肺部感染病历模板

医院 姓名 科室 中西科 住院号 000000 0 0 姓 名 性 别 男 年 龄 77 岁民 族 汉族 住 址 婚 姻 已婚 出生日期 1940 07证件号码 工作单位 暂无职 业 农民 详细地址 联系电话 联 系 人 关 系 本人 入院日期 2017 10 31病历完成日期 2017 11 6 病史申诉者 本人 可靠程度 可靠 过敏史 入 院 记 录 主诉主诉 发热 咳嗽 咯痰一周余 加重 1 天 现病史 现病史 一周前患者因受凉后开始出现咳嗽 咯痰症状 无明显发热 无咯血 恶心 呕 吐等症状 在当地卫生院以 上感 治疗 具体用药名称及剂量不详 1 天前以上症状加 重并且出现发热 最高体温达 38 5 痰多 色微黄 气促 憋喘等症状 今为求进一 步诊治 遂来我院 后以 肺部感染 收入我科 患者自发病以来 神志清 精神差 饮 食 睡眠欠佳 大小便正常 体重无明显减轻 即往史 即往史 平素体质一般 否认 肝炎 结核 等传染性病史 否认有食物 药物过敏史 无手术 外伤史 无输血 献血史 预防接种史随当地社会正规进行 个人史 个人史 生于原籍 无长期外地居住史 否认疫区疫水接触史 无其 他不良嗜好 婚育史 婚育史 至今未婚 家人均体健 家庭关系和睦 家族史 家族史 父亲体健 否认家族中有传染性及遗传性疾病史 体 格 检 查 T 38 2 P 78 次 分 R 19 次 分 BP 125 85mmHg 发育正常 营养中等 神志清醒 精神差 表情自然 自动体位 查体尚合作 全身 皮肤粘膜无黄染 未触及肿大淋巴结 头颅五官正常无畸形 眼睑无浮肿 巩膜无黄染 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 耳廓无畸形 外耳道无脓血性分泌物 乳突无压痛 鼻外观无畸形 鼻通畅 鼻中隔无偏曲 鼻腔无异常分泌物 无鼻翼扇动 副鼻窦区无压 痛 唇无苍白 紫绀 咽部无充血 扁桃体无肿大 颈软无抵抗 颈静脉无怒张 气管居 中 甲状腺未触及肿大 胸廓对称无畸形 无肋间隙增宽及变窄 双侧呼吸动度一致 两 下肺叩诊成浊音 语颤增强 听诊右肺呼吸音粗 可闻及明显干 湿性罗音 心前区无隆 起 心界无扩大 心率 78 次 分 心音有力 节律整齐 心脏听诊区未闻及明显杂音 腹 部隆起 无腹壁静脉曲张 未见肠型及蠕动波 未触及明显包块 肝脾肋缘未及 肠鸣音 正常 二阴未查 脊柱四肢无畸形 活动自如 生理反射存在 病理反射未引出 医院 姓名 科室 中西科 住院号 000000 1 1 专科检查 神志清 精神差 胸廓对称无畸形 无肋间隙增宽及变窄 双侧呼吸动度一致 两下 肺叩诊成浊音 语颤增强 听诊两下肺呼吸音粗 可闻及明显干 湿性罗音 心前区无隆 起 心界无扩大 心率 78 次 分 心音有力 节律整齐 心脏听诊区未闻及明显杂音 肠 鸣音可 辅 助 检 查 血常规 RBC 4 07 1012 L WBC 10 5 109 L Hb 151g L PLT 218 109 L CRP 23 45mg L 心电图示 窦性心律 心电轴正常 腹部彩超示 1 肝弥漫性回声改变 2 双肾囊肿 3 双肾小结石 颅内多普勒示 所测颅内部分动脉血管 血流速度减慢 初步诊断 肺部感染 主治医师 医院 姓名 科室 中西科 住院号 000000 2 2 首次病程记录 2017 10 31 16 50 患者 男 45 岁 以 发热 咳嗽 咯痰一周余 加重 1 天 为主诉入院 一 周前患者因受凉后开始出现咳嗽 咳痰症状 无明显发热 无咯血 恶心 呕吐等症状 在当地卫生院以 上感 治疗 具体用药名称及剂量不详 1 天前以上症状加重并且出现 发热 最高体温达 38 5 痰多 色微黄 气促 憋喘等症状 今为求进一步诊治 遂 来我院 后以 肺部感染 收入我科 患者自发病以来 神志清 精神差 饮食 睡眠欠 佳 大小便正常 体重无明显减轻 入院查 T 38 2 P 78 次 分 R 19 次 分 BP 125 85mmHg 发育正常 营养中等 神志清醒 精神差 表情自然 自动体位 查体合作 全身皮肤粘膜无黄染 未触及肿大淋巴结 头颅五官正常无畸形 眼睑无浮肿 巩膜无黄 染 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 耳廓无畸形 外耳道无脓血性分泌物 乳突无压 痛 鼻外观无畸形 鼻通畅 鼻中隔无偏曲 鼻腔无异常分泌物 无鼻翼扇动 副鼻窦区 无压痛 唇无苍白 紫绀 咽部无充血 扁桃体无肿大 颈软无抵抗 颈静脉无怒张 气 管居中 甲状腺未触及肿大 胸廓对称无畸形 无肋间隙增宽及变窄 双侧呼吸动度一致 两下肺叩诊成浊音 语颤增强 听诊两下肺呼吸音粗 可闻及明显干 湿性罗音 心前区 无隆起 心界无扩大 心率 78 次 分 心音有力 节律整齐 心脏听诊区未闻及明显杂音 腹部隆起 无腹壁静脉曲张 未见肠型及蠕动波 未触及明显包块 肝脾肋缘未及 肠鸣 音正常 二阴未查 脊柱四肢无畸形 活动自如 生理反射存在 病理反射未引出 初步 诊断 肺部感染 诊断依据 1 主诉及现病史 2 咳嗽 咯痰伴气促 喘憋 3 听诊双肺 呼吸音粗 可闻及明显干 湿性罗音 4 血常规 RBC 4 07 1012 L WBC 10 5 109 L Hb 151g L PLT 218 109 L CRP 23 45mg L 心电图示 窦性心律 心 电轴正常 腹部彩超示 1 肝弥漫性回声改变 2 双肾囊肿 3 双肾小结石 颅内多普勒 示 所测颅内部分动脉血管血流速度减慢 诊疗计划 患者入院后积极完善各项相关检查 治疗上给予抗炎 抗病毒 中成药清热解毒 化痰止咳 雾化吸入 日 1 次 疗法 以及 对症支持治疗 住院医师 2017 11 1 8 50 今日查房 患者自诉咳嗽 咳痰较前缓解 气促 喘憋症状改善 T 36 9 无恶心 呕吐 腹痛 腹泻等症状 查体 神志清 精神欠佳 两下肺听诊可闻及湿性罗音 腹软 平坦 腹壁无静脉曲张 睡眠欠佳 饮食尚可 二便正常 今日治疗不变 主治医师 2017 11 3 09 00 今日查房 患者时有咳嗽 咳痰症状 气促 喘憋症状较前好转 无恶心 呕吐 腹 痛 腹泻等症状 查体 神志清 精神一般 T 36 5 两下肺听诊可闻及少许干 湿性 罗音 腹软平坦 腹壁无静脉曲张 睡眠欠佳 饮食尚可 二便正常 患者咳嗽 咳痰症 状较昨天明显改善 今日治疗继续按原方案执行 住院医师 2017 11 5 9 00 今日查房 患者偶有咳嗽 有痰 量少 气促 喘憋症状消失 无恶心 呕吐 腹痛 医院 姓名 科室 中西科 住院号 000000 3 3 腹泻等症状 查体 神志清 精神尚可 T 36 8 两下肺听诊可闻及少许干性罗音 腹 软平坦 腹壁无静脉曲张 睡眠 饮食尚可 二便正常 今日给予复查 血常规 RBC 3 97 1012 L WBC 7 5 109 L Hb 101g L PLT 158 109 L CRP 2 58mg L 余无明 显异常 现患者咳嗽 咳痰症状较昨天明显改善 今日治疗暂无更改 住院医师 2017 11 6 09 00 今日查房 患者偶有咳嗽 无咳痰 无明显发热 无恶心 呕吐症状 查体 神志清 精神可 T 36 5 腹壁无静脉曲张 睡眠 饮食可 二便正常 患者咳嗽 咳痰症状明 显改善 患者于今日出院 准其出院 告知出院注意事项 已给予办理 住院医师 医院 姓名 科室 中西科 住院号 000000 4 4 出院记录 姓名 入院日期 2017 10 31 性别 男 出院日期 2017 11 6 年龄 45 岁 住院天数 6 天 入院情况 患者 男 45 岁 以 发热 咳嗽 咯痰一周余 加重 1 天 为 主诉入院 一周前患者因受凉后开始出现咳嗽 咳痰症状 无明显发热 无咯血 恶心 呕吐等症状 在当地卫生院以 上感 治疗 具体用药名称及剂量不详 1 天前以上症状 加重并且出现发热 最高体温达 38 5 痰多 色微黄 气促 憋喘等症状 今为求进 一步诊治 遂来我院 后以 肺部感染 收入我科 患者自发病以来 神志清 精神差 饮食 睡眠欠佳 大小便正常 体重无明显减轻 辅助检查 血常规 RBC 4 07 1012 L WBC 10 5 109 L Hb 151g L PLT 218 109 L CRP 23 45mg L 心电图示 窦性心律 心 电轴正常 腹部彩超示 1 肝弥漫性回声改变 2 双肾囊肿 3 双肾小结石 颅内多普勒 示 所测颅内