应用罗氏适应模式护理一个居家老年个案之经验

1 應用羅氏適應模式護理一個居家老年個案之經驗應用羅氏適應模式護理一個居家老年個案之經驗 一一 摘要摘要 關鍵詞 羅氏理論 Roy adaptation model 居家護理 home care 老年復健 二二 前言 前言 三三 文獻查證 文獻查證 羅氏適應模式強調人是一個適應系統 也是一個開放系統 強調人是生 心理和社會整體狀態的生物 與周圍環境不斷交互作用 個體為了適應便以生 心理調節的活動來因應內外環境的變化 並以四種模式表現 一 生理功能 二 自我概念 三 角色功能 四 相互依賴 然而來自個體內在與外界環 境刺激 可分主要 相關和剩餘刺激三種 個體在接受刺激後所產生的有效適 應反應會處成個人達到統合完整狀態 而無效反應將會影響個人達到生存 生 長 生殖和熟悉等適應目標 護理方面再促進個體生理 自我概念 角色和相 互依賴功能上達到有效適應 故藉由第一層次評估找出每個適應模式中的行為 再藉由第二層次評估找出影響因素 經由護理活動處進個案達到健康 生活品 質和尊嚴死亡等目的 照顧的對象包括個體 家庭中的成員 護理主再促進個 案一生的適應 居家護理定義為 對生病 失能 及損傷的人 能在他們居住的地方 提供多種專科性的健康照護 NLN 1976 居家照護是綜合性健康服務系 統的一部分 針對病人及其家庭家人在其駐所提供一種健康服務 目的在維持 提升健康 減少疾病所致之後遺症殘障 Mcnamara 1982 居家護理的目 的為提供持續性醫療照護以增進病患及及家人的安全感 提高病患生活品質及 尊嚴 鼓勵學習自我照顧 老年的定義為大於 65 歲以上人口 大於 65 歲者約有 45 的日常生活上的 限制 大於 80 歲者則升高為 60 且慢性病的增加造成醫療費用大幅升高 許多老人皆有一種以上的疾病 故發展代償功能或各種適應性 以維持日常生 活獨立是極重要 使老人功能急遽衰退的情況 急性住院及去機能化 急性住 院的後遺症史的老人缺乏動機和信心 也難使老人回歸原來生活 去機能化則 可因身體恢復活動而恢復原狀 如肌肉增強訓練 阻力訓練及其他廣泛運動 老年人雖有代償功能或適應性 事實上僅介於正常與不正常邊緣功能 所以一 個小問題 如感冒 都可使老人發生嚴重功能障礙 使治好疾病亦難回復原來 功能 四四 護理過程護理過程 1 個案簡介 2 案為 83 歲 男性 為一家具行老闆 經營多年現由兒子承接 見家庭樹 本 有中風病史多年 以及 CAD HCD COPD DM 此次因呼吸困難約 7 天由 郵政醫院轉入三軍總醫院 診斷為 Pulmonary vascular congestion ON NG ON ENDO 930109 作氣切 家庭樹 圖一 2 藥物評估 Mixtard 48u H 6am30 Mixtard 24u H 16 30 目前停用 Biofermin2 po qidZyryec1 po qdNootropil 1 po tid Kentamine 1 po tidZocor 1 po qdXanax 1 po qd Deanxit 1 po bidEurodin 1 po qnMedicon a 1 po tid Senokot 2 po qn Lasix1 po bid 目前停用 Mgo1 po tid Motilium 1 po tidAlcos anal 1 supp qn 3 護理評估 第一層次評估 筆者於護理期間 93 2 4 日至今 93 8 運用觀察 測量 會談 收集個案行為 資料評估四種適應模式行為 1 生理適應層面生理適應層面 評估評估 項目項目 評估內容評估內容 氧合作用氧合作用 收案時 93 2 平均血壓 106 130 70 90mmhg 呼吸約 20 22 次 分 脈 搏 70 90 次 分 呼吸規律 平順呼吸音 有痰音皮膚 肢體末梢 指甲 床顏色粉紅溫暖 93 8 呼吸音清晰 平均血壓 130 76mmhg 呼吸規律 平順呼吸音 以塞住氣切方式 20 分鐘個案 呼吸平順 肢體末梢 指甲床顏色粉紅溫 暖 家具行老闆 83 外勞外勞 3 營養營養 收案時 93 2 個案約 178 公分 體重現在不清楚 表示之前為 90 多 公斤現今 70 公斤左右 on NG 食管灌飲食 CBF 安素一天 6 次熱量 1500 卡 收案時意識混亂精神稍差 對食物則無食慾要求 口腔狀況 則無破口有假牙未使用 至今 93 8 個案意識清楚 和由口進食少量稀飯 麵包 on NG 食管灌 飲食 一天 4 5 次 CBF 有食慾要求以及每日進食麵食飯類 2 次以及 水果 果汁計算共約熱量 1500 卡 攝水量 2000cc 天 第二層次評估 目前體重未測量 若以身高 178 公分計算則標準體重為 59 6 公斤 若符合復健需求輕度到中度活動量則所需熱量 2091 2439 卡 天 個案目前一日管灌 1500 卡 天 醣類 240 克 蛋白質 60 2 克 脂肪 45 8 克 並不足個案所需 且有蛋白質 脂肪攝取不足之情形 血液檢驗數據 93 6 24 飯前血糖 83 飯後血糖 159 偏高 bun 25 4 偏高 cr 1 5 偏高 尿酸 9 3 偏高 膽固醇 130 偏 低 HDL 28 偏低 但較醫院之前檢驗數據改善 排泄排泄 1 排便 93 2 個案每天或每 2 天解便一次 腸音 ACTIVE 無疼痛 情形 93 4 案有疑似胃潰瘍情形發生有 coffee ground 約一個月 後依 醫囑下使用 zantac1 qd 則改善 解便於 4 約間為黑色現則正常 目前 仍服用 Senokot 2 o qn Mgo1 po tid 協助排泄 93 8 約每 2 3 天解一 次便有主訴解便稍硬 會自行增加蔬果攝取 第二層次評估 導因可能為壓力案子主述各案這一個月焦躁不安於胃 出血 以及可能之原因為胃管刺激到胃潰瘍舊傷口 故胃管放置最淺 55 公分 2 排尿 案每日自解於尿套及尿布之中 一天解尿次數 7 8 次 每次 250 300cc 目前無解尿疼痛情形 無尿液檢驗數據 活動與休息活動與休息 1 活動需要 收案時 93 2 個案完全臥床 肌力 右上肢 3 4 分 左上肢 4 分 右 下肢 2 分 左下肢 2 分 有想要下床的主述 但肌肉乏力 上肢肘關節 略僵硬 下肢則略有膝關節僵硬情形 93 7 社區復健師介入 第二層次評估 個案本有中風病史 且有 CAD HCD COPD 而活動會 有費力情形 環境因素則是個案住在 3 樓無電梯房間 約 10 坪 空間 則因舊建築設計則出入口較狹小不方便出入 所以個案每天僅能於床上 坐雙手揮動的運動以及雙腳抬腿運動 93 7 在案況穩定 案家個案 同意下 轉介北市居家復健介入協助活動 個案以可下床坐起協助下走 路且下肢肌力至 4 分 93 8 個案肌力右上肢 5 分 左上肢 5 分 右 下肢 4 分 左下肢 4 分 2 休息與睡眠 收案時 93 2 個案意識混亂 有晚上喊叫不休息 睡眠日夜顛倒情形 每天睡 6 8 小時淺睡 93 4 個案睡眠穩定晚間休 息 下午午睡 每天睡 8 小時且意識清楚不混亂 4 皮膚完整性皮膚完整性 個案皮膚微溫 無皮膚病變 皮膚飽滿略乾 頭皮 毛髮 指甲清潔保 持乾淨 收案時 93 2 有尾觝骨褥瘡 2 級 於換藥下 93 3 已癒合 個案於住院期間 93 1 有異位性皮膚炎 皮膚癬的診斷 藥膏使用下 未再發生 感覺感覺 個案無疼痛情形 且視力有老花眼 聽力正常 其他觸 嗅 味覺均正 常 體液與電體液與電 解質解質 每日飲水量可達 2000cc 以上 排尿量約 1500 1800 天 每日進食管灌飲 食加上一些自製飲食 每日額外加 5 克的鹽分攝取 Lasix 目前暫無服用 無相關血液監測數據 神經功能神經功能 個案意識清楚由收案時 93 2 E4M5Vt 到 93 7 E4M6V5 案原本即 有中風病史 93 2 躁動混亂 93 3 到現今意識清楚 運動功能則個案可以進行自主運動 加阻力運動 以及 93 7 8 執行 復健師所計畫的運動計畫 內分泌功能內分泌功能 93 2 有 2 型糖尿病現今以 Mixtard 48u H 6am30 Mixtard 24u H 16 30 控制中 93 6 24 飯前血糖 83 飯後血糖 159 偏高 仍需 繼續追蹤控制 93 5 個案為服任何降血糖藥物 以食物控制血糖 2 心理社會適應層面 心理社會適應層面 1 自我概念 個案本省籍 表示年輕到今天都稱的上是高大 強壯 以前人家常稱他為 早年當過日本軍夫去南洋打仗 反台後從事建築後再為家具行生意 現在雖然生病 但仍然要努力好起來 能夠出去走走 像以前一樣 2 角色功能 第一角色 83 歲 老年期 男性 第二角色 先生 爸爸 退休家具行老闆 老年臥床病患 夫妻結婚 50 多 年育有 2 女一子 個案早年時即從事家具行生意 已經有 30 年以上 和長 5 子一起工作 幾年前已全由其長子接手 且表示放心長子經營 家中經濟狀 況佳也另有房子出租收租 兒子及孫子孝順對個案的事相當關心且全力配合 醫療 3 相互依賴 個案與案妻 案子 案孫子同住分別於樓上樓下 請外勞照顧個 案 每天都有家屬來探視 案妻較少出現 多從事自己的活動 案子為處理 事情的主要人物 其家中的相處模式則是相當尊重個案 有禮 規矩 五五 確立問題 護理措施 結果評值確立問題 護理措施 結果評值 護理評估之資料整理分析後 經確立主要問題如下 一 生理功能 營養狀況改變 少於身體所需 護理評估護理目標護理措施評值 S 現在都沒有吃降 血糖藥物 因為上 次抽血膽固醇太低 現在以食物控制 O 93 2 7 月 on NG 和管灌飲食 4 5 次 1500 卡 天 除此外進食稀飯以 及心情好則吃麵包 飯 麵 糖尿病史 飯後血 糖 159MG DL 膽 固醇 130 偏低 HDL 28 偏低 93 8 月 血糖穩定飯 後 120 93 8 月 均衡飲食 每日熱量足 2100 卡 1 觀察記錄個案進食 食物種類 量 2 共同討論個案進食 情形和食物內容 3 計算熱量卡洛里及 飲食均衡性 4 每週監測個案血糖 2 次 5 每半年定期追蹤血 液生化值 6 轉介北市居家營養 師資源 93 7 要求照顧者注意 個案飲食量 照顧者能 背誦出並紀錄 93 8 討論紀錄出個案 飲食內容熱量不足和 案子聯絡做修正 案 子願意加強飲食 動 機強 93 8 建議案子和案加 強案血糖監測 案子 願意執行 93 8 北市居家營養師 資源轉介中 二 生理功能 呼吸道清除功能失效 COPD 氣切 護理評估護理目標護理措施評值 6 三 生理功能 身體活動功能改變 護理評估護理目標護理措施評值 S 我想要下床到 外面走一走 O 93 2 肌力 右上 3 4 分 左上 4 分 右下 2 分 左下 2 分 93 7 關節柔軟 肌力下肢 3 分 93 6 案下床坐 起 但案子表示不 知如何活動 案意 識清楚 身體狀況 穩定 案住家為無電梯 3 樓出入不方便 93 12 個案能 於協助下在 家中行走 50 公尺 93 12 個案可 自取所需之 物品食物 1 訂定活動計畫每日 下床坐起活動 3 次 每次 30 分鐘 2 每日自行坐起進行 主動踝 膝 肘關 節主動運動 3 照顧者予個案各關 節 PROM 運動 1 次 20 分鐘 4 協助每日下床行走 10 公尺 5 鼓勵家屬參與復健 活動 以個案重拾 以前興趣 6 93 6 予轉介復健 師介入協助訂定活 動計畫 7 予保持與復健師聯 繫討論個案復健情 形 93 7 案能確實執行主 動積極 93 7 案能確實執行主 動積極 依照復健師運 動計畫 93 8 13 案能下床到窗 邊看風景約行走了 10 公尺 93 8 13 個案及家屬說 出計畫今年能下樓到 外面用輪椅走一走 且 已積極訂購輪椅一台 93 7 復健師介入 三 結論結論 參考文獻參考文獻 王懋雯 2002 羅氏護理適應模式 台北華杏 7 潘依琳 1998 居家護理於陳靜敏 蕭伃伶 苗迺芳著社區衛生護理學 p397 424 台北 偉華 王曼溪 2000 書寫個案報告常見疏失 護理雜誌 47 4 59 62 李麗紅 楊政義 2001 護理診斷常見的錯誤 護理雜誌 48 6 83 87 陳美慧 葉莉莉 2002 一位腦中風患者身體心像紊亂之居家護理經驗 護理雜 誌 49 1 93 97 謝如蘭 連倚南 李文宗 許美慧 韋有維 1996 腦中風復健治療之癒後復 健影響研究 中華復健醫誌 24 2 113 117 楊麗芳 李雅文 2003 照護一位全喉切除術後患者之護理經驗 長庚護理 14 3 295 301 黃惠霞 2002 應用羅氏理論護理酒精依賴患者之經驗 護理雜誌 49 1 85 91 黃美娟 2002 運用羅氏適應模式照護一位失智症患者之臨床經驗 長庚護理 13 3 176 281 葉馨蔚 1994 老年復健 國防醫學 19 2 132 136 盧孳艷 1996 社區衛生護