hb 红细胞计 数 RBC 和血细胞比容 HCT 低于同性别 同年龄 同地区的正常值 且有临床症状称为贫血 贫血 临床上常根据血红蛋白浓度 以成年男性为 例 将贫血分为 轻度贫血 Hb 120g L 中度贫血 Hb 90g L 重度 贫血 Hb 60g L 严重贫血 Hb 30g L 二 贫血分类 按病因和发病机制分类 1 红细胞生成减少 2 造血物质缺乏 如缺铁性贫血 叶酸和 或 维生素 B12缺乏所 致巨幼细胞性贫血 3 骨髓造血功能障碍 如再生障碍性贫血 4 红细胞破坏过多 5 失血 常见急性及慢性失血引起的贫血 按红细胞形态学分类按红细胞形态学分类 将贫血分成三类 1 大细胞性贫血 此类常见巨幼细胞性贫血 2 正常细胞性贫血 此类常见再生障碍性贫血 急性失血性贫血等 3 小细胞低色素性贫血 常见缺铁性贫血 地中海贫血等 三 病因机理 1 红细胞生成减少性贫血 红细胞生成主要取决于三大因素 造血细胞 造血调节 造血原造血细胞 造血调节 造血原 料 料 红细胞生成减少的常见机制有 骨髓衰竭 包括造血干细 精品文档 9欢迎下载 胞数量减少或质量缺陷 如再生障碍性贫血及贫血 无效造血 如骨髓增生异常综合征 骨髓受抑 肿瘤的放疗或化疗时造成造 血干细胞和祖细胞的损伤 骨髓浸润 骨髓受到 侵犯如血液恶性肿 瘤 肿瘤骨髓转移 骨髓纤维化或硬化可直接造成骨髓有效造血 组织的减少 造血刺激因子减少 慢性肾衰竭时 肾脏合成红 细胞生成素 EPO 减少 造血细 胞调亡亢进 再生障碍性贫血的 髓系造血功能衰竭主要是调亡所至 造血原料不足及利用障碍 叶 酸和 或 维生素 B12缺乏导致细胞 DNA 合成障碍所引起的巨幼细 胞贫血 是临床上常见的贫血之一 缺铁和铁利用障碍影响血红素 合成 故又有学者称该类贫血为血红素合成异常性贫血 2 红细胞破坏过多性贫血 红细胞破坏过多性贫血即溶血性贫血 HA 红细胞内在缺陷 红细胞基本结构包括细胞膜 代谢酶类和血红蛋白异常或缺陷均 可造成其寿命缩短 红细胞外因素 包括物理 化学 药物 代谢毒物 生物毒素 感染等非免疫性和免疫性因素 后者主要 通过体液免疫抗体介导造成红细胞破坏 3 失血性贫血 根据失血量分轻 中 重度 根据失血速度分急性和慢性 慢性失 血性贫血 往往合并缺铁性贫血 4 临床表现 1 心血管系统 心悸 气促 心绞痛 心衰 心脏扩大 杂音 2 神经系统 头晕 耳鸣注意力不集中 意识障碍等 精品文档 10欢迎下载 3 消化系统 腹胀 恶心纳差 黄疸脾大 舌炎 口腔炎等 4 泌尿系统 夜尿增多 蛋白尿 5 共性 疲倦乏力 皮肤粘膜苍白 贫血的临床表现主要取决于如下因素 血液携氧能力的降低情况 总血容量改变的程度 上述两种因素发生发展的速率和呼吸循环系统的代偿能力 在某些发病缓慢的贫血如缺铁性贫血和慢性再生障碍性贫血等 如 心肺代偿功能良好 患者的血红蛋白降至80g L 甚至更低时才出现 症状 反之 如贫血发展迅速 超过代偿能力 患者则可出现明显 的临床表现 如急性失血患者 总血容量下降20 即可引起面色苍白 心动过速和低血压 下降50 可致休克和死亡 此时的临床表现更多 的是由于有效血容量减少所致 1 皮肤粘膜 苍白是贫血时皮肤粘膜的主要表现 贫血的其他皮肤改变还有干枯 无华 弹性及张力降低 皮肤附属器的变化包括毛发枯细 指甲薄 脆 缺铁性贫血时 指甲可呈反甲或匙状甲 溶血性贫血可引起皮肤 粘膜黄 染等 2 呼吸循环系统 轻度贫血时 可无表现 或有轻度心悸和呼吸加快 贫血严重时可 造成组织缺氧 引起代偿性心跳和呼吸加快 体力活动时尤为明显 进 展迅速的贫血 心悸气促症状明显 慢性贫血时症状表现较轻 长期 精品文档 11欢迎下载 严重的贫血可引起高动力学心力衰竭 伴以水钠 潴留 水肿甚至出现 腹 水 如心衰未加纠正 最终可导致左心室萎缩 此种心脏异常在贫血治 愈后可逐渐恢复 与健康者相比 在正常活动时贫血病人的氧债增 加 其心率复常时间亦 比正常人慢 心脏杂音是贫血常伴有的体征 发生于收缩期 在肺动脉瓣区最为清晰 3 神经肌肉系统 常见的症状有头晕 头痛 耳鸣 眼花 眼前出现黑点及精神不振 倦怠嗜睡 注意力不易集中 反应迟钝 手脚发麻 发冷或有针刺 感等 4 消化系统 食欲不振是最常见症状之一 亦可出现腹胀 恶心 便秘 贫血严 重者肝脏可有轻度肿大 并常伴有压痛感 舌炎和舌乳头萎缩多见 于恶性贫血 亦可见于缺铁性贫血 口腔粘膜炎或疼痛性溃疡见于 再生障碍性贫血和急性白血病 系粒细胞减少所致 5 泌尿生殖系统 发生血管内急性大量溶血时 尿色可呈红茶或酱油样颜色 贫血严 重者可发生少尿 无尿和急性肾功能衰竭 女性患者常有月经不规 则 其中闭经最为常见 贫血常由月经过多引起 但偶尔贫血亦可 引起月经过多 严重贫血患者多有性欲减退 6 其他 贫血患者有时伴低热 如无病因可寻 则可能与贫血的基础代谢升 高有关 贫血患者反复输血会影响 T 细胞亚群 某些治疗贫血药物能 精品文档 12欢迎下载 改变患者的免疫功能 五 诊断 贫血的病因诊断最重要 诊断贫血的主要手段有 详细询问病史 仔细体格检查 必要的实验室检查 1 病史询问 贫血发生时间 病程 症状 饮食习惯 既往用药 职业暴露 毒物 或化学物接触 出血倾向或出血史 慢性病史 月经史 生育史 黑 便史及大便习惯改变 体重变化 尿色变化 家族遗传史以及有无发 热等 并对诸项内容综合分析 2 体检 皮肤 巩膜有无黄染 淋巴结 肝 脾是否肿大 肛诊等 3 实验室检查 是诊断贫血的主要依据 1 血常规检查 血红蛋白及细胞计数是确定贫血的可靠指标 2 血涂片检查 观察红细胞 白细胞 血小板数量变化及形态改变 3 网织红细胞计数 了解红细胞增生情况及作为贫血疗效的 早期指 标 4 骨髓检查 任何不明原因贫血应作骨髓穿刺 必要时作骨髓活检 5 病因检查 根据患者的不同情况选择病因检查项目 如巨幼细胞贫 血的血清叶酸和维生 素 B12水平测定及导致此类造血原料缺乏的原发 病检查等 精品文档 13欢迎下载 六 治疗 贫血疾病的治疗大致分为对症治疗和对因治疗两类 1 对症治疗 即为了对因治疗赢取时间 而采取的一系列减轻患者严重临床表现 的措施 如对贫血合并大量出血者 应根据出血机制的不同而采取 不同止血治疗 重度血小板减少应输血小板 消化性溃疡应予制酸 抗菌和保护胃粘膜等 1 补充造血所需的元素或因子 某些贫血系缺乏造血元素或因子所致 合理补充后可取得良好疗效 如铁缺乏造成的缺铁性贫血 维生素 B12或叶酸缺乏导致的巨幼细 胞贫血 维生素 B12或铁在正常机体有一定的储备 只有在其耗竭 后才发生贫血 因此 治疗此类贫血时应注意补足储备 以免复发 2 造血生长因子或造血刺激药物 肾性贫血红细胞生成素生物合成减少 外源性补充该造血生长因子治疗有效 红细胞生成素对某些慢性病 贫血亦可能有一定疗效 雄激素有刺激骨髓造血和红细胞生成素样 的效应 用于慢性再生障碍性贫血的治疗 某些贫血系缺乏 造血元素 或因子所致 合理补充后可取得良好疗效 如铁缺乏造成的缺铁性 贫血 维生素 B12或叶酸缺乏导致的巨幼细胞贫血 3 免疫抑制剂适用于发病机制与免疫有关的贫血 糖皮质激素可用 于自身免疫性溶血性贫血或纯红细胞再生障碍性贫血 部分再生障 精品文档 14欢迎下载 碍性贫血患者用抗胸