肾脏科患儿合并侵袭性真菌感染临床分析.doc

肾脏科患儿合并侵袭性真菌感染临床分析 泌尿生殖系统疾病基金项目首都临床应用研究特色基金（）首都医科大学附属北京儿童医院肾脏科（樊剑锋、刘小荣、周楠、孟繁英、孟群、陈植），影像科（段晓岷）通信作者刘小荣，肾脏科患儿合并侵袭性真菌感染临床分析樊剑锋段晓岷刘小荣周楠孟繁英孟群陈植【摘要】目的分析肾脏科住院患儿合并侵袭性真菌感染的临床特点。 方法回顾性分析年至年例肾脏科住院患儿并发侵袭性真菌感染的临床资料。 结果例为泌尿系念珠菌感染，例为肺孢子菌病肺炎，例侵袭性肺曲霉菌病和例侵袭性泌尿系曲霉菌感染，例新型隐球菌脑膜炎，例为肺念珠菌病，例为肺丝状真菌感染。 均存在基础病变，其中例为原发性肾病综合征，例继发性肾病综合征，例伴有泌尿系统发育畸形，例为周早产儿和低出生体质量儿。 均使用过抗生素。 例患儿有接受糖皮质激素和或免疫抑制剂史。 例有侵入性操作史。 例均有发热症状，例出现喘憋，例进行性呼吸困难和呼吸衰竭，例合并多脏器衰竭。 例肺孢子菌病患儿胸部示弥散磨玻璃影伴“马赛克”征；例肺曲霉菌病患儿见肺多发结节影、易形成空洞。 例肺念珠菌病患儿病灶边缘模糊、浓淡不均，呈小斑片影，位于双肺中下野、不累及肺尖。 例接受足疗程抗真菌治疗，经治疗后例痊愈，例好转，例死亡。 例放弃治疗。 结论长期使用激素和免疫抑制剂、不恰当使用抗生素、低出生体质量早产儿、泌尿系统发育畸形、侵入性操作等是侵袭性真菌感染的易感因素。 不同的真菌感染影像学有不同特点，尽管不具备诊断特异性，但其相对特征性表现可为早期诊断提供一定的线索。 【关键词】肾脏科；侵袭性真菌感染；临床分析；儿童，【】，（）（）（）（），【】；侵袭性真菌感染常见于恶性肿瘤化疗科、器官移植科以及重症监护科，而较少见于肾脏科。 本研究总结分析例首都医科大学附属北京儿童医院肾脏科住院患儿并发侵袭性真菌感染的临床资料，旨在提高对该类患儿的认识，做到早诊断、早治疗，以改善患儿预后。 资料与方法一般资料年月至年月肾脏科病房共收治例侵袭性真菌感染患儿，其中例发生在年之后。 其中男例，女例；发病年龄为个月岁个月（）岁。 在首都医科大学附属北京儿童医院首诊例，外院转入例。 本研究经中华实用儿科临床杂志年月第卷第期，过医院伦理委员会批准，并获得家长知情同意。 诊断依据侵袭性真菌感染的诊断依据（）中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南；（）中华医学会重症医学分会制定的重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南；（）中华医学会“念珠菌病诊治策略高峰论坛”专家组制定的念珠菌病诊断与治疗专家共识。 方法回顾性分析临床特点，包括患儿年龄，性别，出生情况，病程，临床表现，糖皮质激素、免疫抑制剂和抗生素的使用情况，实验室检查，影像学表现，治疗方法及转归。 结果诊断结果确诊例，临床诊断例，拟诊例。 根据感染部位分为肺部真菌感染例，泌尿系真菌感染例，中枢神经系统感染例；例泌尿系感染中例血培养念珠菌阳性，考虑合并念珠菌血症。 结合病原分析，诊断泌尿系念珠菌感染例，肺孢子菌病例，例侵袭性肺曲霉菌病和例侵袭性泌尿系曲霉菌感染，例新型隐球菌脑膜炎，例肺念珠菌病，例肺丝状真菌感染。 基础病变例为原发性肾病综合征（），例继发性（包括例狼疮性肾炎、例紫癜性肾炎和例系统性小血管炎相关性肾炎），例伴有泌尿系畸形，例为周早产儿和低出生体质量儿（曾住新生儿重症监护病房）。 例并糖尿病，例并急性淋巴细胞白血病。 危险因素例患儿接受过糖皮质激素治疗，其中例行甲泼尼龙冲击治疗。 患儿激素疗程为个月，平均为个月，其中例足量激素疗程个月。 例联合应用免疫抑制剂治疗，其中环磷酰胺例，环孢素例，他克莫司例。 发病前均使用过抗生素，例应用广谱抗生素。 例存在免疫功能下降。 例有侵入性操作史。 例有居住潮湿地下室经历。 例有禽类和犬类密切接触史。 临床表现均有发热表现，例以发热为首发症状，热型不规则。 例出现喘憋，例进行性呼吸困难和呼吸衰竭。 例咳痰、咯血，例并气胸，肺部体征不明显。 例出现肾功能损害，其中例经治疗肾功能逐渐恢复，例合并多脏器衰竭，例进展为慢性肾衰竭。 例出现贫血。 例呕吐、腹胀，例消化道出血。 例有尿道刺激症状。 实验室、微生物及组织病理学检查例患儿血反应蛋白（）中度升高（），例为显著升高（）。 例外周血白细胞正常（），例轻度增高（），例显著升高（），例白细胞减低（）。 例辅助细胞（）比例下降（），抑制细胞（）比例升高（），其中例比值低于。 例行，葡聚糖抗原（）和曲霉半乳甘露聚糖（）试验，阳性例（试验阳性、试验阳性各例）。 真菌培养共分离出株念珠菌。 例支气管肺泡灌洗液以及痰涂片肺孢子虫菌包囊阳性。 分离出黄曲霉菌株，烟曲霉菌株，株新型隐球菌和株丝状真菌。 例行病理学检查，其中例为肺组织活检，真菌病原菌检测阴性；例为肾组织活检，显示曲霉菌阳性。 肺部影像学表现例肺孢子菌病患儿早期胸部示弥散磨玻璃影伴“马赛克”征，后期为弥散性实变影和支气管充气征，例治疗周后复查病变完全吸收。 例肺曲霉菌病患儿呈单发或多发结节样变，例初期病灶周围有晕轮征，后呈新月征或空洞，治疗周后例复查病变吸收，例病变进展，例遗留有多发空洞。 例肺念珠菌病患儿病灶均位于双肺中下野、不累及肺尖、病灶边缘模糊、呈不均匀小斑片影，治疗周后复查病灶消失，见图。 治疗及转归例经治疗例痊愈，例好转，例放弃治疗，例死亡。 念珠菌感染患儿均接受氟康唑（），治疗周，例治愈，例好转，例放弃治疗。 例肺孢子菌病均接受复方磺胺甲?唑（）治疗，其中例病程内开始治疗，静脉滴注（），周后减至（），图肾病合并侵袭性肺曲霉菌病患儿，男，岁，胸部示结节状病灶，周围可见晕征图狼疮性肾炎合并侵袭性肺曲霉菌病患儿，女，岁，胸部可见多处空洞形成图肾病合并肺孢子菌病患儿，男，岁，胸部示磨玻璃改变和“马赛克”征图局灶节段性肾小球硬化症合并肺孢子菌病患儿，男，岁，胸部示磨玻璃改变图狼疮性肾炎合并肺念珠菌病患儿，女，岁，胸部示双肺不均匀斑片影，边界模糊，中华实用儿科临床杂志年月第卷第期，周后再减至（），再使用周，复查胸片痊愈，之后逐渐改为预防用药；另例病程周后开始治疗，虽经呼吸支持，仍因病情危重而死亡。 例曲霉菌感染患儿早期接受伏立康唑静脉滴注，每次，周后临床治愈；其余例曲霉菌感染患儿应用两性霉素脂质体、伏立康唑以及卡泊芬净治疗，例死亡，例放弃治疗。 例急性淋巴细胞白血病合并丝状真菌感染患儿经伏立康唑治疗后好转，后因经济原因放弃治疗。 例新型隐球菌脑膜炎患儿经氟康唑（），次，静脉滴注，两性霉素脂质体（），次，静脉滴注，氟胞嘧啶（），每口服，三联治疗病情好转，随着治疗原发病的激素量调整，病情反复，目前仍在治疗中。 讨论侵袭性真菌感染常见于恶性肿瘤化疗科、器官移植科以及重症监护科。 随着糖皮质激素、免疫抑制剂和广谱抗生素的广泛应用，各种侵入性操作的开展，肾脏科患儿合并侵袭性真菌感染的发生率逐年增高。 本组资料显示，近年来发生侵袭性真菌感染的肾脏科患儿主要集中在难治性、狼疮肾炎和泌尿系发育畸形等，这些患儿需长期使用激素、免疫抑制剂或抗生素，或留置引流管等，可致免疫屏障破坏功能下降继发真菌感染。 本研究例曾入住新生儿重症监护室的早产儿，诊断为念珠菌血症、泌尿系念珠菌感染。 分析与早产儿免疫功能发育不全，静脉置管，预防应用抗生素有关。 例患儿均在早期出现发热，说明发热是侵袭性真菌感染常见的早期症状，提示存在易感因素的肾科患儿出现发热时，应考虑到真菌感染的可能；一旦抗生素治疗无效，应积极寻找真菌感染的依据。 与其他病原引起的肺炎相比，肺部侵袭性真菌感染中毒症状相对较少，咳嗽不明显，呼吸道分泌物少，肺部特征也不明显，而低氧血症和进行性呼吸困难相对多见，一旦出现上述迹象，应该考虑真菌感染的可能。 患儿外周血白细胞多数正常或轻度升高，中度升高，这一点不同于细菌感染。 有研究把和试验作为真菌感染的早期指标，但需要进行综合判断，结果阴性时需要排除假阴性的可能。 本组资料显示，例患儿试验阳性例，试验阳性例。 分析与患儿的免疫抑制程度、抗曲霉菌药物治疗、曲霉菌对组织血管内皮的侵袭程度有关，这些因素均可影响试验结果。 虽然肺部影像学不具备诊断特异性，但相对特征性表现可为早期诊断提供一定的线索。 本组资料显示肺孢子菌病影像学随病程进展而变化，胸部示弥散磨玻璃影伴“马赛克”征，进展期和晚期则为弥散性实变影和支气管充气征。 肺曲霉菌病为双肺多发、结节影、空洞多见，早期部分可见“晕征”，治疗期间可出现“新月征”。 肺念珠菌病则以好发于双肺中下野、不累及肺尖、病灶边缘模糊、浓淡不均、小斑片影为特点。 临床上有易感因素的患儿，如出现相对特征性的影像学改变，应积极进行病原学的检查。 诊断侵袭性真菌感染依据宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学。 在实际临床工作中，患儿病情相对危重，常不能耐受有创病理检查，由于取材大小、范围的限制，组织病理学和病原学结果可能假阴性。 本组资料例行组织病理学检查，例病原学检查阳性，考虑和取材范围大小有关。 不建议仅仅是为了满足确诊标准而进行组织病理活检。 由于侵袭性真菌感染较高的病死率与未进行及时治疗有关，指南建议针对高危患儿，临床和影像学表现提示真菌感染时，应立即开始经验性抗真菌治疗。 本组资料例曲霉菌感染唯一痊愈的患儿即是在临床怀疑诊断阶段，就给予正规抗真菌治疗。 治疗疗程不宜过短，多数需要周甚至更长时间。 需要针对个体进行全面综合分析，适当调整方案。 综上，肾科住院患儿并发侵袭性真菌感染近年呈增多趋势，需要临床医师在工作中及时发现识别高危患儿，尽早诊断，尽早治疗，以改善患儿预后。 参考文献中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志委员会儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南（版）中华儿科杂志，（）中华医学会重症医学分会重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（）中华内科杂志，（）中华医学会“念珠菌