颈椎性高血压CRF表

颈椎病与血压相关性临床观察 CRF 表 1 颈椎病与血压相关性临床观察颈椎病与血压相关性临床观察 病例报告表病例报告表 患 者 姓 名 家 庭 地 址 工 作 单 位 联 系 电 话 研究者姓名 颈椎病与血压相关性临床观察 CRF 表 2 流行病学资料流行病学资料 姓名 性别 男 女 民族 婚否 籍贯 病例来源 门诊 病房 出生日期 职业 文化程度 是否久坐 1 否 2 是 久坐时间 伏案时间 1 长 2 一般 3 短 伏案时间 颈部外伤史 1有 2无 颈部先天疾病 1有 2无 落枕频率 1频繁 2偶尔 恢复时间 1短 2长 睡眠质量 1好 2一般 3差 工作生活压力 1高 2中 3低 内分泌病史 1否 2是 神经系统病史 1否 2是 身高 cm 体重 kg 血压 mmHg 心率 次 分 食盐摄入量 g 天 体重指数 是否吸烟 1否 2是 若吸烟 每天支数 1偶尔吸 2 1 5支 3 6 10支 4 10支以上 吸烟年限 年 是否戒烟 1否 2是 戒烟年限 年 现在 曾经 是否饮酒 1否 2是 若饮酒 每天饮酒 两 饮酒 年 是否戒酒 1否 2是 戒酒年限 年 是否经常吃下列食物 1甜食 2咸食 3腌制食品 4烤制 5辣味 经常所食油脂 1动物油 2植物油 3两者兼有 是否经常吃下列食物 可多选 1肉类 2动物内脏 3豆制品 4鱼类 5蛋类 6奶类 7蔬菜 8水果 9其他 是否有血脂异常 1否 2 是 是有血糖异常 1否 2 是 是否有心脏病 1否 2 是 是否有甲状腺疾病 1否 2是 家族是否有血压异常 1否 2 是 高血压 低血压 病史 治疗史 药物过敏史病史 治疗史 药物过敏史 颈椎病初次诊断时间 颈椎病初次诊断时间 年 月 日 治疗史 其他 家族中有无颈椎病患者 有 无 是否合并血压变化是否合并血压变化 血压变化 1高血压 2低血压 3无变化 未服用药物情况下的血压水平 单位单位mmHgmmHg 你是否服药 1不服 2不规律服药 3规律服药 不服或不规律服药原因 1经济原因 2忘记 3不良反应 4服用不方便 5配药不方便 6不 需药物治疗 7不愿意服 8其他你每月用于服用药物费用 单位 元 并发症情况 脑血管疾病 心脏疾病 肾脏疾病 血管疾病 治疗药物 一种药物 二种药物 二种以上药物 家族史 家族史 有 无 药物过敏史 药物过敏史 观察医师签字 观察医师签字 日期 日期 年年 月月 日日 颈椎病与血压相关性临床观察 CRF 表 3 症状积分表症状积分表 根据症状无 轻 中和重 分别记入 0 1 2 和 3 分 症症 状状积分积分无无轻轻中中重重 颈项部疼痛 颈项部活动受限 肩部疼痛 肢体麻木 肢体疼痛 头痛 头晕 头昏 面部疼痛 麻木 耳鸣 眩晕 耳堵 听力下降 视物模糊 视力下降 视物 旋转 咽部异物感 心慌 心悸 胸闷 呕吐 腹胀 腹泻 情绪异常 睡眠障碍 记忆力减退 认知功能障碍 观察医师签字 观察医师签字 日期 日期 年年 月月 日日 颈椎病与血压相关性临床观察 CRF 表 4 简要病史 查体和诊断简要病史 查体和诊断 主诉 主诉 病史摘要病史摘要 查体 查体 辅助检查 辅助检查 X 线 MRI CT 诊断 颈椎病诊断 颈椎病 寰枢综合征寰枢综合征 颈椎间盘突出症颈椎间盘突出症 高血压病高血压病 观察医师签字 日期 年 月 日 颈椎病与血压相关性临床观察 CRF 表 5 一 影像学检查一 影像学检查 1 颈椎颈椎 X 光光 正位摄片 正位摄片 侧位摄片 侧位摄片 张口位摄片 张口位摄片 过伸位摄片 过伸位摄片 过屈位摄片 过屈位摄片 2 颈椎颈椎 MRI 3 其他其他 三维重建三维重建 CT 4 胸片胸片 心胸比 心胸比 初步印象 初步印象 上段 上段 寰枕 寰枕 1 紊乱紊乱 2 结构异常结构异常 寰枢 寰枢 1 紊乱紊乱 2 结构异常结构异常 中段 中段 1 紊乱紊乱 2 结构异常结构异常 3 生理弧度 反弓 过屈生理弧度 反弓 过屈 4 增生增生 下段 下段 1 紊乱紊乱 2 结构异常结构异常 3 生理弧度 反弓 过屈生理弧度 反弓 过屈 4 增生增生 是否存档 是否存档 二 心电图检查二 心电图检查 1 心率心率 2 P 间期 间期 3 QRS 间期 间期 4 T 间期 间期 5 PR 间期 间期 6 QTc 间期 间期 7 P 轴 轴 8 QRS 轴 轴 9 T 轴 轴 结论 结论 是否存档 是否存档 是是 否否 三 实验室检查三 实验室检查 1 血常规 血常规 2 尿常规 尿常规 3 大生化 大生化 4 免疫检查 免疫检查 其他其他 是否存档 是否存档 是是 否否 四 专项检查 典型病例检测 四 专项检查 典型病例检测 1 儿茶酚胺儿茶酚胺 肾上腺素 去甲肾上腺素 多巴胺 肾上腺素 去甲肾上腺素 多巴胺 2 乙酰胆碱 乙酰胆碱 3 血管紧张素血管紧张素 4 血管加压素 血管加压素 5 甲状腺激素甲状腺激素 T3 T4 TSH 6 肿瘤坏死因子 肿瘤坏死因子 7 白细胞介素白细胞介素 6 8 丙二醛丙二醛 9 超氧化物歧化酶 超氧化物歧化酶 是否存档 是是否存档 是 否否 五 功能检查 患者存在检测必要时检测 五 功能检查 患者存在检测必要时检测 1 经颅多普勒 经颅多普勒 TCD 2 颈动脉彩超 颈动脉彩超