1.17β-雌二醇及生长激素在薄型子宫内膜患者冷冻胚胎移植内膜准备中的作用

17 雌二醇及生长激素在薄型子宫内膜患者冷冻胚胎移植 内膜准备中的作用 凌丹丹 施晓波 中南大学湘雅二医院 长沙 410011 摘要 目的 探讨 17 雌二醇及生长激素 GH 在薄型 子宫内膜患者的治疗应用情况 方法 回顾性分析前次补佳乐替代周期因子宫内膜薄而 取消周期的 66 名患者 改用 17 雌二醇或加用生长激素 再次准备内膜的 80 个冻融胚胎移植 FET 周期的临床资料 根据内膜准备方案分为 17 雌二醇组 17 雌二醇 GH 组 补佳乐 GH 组 分析各组年龄 不孕年限 移植胚胎数 优胚率 不孕类型构成等基本情况和移植日血清 17 雌二 醇及生长激素在薄型子宫内膜患者 E2 水平 移植日内膜厚 度 生化妊娠率 临床妊娠率等临床结局情况 结果 三组患者移植日内膜厚度较既往失败周期均有提高 分别为 8 76 0 35mm vs 5 65 0 23mm 7 78 0 19mm vs 5 23 0 15mm 8 31 0 24mm vs 5 91 0 19mm 差 异均有统计学意义 P 0 01 17 雌二醇 GH 组移植日 内膜厚度虽较 17 雌二醇组薄 7 78 0 19mm vs 8 76 0 35mm 但临床妊娠率更高 54 3 vs 18 2 差异均有统计学意义 P 0 01 结论 三种不同方案均能改善补佳乐替代周期中薄型子宫 内膜患者子宫内膜厚度及临床结局 其中可能 17 雌二醇 GH 是较为理想的替代方案 但仍需更大样本量的研究验 证 关键词 17 雌二醇 生长激素 薄型子宫内膜 冷冻 胚胎移植 临床妊娠率 薄型子宫内膜是指低于能够获得妊娠的最低厚度的内 膜形态 目前对于薄型子宫内膜厚度的界值仍有争议 多 数学者认为 7mm 是较合适的分界值 薄型子宫内膜往往不 能充分的增殖与分泌 致使内膜结构 生化物质分泌等方 面异常而不能形成有利于胚胎着床的微环境 从而导致子 宫内膜容受性降低 因此薄型子宫内膜是导致周期取消 胚胎种植失败的重要因素之一 针对薄型子宫内膜患者 尤其是既往应用常规补佳乐激素替代方案没有达到理想效 果而取消周期或移植失败的患者 如何改善其内膜状态一 直是生殖医师面临的难题 近年来许多文献报道引入 17 雌二醇 生长激素 GH 等药物的应用有利于提高内膜厚 度 改善内膜容受性 从而改善冻融胚胎移植 FET 结局 本研究回顾性分析了前次补佳乐替代周期因子宫内膜薄而 取消周期的 66 名患者 改用 17 雌二醇或加用生长激素 再次准备内膜的 80 个冻融胚胎移植 FET 周期的临床资料 了解 17 雌二醇及 GH 在薄型子宫内膜患者中的治疗效果 1 资料与方案 1 研究对象 2014 年 3 月至 2015 年 5 月中在中南大学 湘雅二医院妇产科生殖中心接受 FET 助孕的患者 纳入标准 年龄 49 岁 至少一次补佳乐替代周期 21d 因薄型子宫内膜 7mm 而取消周期改用其他内膜 准备方案的周期 其中部分患者之前自然周期排卵期子宫 内膜 7mm 后改补佳乐替代 不育因素包括输卵管因素 排卵障碍 男方因素等 有 1 个或以上冻融胚胎 FET 周期 月经第 2 3 天抽血查雌二醇 E2 黄体生成素 LH 孕 酮 P 均在早卵泡期水平 E2 45 75 607 56 pmol L LH 2 4 12 6 U L P 0 634 4 755 n mol L 阴道超声检查子宫 及双附件未见异常 无合并其他内外科疾病 排除标准 宫腔黏连 宫腔积液 子宫内膜息肉 内 膜增生病变 双输卵管积水 卵巢肿瘤 其他肿瘤性疾病 等 2 分组 入选周期根据内膜准备方案分为三组 17 雌二醇组 于月经周期 3 5 天开始口服 17 雌二 醇 芬吗通 白片 荷兰苏威制药 2mg d 服药第 10 天 B 超检测子宫内膜厚度 若干子宫内膜厚度 6mm 维持 17 雌二醇口服剂量不变的同时酌情 17 雌二醇 1 2 片阴 道上药 每 3 4d 行 B 超监测子宫内膜厚度 当子宫内膜厚 度 8mm 时 给予 17 雌二醇 芬吗通 灰片 4mg d 口服 同时注射黄体酮针剂 40 60mg d 使子宫内膜转化成 分泌期 使用黄体酮针剂第 5 天移植第 3 天胚胎 之后继 续使用芬吗通灰片和黄体酮 至妊娠 8 周后逐渐减量 妊 娠 10 12 周停药 17 雌二醇 重组人 GH 组 于月经周期 3 5 天开始口 服 17 雌二醇片 2mg d GH 安苏萌 安徽安科生物工程 4U Qd Qod 皮下注射 服药第 10 天 B 超监测子宫内膜厚度 若子宫内膜厚度 6mm 维持 17 雌二醇口服剂量不变的 同时酌情 17 雌二醇 1 2 片阴道上药 每 3 4d 行 B 超监测 子宫内膜厚度 当子宫内膜厚度 8mm 时 给予芬吗通 灰片 4mg d 口服 同时注射黄体酮针剂 40 60mg d 使子宫内膜转化成分泌期 同时停用 GH 使用黄体酮针剂 第 5 天移植第 3 天胚胎 黄体支持同前 补佳乐 重组人 GH 组 于月经周期 3 5 天开始口服补 佳乐 戊酸雌二醇 德国拜耳 片 6 8mg d GH 4U Qd Qod 皮下注射 服药第 10 天 B 超监测子宫内膜厚度 若子宫内 膜厚度 6mm 增加补佳乐剂量 维持补佳乐口服剂量不变 的同时酌情补佳乐 1 2 片阴道上药 每 3 4d 行 B 超监测子 宫内膜厚度 当子宫内膜厚度 8mm 时 给予补佳乐 6 8mg d 同时注射黄体酮针剂 40 60mg d 使子宫内膜转化 成分泌期 同时停用 GH 使用黄体酮针剂第 5 天移植第 3 天胚胎 黄体支持同前 3 胚胎冷冻解冻方法 胚胎冷冻采用玻璃化冷冻法 复 苏采用快速法 复苏后有 50 卵裂球存活视为存活胚胎 4 妊娠判断标准 胚胎移植后 14d 查血人绒毛膜促性线 激素 HCG 若阳性即为生化妊娠 移植后 28d 进行 超声检查 宫内妊娠判断标准 宫内有孕囊及胚芽 胎心 搏动 宫外未见异常回声 异位妊娠判断标准 宫内未见 明显孕囊回声 而宫外见混合回声 如宫内见孕囊同时宫 外见混合回声 诊断为共内外妊娠 5 胚胎分级 采用胚胎形态学评估方法 优质胚胎为第 2 天正常受精 第 3 天 6 9 细胞的 1 2 级胚胎 且中间无晚 裂 晚裂是指 D1 看到了原核 D2 没有卵裂 D3 才卵裂 6 统计学分析 研究资料采用 SPSS19 0 软件进行统计分 析 计数资料采用 X 检验 正态分布计量资料采用分差分 析 偏态分布计量资料采用 Kruskal Wallis H 检验 P 0 05 为差异有统计学意义 二 结果 1 患者一般情况 本研究 3 组共纳入 80 周期 其中重 复周期 14 个 共 66 名患者 其中 17 雌二醇组 22 周期 17 雌二醇 GH 组 35 周期 补佳乐 GH 组 23 周期 66 名 患者平均年龄 30 7 5 3 岁 平均不孕年限 4 7 3 7 年 三组患者平均年龄 不孕年限 优质胚胎率 不孕类 型构成 胚胎移植数目比较 均无统计学差异 P 0 05 表 1 2 治疗结局比较 三组患者移植日内膜厚度较既往补佳 乐替代周期内膜厚度均有显著提高 P 0 01 17 雌二 醇组与 17 雌二醇 GH 组既往失败的补佳乐替代周期的内 膜厚度之间差异无统计学意义 P 0 05 补佳乐 GH 组 则显著高于 17 雌二醇 GH 组 P 0 01 17 雌二醇 GH 组研究周期移植日内膜厚度 7 78 0 19mm 较 17 雌二醇组 8 76 0 35mm 及补佳乐 GH 组 8 31 0 24mm 薄 且前两组间差异有统计学意义 P 0 01 三组患者移植日 E2 水平均无统计学差异 P 0 05 80 个周期生化妊娠率为 42 5 临床妊娠率为 37 5 三组之间生化妊娠率差异无统计学意义 P 0 05 17 雌二醇组 17 雌二醇 GH 组及补佳乐 GH 组临床妊娠率 分别为 18 2 54 3 30 4 17 雌二醇 GH 治疗组临 床妊娠率显著高于 17 雌二醇组 P 0 01 表 2 3 讨论 内膜准备方案中子宫内膜容受性最好的是自然周期 但当自然周期内膜偏薄或患者月经不规则市场选择替代周 期 既往大量临床资料表明替代周期也能达到与自然周期 相近的妊娠率 既往替代周期方案最常用的药物是补佳乐 戊酸雌二醇 可使大部分患者子宫内膜厚度达到胚胎 移植要求 应用方便 经济 便于临床医生很好的掌握胚 胎移植时机 是较好的子宫内膜准备方案 按临床上存在 部分患者因炎症 反复流产刮宫 机械损伤或宫腔黏连分 离等因素 反复使用大剂量戊酸雌二醇片也无法使子宫内 膜达到理想的厚度 目前尚无妥善的治疗方案 有研究认 为 刺激周期血清 HCG 日内膜厚度 8mm 时 患者的种植 率和妊娠率明显降低 而内膜厚度 7mm 时 妊娠率几乎 为零 表 1 三组患者基线资料比较 组 别 周期数年龄 年 不孕年 限 年 优胚 率 不孕类型 构成 继 发 总数 移植胚 胎数 枚 17 雌 二 醇 2229 7 1 2 4 9 1 0 13 46 28 3 18 22 2 09 0 11 17 雌 二 醇 GH 3530 9 0 7 4 6 0 6 24 72 33 3 27 35 2 03 0 72 补 佳 乐 GH 2331 3 1 5 3 9 0 5 11 50 22 0 22 23 2 05 0 13 表 2 三组临床结局比较 组别周期数移植日 血清 E2 水 平 pmol L 前次补 佳乐替 代周期 内膜厚 度 mm 移植日 内膜厚 度 mm 生化妊 娠率 临床妊 娠率 17 雌二醇 22913 17 5 65 0 23 8 76 0 35 6 22 27 3 4 22 18 2 17 雌二醇 GH 35992 23 5 23 0 15 7 78 0 19 19 35 54 3 19 35 54 3 补佳乐 GH 231333 3 4 5 91 0 19 8 31 0 24 9 23 39 1 7 23 30 4 注 移植日血清 E2 水平为偏态分布资料 采用中位数表示 与 17 雌二醇 GH 比较 P 0 01 与 17 雌二醇组比较 P 0 01 与前次失败周期比较 P 0 01 本研究纳入周期均为既往有补佳乐替代周期 21d 以上 因内膜薄 7mm 取消移植而改用其他方案的 FET 周期 即纳入对补佳乐反应不良的患者作为研究对象 近年来 针对单纯使用补佳乐仍不能获得满意子宫内膜厚度的患者 有生殖中心使用 17 雌二醇替代或加用 GH 并取得了理想 效果 本中心自 2014 年 3 月开始应用 17 雌二醇及重组 人 GH 于替代周期中薄型子宫内膜患者 本研究结果表明 纳入研究周期的移植日内膜厚度较既往补佳乐替代周期平 均内膜厚度有明显增加 三种方案都能改善对补佳乐反应 不良的患者的内膜增长情况及临床结局 芬吗通的活性组分 17 雌二醇片尾微粒化雌二醇 与 补佳乐相比 具有与人体内源性 E2 相同的化学和生物学特 性 不需要经过肝脏脱除戊酸基就能作用于雌激素受体 与人体内的活性雌激素结构完全相同 既可口服也可阴道 用药 阴道吸收效果较好 据文献报道 芬吗通阴道用药 可以更有效地增加其在子宫中的浓度 芬吗通阴道用药相 同剂量的血药浓度约为口服补佳乐相同剂量血药浓度的 4 倍 且能减少全身用药引起的乳房胀痛等副反应 早有研 究表明 17 雌二醇能有效改善单纯使用大剂量戊酸雌二 醇仍不能达到理想状态的患者的内膜厚度 并能改善子宫 内膜血流 且这种血流的改变主要与血管内皮生长因子 VEGF 有关 VEGF 主要表达于子宫内膜上皮细胞 正在 正常月经周期中 随着血循环中 E2 水平的增高 诱导子宫 内膜上皮细胞表达 VEGF 并通过旁分泌方式作用于内皮下 的血管网 引起微血管的增殖和通透性的增加 促进血浆 自微血管流入到细胞间质 这些血浆富含 E2 胰岛素样生 长因子 IGF 和其他细胞因子等 为上皮细胞的进一步增 殖提供了良好的内环境 也有文献报道芬吗通能调节子宫 内膜种植窗的免疫环境 从而改善内膜的容受性 既往有 文献报道单纯使用 17 雌二醇 移植日内膜厚度偏薄 临 床妊娠率低 本研究也得出相似结论 但是偏倚可能来源 于芬吗通目前在国内各中心主要应用于补佳乐替代周期薄 型子宫内膜或种植失败的患者 本研究结果显示 GH 能改善补佳乐替代周期因内膜偏薄 而取消周期患者的内膜生长情况及临床结局 GH 作为一种 由脑垂体前叶嗜酸性细胞分泌的单一肽链的蛋白质激素 既往主要用于治疗儿童生长激素缺乏症 其主要生理功能 包括促进神经组织以外的所有其他组织生长 促进机体合 成代谢和蛋白质合成 促进脂肪分解等作用 近年随着临 床研究深入 发现 GH 具有广泛的调节作用 可能通过 IGF 等生长介质或直接作用于靶细胞表面的生长激素受体 GHR 刺激靶细胞生长 有研究表明 GH 缺乏的妇女 循 环中 IGF 水平下降 雌激素促子宫内膜细胞增殖的信号传导 途径被阻断 临床表现为子宫内膜对雌激素反应不良 国 外学者在口服雌激素替代妇女的代谢试验中发现口服雌激 素能拮抗 GH 的生物学作用 其不