护理临床实习报告

护理临床实习报告 一例急性阑尾炎患者的护理 一 护理评估 1 患者的一般情况 姓名 张政 民族 汉族 性别 男 婚姻 已婚 年龄 32 岁 文化程度 初中 职业 无 入院日期 2010 年 8 月 20 2 健康史 既往史 有高血压史 过敏史 无明显过敏史 3 身体状况 Bp 120 80 mmHg p 72 次 分 kt 360C 神清语明 表情痛苦 辗转不安 病人自觉全身疲乏 四肢无力 头痛 头晕 体温 38 5 4 实验室检查及其他检查 WBC N 增高 腹部 X 线或 B 超检查 二 护理诊断 合作性问题 1 疼痛 与疾病刺激 心理和手术创伤有关 2 焦虑 与环境改变 对手术的恐惧和担心疾病的预后有关 3 有感染的危险 与绝对卧床和腹部切口感染有关 4 睡眠形态紊乱 与疾病产生的身体不适 对医院环境的陌生 术后被迫体位 有关 5 活动无耐力 与术后创伤 长期卧床 营养不良 虚弱等因素有关 6 知识缺乏 与缺乏疾病的相关知识有关 7 有腹胀的可能 与术后腹气不通有关 8 潜在的并发症 出血 切口感染 腹腔脓肿等 三 护理目标 1 短期目标 使病人对疾病由一定的了解 适应病人角色的转变 焦虑减轻 及时发现病情 变化 采取积极的治疗措施 使病人对手术过程有一定的了解 能配合术前准 备 2 长期目标 病人生命体征平稳 体位合适 皮肤完整 各导管无滑脱 病人出入水量平衡 尿量正常 无脱水症状 各项检验在正常范围 四 护理措施 1 手术前的护理 1 1 热情接待病人 妥善安置床位 保持输液通畅 使病人有安全感 1 2 适时介绍医院环境和制度 如床头铃的使用 介绍主管医生 护士及同室病 友 让病人尽快适应环境 1 3 加强与病人及家属的沟通 用通俗易懂的语言介绍与疾病相关的知识 在各 项检查前做好解释工作 取得病人及家属的理解和配合 1 4 准确测量病人的体温 脉搏 呼吸和血压 如有异常及时与医生联系 1 5 倾听病人主诉 观察腹痛 腹胀有无缓解或加重 并进行腹部检查 1 6 静脉补充营养 维持水 电解质平衡 1 7 及时了解病人各项实验室检查和辅助检查的结果 1 8 做好手术前准备 皮肤准备 血标本采集 更换清洁衣裤等 1 9 介绍麻醉方式 手术的大致过程及手术后可能出现的不适和并发症 教会病 人有效咳嗽 咳痰方法 注意口腔卫生和早期下床活动等 2 手术后的护理 2 1 每 30min 测一次血压 脉搏 呼吸直至平稳 2 2 密切观察伤口的渗血情况 有异常及时与医生联系 2 3 观察病人的神志 体温并及时记录 告知病人及家属手术后因创伤等反应可 出现发热 避免不必要的紧张 2 4 准备好平整舒适的床单位 给病人安置合适的体位 以免局部受压 2 5 观察静脉输液处有无红肿 渗出并保持通畅 2 6 妥善固定好各导管 以免翻身或更换衣裤时滑脱 2 7 保持静脉输液的通畅 及时补充机体所需液体量 2 8 准确记录 24h 出入水量 2 9 监测病人血压和心率 注意病人的出汗情况 观察病人有无口干 皮肤弹性 差 眼窝凹陷等脱水症状 正确采集血标本 随访病人的血细胞比容 电解质 等 3 健康教育 保持精神愉快 保证充足睡眠 避免过度疲劳 注意饮食卫生 加强锻炼增加 体质 五 护理评价 1 手术前的护理评价 病人基本完成角色改变 焦虑情绪减轻 对疾病有一定的了解 积极配合治疗 病人生命体征基本平稳 腹痛未缓解 根据腹部 B 超 必须采取手术治疗 各 项检查无手术禁忌证 病人对手术的相关知识有所了解并积极配合完成术前准 备 于入院后 2 小时进行手术 2 手术后的护理评价 病人神志清 生命体征平稳 体温呈下降趋势 伤口无渗血 病人能自动改变 体位 皮肤完整 各引流管固定妥当 病人血压和心率稳定 无脱水症状 出 入水量基本平衡 无体液不足发生 病人置导尿管期间引流通畅 无恶心 呕 吐 术后第 2d 起能下床活动 腹胀缓解 病人体温逐步恢复正常 导尿管于术 后第 2d 拔除 能自行排尿 尿色清 术后第 3d 肠蠕动恢复 病人痰液较多 在医护人员帮助下能咳嗽 咳痰 呼吸型态正常 经上述护理措施后 病人无 明显咽喉部疼痛 伤口疼痛减轻 术后第 7d 拆线 伤口愈合好 病人接受以上 指导并能掌握 二 通过护理此患者的收获和感悟 2010 年七月我正式进入天津市南开医院实习 刚进入医院病房 总有一 种茫然的感觉 对于护理的工作处于比较陌生的状态 也对于自己在这样的新 环境中能够做的事还是没有一种成型的概念 庆幸的是 我们有老师为我们介 绍病房结构 介绍各班工作 带教老师们的丰富经验 让我们可以较快地适应 医院各科护理工作 能够尽快地适应医院环境 为在医院实习和工作打定了良 好的基础 这应该算的上是实习阶段的第一个收获 学会适应 学会在新的环 境中成长和生存 2010 年 8 月 20 我们科室来了一例急性阑尾炎患者 通过对这位急性阑尾 炎患者的护理 我学到了很多东西 学会了如何面对急性病患者 了解了急性 阑尾炎手术前和手术后护理的全过程 学会了如何与病人沟通 怎么观察和记 录病人的各项生理特征 有异常反应是如何处理 通过对病人的细心护理 透 彻的掌握各项基础护理操作 实习的最大及最终目的是培养良好的各项操作技 能及提高各种护理工作能力 所以在带教老师 放手不放眼 放眼不放心 的 带教原则下 我们积极努力的争取每一次的锻炼机会 如导尿术 插胃管 床 上洗头 床上檫浴 口腔护理 自动洗胃法 静脉输液 各种灌肠法等各种基 础护理操作 同时还不断丰富临床理论知识 积极主动地思考各类问题 对于 不懂的问题虚心的向带教老师或其它老师请教 做好知识笔记 遇到老师没空 解答时 我们会在工作之余查找书籍 或向老师及更多的人请教 以更好的加 强理论知识与临床的结合 天津市南开医院实习科室多数是整体病房 我们所 跟的多是主管护士 跟随老师分管病人的同时 我们会加强病情观察 增进对 病人疾病的了解 同时对病人进行各项健康知识宣教 这样能锻炼我们所学知 识的应用能力 因而十分感谢天津市南开医院给我们提供了这样好的实习环境 和各种优越条件 感谢所有的带教老师对我们的辛勤教导 让我们在踏上岗位 之前拥有了如此良好的实践机会 临床的实习是对理论学习阶段的巩固与加强 也是对护理技能操作的培养 和锻炼 同时也是我们就业岗前的最佳训练 尽管这段时间很短 但对我们每 个人都很重要 我们倍偿珍惜这段时间 珍惜每一天的锻炼和自我提高的机会 珍惜与老师们这段难得的师徒之情 护士的工作是非常繁重与杂乱的 尽管在未入临床之前也有所感悟 但是 真正进入病房后 感触又更深了 的确 护士的活很零碎 很杂乱 还可以说 是很低微 可是透过多数人的不理解 我们发现 护士有着其独特的魅力 医 院不可能没有护士 这就说明了护士的重要性 医生离不开护士 病人离不开 护士 整个环境都离不开护士 这琐碎的工作 有着完整的体系 可谓 麻雀 虽小 五脏俱全 也正因如此 才能发挥其独到的作用 产生不可或缺的作用 因为有了临床的实习 我们才更全面而深刻的了解护理工作 更具体而详尽的 了解这个行业 进入临床的第二个收获 正确认识护理 树立了正确的职业道 德观 养成了良好的工作态度 在医院实习期间 我们所做的一切都以病人的身体健康 疾病转归为目的 我们严格遵守医院的各项规章制度 所有操作都严格遵循无菌原则 严格执行 三查七对 在骨科 内科 外科 妇科 ICU 手术室 急诊 针灸门诊等 各个科室里 我们都是认真细心的做好各项工作 遵守无菌原则 执行查对制 度 培养着良好的工作方式 在对这位急性阑尾炎患者的护理过程中 我的收获很多很多 如果用简单 的词汇来概括就显得言语的苍白无力 至少不能很准确和清晰的表达我们受益 匪浅 只是没有必要将它一一列出 因为我们知道实习期间的收获将在今后工 作中有更好的体现 所以我们用某些点线来代替面 用特殊代表个别 总之在 感谢天津市南开医院培养我们点点滴滴收获时 我们将以更积极主动的工作态